| 作者：馬繼松 祝積德（1884～1951），字味菊，祖籍浙江紹興，先祖世代為醫(yī)，后因祖父入仕，奉調進川，舉家遷成都后，味菊出生。父因公務早亡，排行為長的他，弱冠即協(xié)助姑夫嚴雁峰（清末川陜知名學者）經(jīng)營鹽務，同時自習岐黃。嚴家所建藏書樓“賁園”中有大量中醫(yī)秘籍，為其學醫(yī)提供了得天獨厚的條件，嚴還為其延請劉雨笙講授醫(yī)業(yè)，遂打下扎實的中醫(yī)基礎，1908年他考入四川陸軍軍醫(yī)學堂攻讀西醫(yī)，兩年后隨教師石田氏東渡日本，學習年余后返川以西醫(yī)為業(yè)，先后任省立醫(yī)院醫(yī)務主任等官職七年，頗有建樹。1926年因據(jù)事軍閥而東赴上海，隱跡考察了一年，深感當時一些名醫(yī)在診治傷寒時疫病截斷病勢方面，因偏執(zhí)于“清輕”、“寒涼”，起手便是“銀翹”、“桑菊”誤人過多。由是一反俗風，倡用大劑溫熱之品而屢起沉疴，終獲“祝附子”美譽，并成為民國時期15名最重要的醫(yī)家之一，中西醫(yī)匯通派的代表人物（《醫(yī)林春秋——上海中醫(yī)?中西醫(yī)結合發(fā)展史》）。經(jīng)30年的思考與總結，與弟子羅濟安、徐仲才等編寫了《祝氏醫(yī)學叢書十種》（1932年），其中出版的有《傷寒新義》、《傷寒新解》、《病理發(fā)微》、《診斷綱要》等四種，1945年，與門人陳蘇生編著《傷寒質難》，提出以“八綱”辨雜病，以五段論傷寒的辨證法，實屬一大創(chuàng)舉，極受后學推崇。今拜讀由招萼華等編著的《祝味菊醫(yī)案經(jīng)驗集》，深為其敢用辛溫解表藥等熱性藥起時令疾?。ㄓ绕涫悄c傷寒）所折服。今擷取書中祝氏用溫熱藥解表的經(jīng)驗，評析如下。 一 理論上的建樹 1 對溫病學派辨治時令病常乏效的原因剖析 1927年祝氏從四川赴上海，侍診于某溫病名家之門，凡三月，深深佩服該名醫(yī)對時令病發(fā)展的過程能“料變?nèi)缟瘛?，然結果卻是“病者由輕而重而死”。目睹此大家按葉天士所創(chuàng)治溫大法，由辛涼解表、甘淡祛濕，而至透熱轉氣、清營散血、由宣化濕濁、滋陰清熱，而至滌痰開竅、平肝熄風。對其將“宣衛(wèi)、清氣、涼營、散血”四部曲逐一唱遍，卻終無法挽救患者之死，深感遺憾和痛心。在強烈的救人責任心的驅使下，祝氏不僅遍翻醫(yī)籍，且又與道友（如陸九芝等）切磋，認為療效差之根本原因，是他們對時令病在理論認識上，將傷寒與溫病對立，在病因上以溫邪與寒邪對立，故治法上從始至終“法應清涼”，而不敢用溫藥所導致。故他不為川滬水土之別，患者體質之異為囿，將“治川人之法”（即傷寒法）加以改進，“遂不顧一切，憤然懸壺，一秉真理，不屈不撓，為人診療，往往應手而愈?！彼捎玫膫ǎ\如編者所指出的“當然不是復古，而是融合西醫(yī)理論，批判溫病派的不足，發(fā)揚傷寒派的傳統(tǒng)，吸收溫病派的長處，是種站在新的高度上的傷寒法，所以其療效之提高，并不是無原因的。” 2 倡時令病感邪，當分有機、無機之論 祝氏雖認為時令病應指廣義的傷寒（《素問?熱論》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”及《難經(jīng)》“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”），并對明?汪機所提溫病應有伏氣與新感之分（新感溫病指感受溫熱之邪即病，以此區(qū)別于晉?王叔和所提冬令感寒致春季發(fā)病的伏氣溫?。?，明?吳又可所提“癘氣”，亦對時令疾患的新病因表示了認同，但他又主張用西醫(yī)的理論觀察、理解中醫(yī)，將西醫(yī)細菌說融入中醫(yī)病邪中，提出細菌等微生物是有機之邪（筆者認為可理解為有形之邪），而六淫外感是無機之邪（筆者認為指無形之邪）。認為傷寒之成，有形之有機邪為主因，無形之無機邪為誘因，批評不愿接受西醫(yī)學說的“排新者”所提出的“細菌之繁殖，實胚胎于六氣”（即主張“六氣是引起時令病的主因”）這一觀點。認為是六淫導致正氣失調，才有利于細菌繁殖，此認識較“排新”派迥然有別。但他又認為“仲景之所謂傷寒，指廣義之外感，外感因氣候失常，正氣失調而病，不必有細菌也”。這種否認“時令病的發(fā)生與細菌無關”的論點，似有偏頗，甚至可以說是錯誤的，也說明了他對西醫(yī)的學習存在著一定局限，當然和他所處的時代有關。 3 反對伏氣溫病學說，力主寒、溫一統(tǒng)新論 《內(nèi)經(jīng)》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也” 。“人之傷于寒也，則為病熱”。此處的感寒與發(fā)熱，有著密不可分的因果關系。仲景時代，用溫藥發(fā)汗可使寒祛而熱退，但自劉完素倡“熱病只能作熱治，不能作寒醫(yī)”之說后，從理論上講確應如此，且對一些用溫藥發(fā)汗而未效的時令病，易以涼藥有時亦有效，致使主張感受寒邪而發(fā)熱的傷寒學派在時令病治療中的主導地位，遂逐步被主張感受溫邪而發(fā)熱的溫病學派所取代，最終導致晚清民國時期對一切時令病都遵循葉天士衛(wèi)氣營血四步法去診治的流弊。 在上述傷寒學派被溫病學派所取代的過程中，祝氏認為“伏氣溫病說”起了重要作用，該學說始于晉?王叔和，它以“寒邪伏而化溫”的折衷，既不突破傷寒論，又為溫病爭得一席之地。但當葉天士新感溫病地位確立后，此說漸從溫病學的主角，轉變?yōu)榕浣?，且反過來又成為傷寒派留在溫病陣營內(nèi)的堡壘，誠然該學說似乎可解釋部分新感溫病理論中存在的某些缺陷，但祝氏指出與樸素而直觀的六淫學說相比，它含有更多的想象與推測成分，祝氏言：“當時所謂傷寒，所謂溫病，都為一種想象之邪。邪者，害正之物也，本無而忽有，名曰受邪。邪病之用溫藥而愈者，遂名之曰寒邪；邪病之用涼藥而愈者，遂名之曰溫邪。其用發(fā)汗解肌而愈者，曰邪在表也；其用清泄攻導而已者，曰邪伏于里也。邪機之推測，乃從藥效反溯而得之。且伏氣溫病存在的合理性，在新感溫病確立時，已受很大沖擊，至祝氏時代因西醫(yī)理論影響的日增，更使“非之者日眾” 。故他指出：傷寒是急性病，其潛伏期有限且固定，與中醫(yī)之伏氣不相符合。且邪正不兩立，豈有容邪許久而不病者乎”？他還認為既然外感熱病的病因是細菌，就無所謂寒邪熱邪，在表入里，八綱辨證所反映的是人體正氣，所以溫病可歸屬于傷寒，不必要從傷寒中分出來。故他進一步強調：“伏氣之說，中醫(yī)之障礙也?！薄皞疁夭】梢砸欢??！边@些衷中參西的新論，對中醫(yī)時令疾病發(fā)病的理論與診治均有極大價值，較同時代的醫(yī)家，無疑有了很大進步。稍遲于祝氏的臨床大家，衛(wèi)生部首任中醫(yī)顧問之一的章次公與新近被授予國醫(yī)大師的世紀老人上海中醫(yī)藥大學教授裘沛然（97歲），也曾多次呼吁 “寒溫一統(tǒng)論”，顯然是受到了祝氏的較大影響。 4 提出“發(fā)熱乃抗病機制”之說，反對濫用寒涼降溫 如前所述，傷寒派認為“人之傷于寒者，則為病熱”；而葉天士又云：“蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速?！笨梢娫谧Ｊ弦郧暗膫膳c溫病派之醫(yī)家，都將發(fā)熱之因悉責于外邪，因而采用祛風、散寒、清熱、化濕、潤燥等多種治法，以冀邪祛熱退，但常樹欲靜而風不止，熱勢下降并不滿意。祝氏通過大量病例觀察到，正氣亢奮之人，熱度常高于老弱者，他結合西醫(yī)知識，悟出：“發(fā)熱也，于人有益”，“以吾人有保護機能也”，發(fā)熱乃正氣抗邪的具體表現(xiàn)。他說：“人有常溫，寒暑無變，是生理所需要者，名曰平溫（37±0.5℃）；邪之所干，正氣抗之，病理所需要者，名曰抗溫（腸傷寒最佳抗溫為38~39℃）；抗邪太過，矯枉過正，生理所難堪，病理所不需要者，名曰亢溫（腸傷寒39℃以上）。平溫者，基溫也；抗溫者，善溫也；亢溫者，害溫也。治療在于維持善溫（意指使病人保持一個能與外邪抗爭的體力），消除亢溫。體溫不過高，則不可用清法，主張宗《內(nèi)經(jīng)》“發(fā)表不遠熱”之旨，用辛溫發(fā)散，只有當熱過高，方可用清法，“中和亢溫，而維持抗溫”，其目的不是取消發(fā)熱，乃是協(xié)助人體自然療能，恢復正氣而收祛邪之效。這種以人為本的理念，不僅在當時使對時令疾病的治療取得了突破，即使在今天，也有著十分重大的意義，國外醫(yī)生不主張感冒濫用抗生素，與祝氏的觀點正不謀而合，我們豈能忽視之，一些一遇發(fā)熱，則予大劑量辛涼清熱甚至苦寒解毒的醫(yī)生，當不深省乎？！ 二 辨治中的突破 1 首提八綱辨證，已認識到辨證與辨病相結合的重要 最能反映祝氏學術思想的，并不是1931年的《祝氏醫(yī)學叢書》十種（其書目為：病理發(fā)揮、診斷提綱、傷寒新義、傷寒方解、金匱新義、金匱方解、內(nèi)經(jīng)精華新解、藥物經(jīng)驗談、外科證治一得、醫(yī)案錄粹。由門人羅濟安、徐坤才等編寫，多因戰(zhàn)亂僅出版了前四本書），而是1945年以質疑問難的方式與門人陳蘇生編寫的《傷寒質難》（1950年刊行），書中說：“所謂八綱者，陰陽表里寒熱虛實是也。古昔醫(yī)工，觀察各種疾病之證候，就其性能之不同，歸納成八種綱要，執(zhí)簡馭繁，以應無窮之變。”在2002年普通高?！笆濉眹壹壱?guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》中指出：“這是‘八綱’名稱的最早正式提出。”祝氏還說：“雜病種類繁多，古人認為不出八綱范疇，明八綱則萬物無遁形矣。”故此說給千萬后學對中醫(yī)的學習帶來提綱挈要的莫大方便，如同一炳巨燭，照亮了中醫(yī)傳承的崎嶇之路。厥功之偉，將永載中醫(yī)發(fā)展之史冊。 然他所言八綱，較我們目前對此的理解相比，更有其獨特意義。即他認為八綱反應了人的“體工（指體質或正氣）對病邪反應之表現(xiàn)” ，而對于傷寒等時令病，八綱并不反映邪氣，指出“所謂寒熱者，指病態(tài)之盛衰而言也，……是故元氣亢盛者為熱，機能衰退者為寒”。還進一步強調：“表熱之因，不盡在表，里熱之因，未必內(nèi)生，以病象言，直接名之曰發(fā)熱可也”，即沒必要作表里之分。由此他已認識到，中醫(yī)之病因，乃是審證求因，與西醫(yī)所言的病因，含義有明顯不同。故主張在治療上，為醫(yī)者既要明中醫(yī)之病因，也要明西醫(yī)之病因，如僅憑癥狀和體征用藥，是不夠的。在二十世紀初，祝氏已看到辨證與辨病相結合的重要性，實在是難能可貴的，這種從善如流，接納西學，并敢于借它山之石以攻玉的開拓精神，值得我們永遠學習。 2 創(chuàng)傷寒五段論，統(tǒng)治一切時令病 因祝氏認為寒熱反映的是正氣之盛衰，而傷寒六經(jīng)已寒熱分明，所表現(xiàn)的不是邪氣的強弱，而是正氣的盛衰，故據(jù)此創(chuàng)立了傷寒五段論，以此來解釋傷寒之六經(jīng)（也可包括一切時令?。?br> 他提出：“傷寒五段，為人體抵抗邪毒之表現(xiàn)，其關鍵在乎元氣”，“五段之對象為抗力” 。并據(jù)此將疾病引起正氣的反應，分成五種階段：“太陽之為病，正氣受邪激而開始適度之抵抗也。陽明之為病，元氣僨張，機能旺盛，而抵抗太過也。少陽之為病，抗能時斷時續(xù)，邪機屢進屢退，抵抗之力，未能相繼也。太陰、少陰之為病……全身或局部抵抗不足也。厥陰之為病……體工最后之反抗也。一切時感，其體工抵抗之情形，不出此五段范圍。此吾三十年來獨有之心得?！苯Y合數(shù)十載經(jīng)驗，他強調：“五段治法在于，順應自然，調整太過與不及，以助其抗力而愈病也?！辈⒂纱酥贫ǔ觯骸疤杺?，重在和陽；少陽有障，重在通陽；陽明太過，重在抑陽；少陰不足，重在扶陽；厥陰逆轉，重在潛陽”的治療大法，為后學治時令病又辟一破堪借鑒之新途。 在五段論中，他將表機的開合與正氣的盛衰有機地予以結合，創(chuàng)制出相異于他醫(yī)的獨特的解表大法：“表閉甚而里氣不亢者，法主辛溫，麻黃湯是也；氣怯而甚者加附子或予麻附細辛湯；表閉而里氣盛者，法主辛涼，銀翹散是也；氣亢而甚以麻黃湯法加石膏，即大青龍湯是也；表閉而里氣和者，辛平宣散，蔥、豉、荊、防之屬……；表亢而里氣怯者，法主甘溫，桂枝湯是也；表亢而里亦亢，法主甘寒，白虎湯是也；表亢而里氣盛者，法主甘涼，蘆、豉之類；表亢而里氣平者，桑、菊之類是也?！保ù颂幍谋碇?、閉即汗之有無：表亢為有汗，表閉為無汗）。顯而易見，祝氏所謂的太陽表證，并不是指邪氣在表，而是指“正氣開始合度抵抗” 。這與現(xiàn)代研究認為：所謂“病位在表”，只是理論上的一種抽象，其本質是機體對病邪侵襲所產(chǎn)生的一種全身反應，看法是完全一致的。故祝氏還倡導本體療法（即治表證時十分重視里氣、正氣，通過扶持正氣維持有利于機體抗病的體溫環(huán)境，從而最大程度地發(fā)揮人的自療功能）和誘導療法（指出“汗法亦誘導之一法，可以排泄穢毒，可以調節(jié)亢溫，可以誘導血行向表，可以協(xié)助自然療能，一舉而數(shù)善備”），以利將時令疾病盡可能在太陽傷寒階段予以解決。 3 力主治濕溫初期可溫，對中后期切忌清營涼血 祝氏因對腸傷寒（屬中醫(yī)濕溫，可列入廣義時令病范疇）的辨治獲得驕人療效，使其成為一代名醫(yī)。他認為此病是腸傷寒桿菌引起的急性傳染病，由于中醫(yī)當時缺乏殺菌手段（筆者認為，即指祝氏行醫(yī)時期尚無對傷寒桿菌有直接殺滅作用的特效對癥之中藥），故反對用清熱、攻下等祛邪療法，這與同時代的溫病學派醫(yī)家截然不同，他主張用本體療法，從始至終以輔助陽氣為要。初期用辛溫解表去維持合適的體溫來控制炎癥，將《內(nèi)經(jīng)》：“發(fā)表不遠熱”的卓識予以充分發(fā)揮。他指出：“太陽傷寒，辛溫解表，表解而正不傷；辛涼解表，表解而正氣乃傷”；“清表則汗愈少而熱愈壯”；“清上太過，則郁血不得下行；清中太過，則敗氣傷中，自戕胃運；下之太激，則刺激潰腐之腸，而有洞穿之慮?！辈⒃偃嬲]：“以高熱而用清，以排滯而用下，似是而非也。傷寒之極期，抗力豈皆有余哉？！”但他也如實言道：“若溫熱之病型，確是陽明抵抗太過，又何厭于清涼哉。”這種時時以正氣為念，在精確辨證的前提下，當溫則溫，當涼則涼，是其取得卓爾不凡之療效的根本原因。若將他對腸傷寒的這種治法擴充去治一切時令病，亦定會有極大效益。 他還通過對大量昏憒病人的細致觀察，指出葉天士在《溫熱論》所言：“溫病熱變最速，辛涼不解，是漸欲入營也，營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，此時應徹去氣藥，參入涼血清熱”，為一誤再誤。因表閉里怯，該用辛溫，葉氏投涼以自餒其氣，此一誤也；涼表使表難宣而毒堵流，熱則更亢。此時理應開表排毒，反撤氣藥，純投清營，使正欲促而又抑之，引邪深入而劫液傷神，此為再誤。對這類急性傳染病極期的昏憒者，如確系氣虛，又頻服寒涼所致，他主張投溫壯之品。并創(chuàng)用附子配磁石、龍骨（或龍齒）牡蠣等重鎮(zhèn)潛下藥物組成溫潛一法，挽救了大批垂?；颊叩纳?。稍后的章次公宗其意而采用明醫(yī)馮楚瞻全真一氣湯（附子、人參、熟地、麥冬、白術、懷膝、五味子）加減，治腸傷寒后期便血（多為食復致腸穿孔），每獲佳效。祝氏摯友，上海的兒科大家徐小圃，又宗此法創(chuàng)清上溫下湯（附子、磁石、龍齒、海蛤殼、黃連、花粉、蓮須、西洋參、補骨脂、菟絲子、覆盆子、桑螵蛸）治小兒夏季熱，數(shù)劑則熱退渴止，溲少躁平，未見有昏憒發(fā)生。當今的空調綜合征、電冰箱綜合征、廣義的消化道感冒及一些因發(fā)熱致昏厥的時令疾病（包括非典型肺炎——即SARS、甲型H1N1流感，甚至今后有可能發(fā)生的一些其它對人體影響極大的全球性急性傳染性疾?。?，在常法施治無效時，若改用祝氏法，亦可望收峰回路轉之效，我們當予以高度重視。 4 強調本體療法對治時令病的重要價值 祝氏認為，人體對外來的損害，具有“自然療能”，治療原則包括除去損害（攘外）和保衛(wèi)本體（安內(nèi)）兩方面，前法目的是對“病”，后法是對“人”。他從《內(nèi)經(jīng)》：“邪之所湊，其氣必虛”及“精神內(nèi)守，病安從來？”之論悟出，邪毒之所以侵入人體，乃人體自衛(wèi)力量薄弱之故，并由此創(chuàng)立了“本體療法”，在《傷寒質難?疾病因果》中，詳述了該法治病的道理。此法是祝氏學說的核心，也是中醫(yī)的特長所在。他說：“一種疾病，可兼數(shù)種病原，但數(shù)種專藥，每難同時并服。是故病原療法（指某病可用某專藥治療），雖可收復杯即愈之功，而本體機能，卻實有應變無窮之妙。病原體充斥于宇宙，而應有之特效藥，未能普遍發(fā)明。原因療法，推陳出新，往往昨是今非。反觀人體應付反射之機能，則百年如一日也。……而本體療法……歷萬古而不變者也。”即使用病原療法祛邪時，也主張佐以調護正氣之藥以標本兼顧之。并指出：“在用病原特效藥時，若更能兼顧體質，則特效藥之效力將更確?！惫试摲ú粌H可用于治雜病，對時令病亦有極大應用價值。具體內(nèi)容有四點： （1）增加體力（即增加資能）——自然療能 祝氏認為對一切病的治療，均應著眼于正邪相搏之趨勢，隨時予以匡扶正氣之方。他說：“茍能應付得當，不必問邪之為細菌，為原蟲、為無形之厲氣也；若能明乎傷寒抗邪之理，則一切感證，思過半矣。”考歷史上用強壯匡扶法收“起死回生”之效的醫(yī)家者數(shù)不勝數(shù)，而習慣上強壯一法卻有“滋陰”與“重陽”之異，但祝氏認為病急時陽氣顯得更為重要迫切，故而力主“重陽”，擅用附子，并因此而獲“祝附子”之美譽。 （2）排除障礙——通利療法 祝氏通過大量病例，認識到“人體為完整之組織，一切器官，都由血管神經(jīng)系統(tǒng)相互聯(lián)絡，牽一發(fā)而動全身，若局部障礙過甚，往往影響全面之抗力?！惫逝R床中他并非一味蠻補，而在體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能較快排泄時，及時采取“行氣活血”、“化瘀和營”、“祛濕泄?jié)帷?、“排痰滌飲”等方藥，以通利為手段，去障（礙）為目的，形成了通利療法。在對時令病的治療中，除包括用藥外，還有砭石、針灸、按摩、導引等，既可用于治病，還可防病轉重（如刮痧、放血可防剛患的暑溫內(nèi)侵致驚厥），又能用于健康或亞健康者保健強身，對抗衰延年亦大有裨益，學者可效仿并推廣之。這類辦法簡、便、廉、驗，用之得當，體質自會日強一日，何患觸冒時令外邪而致病乎！ （3）調節(jié)偏勝（或制造偏勝）——平衡療法、誘導療法 《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰平陽秘，是曰平人”，說明人生理上所需的各種物質，如缺乏或過剩都會因失去平衡而致病，從而產(chǎn)生了通過“削有余，補不足”，求得新的平衡以治病的一種手段。祝氏也十分重視這種以“中庸觀念”去治病的方法，并通過長期觀察，發(fā)現(xiàn)不少病由于功能偏頗過甚，只從正面努力（即采取正治法）難以達到新平衡，只好在反面或另一方面，用人工制造一種偏勝，去矯正病理上的偏差（含有某些反治法，包括上病下取、下病上治、左病治右、右病治左）他將此法謂之誘導療法，在對時令病的治療中，亦常用之，每可獲意外之效。如對時令病引起的懸飲（類似漿液性胸膜炎），他喜用麻黃、桂枝、柴胡解表，配附片（先煎）溫振胸陽，佐磁石、白芥子或控涎丹（吞，常用15克）潛鎮(zhèn)下行，峻猛取效。 祝氏更指出誘導療法是他所創(chuàng)的獨特治法，也是他治愈腸傷寒病的重要治法。該法以汗、吐、下法為手段，但通常所用汗吐下法，是將體腔內(nèi)的剩余廢物排出體腔之外，而他所用的汗吐下法，還包括通過誘導氣血的升降出入，將有害廢物在體內(nèi)散開，使其不過于郁聚于某一局部而致病，甚至還可通過汗、吐、下而造偏治?。聪葘U物誘導集中于某一局部，然后用振奮該局部功能之藥，促進此處的氣血運行，加強自療作用，達到祛邪或化解廢物以療疾之目的）。他說：“以誘導之法，為療偏之用，此眾工之所共知也；而以誘導之法，造偏以療疾，此粗工之所不及也?！贝朔撬^于自負而口出狂言，因采用此法確能治愈一些疑難大證，故已引起不少有識之士的共鳴。 在大量實踐中，祝氏發(fā)現(xiàn)誘導療法在制造具有自療作用的“氣血偏聚”時，必須要將這種人為制造的暫時癥狀，控制在恰當?shù)姆秶畠?nèi)，如超過恰當范圍，亦當配合治之。他說：“傷寒之機轉在表，故汗液重于小便。因汗法可排穢毒、調亢溫、誘導血行向表，可協(xié)助自然療能，一舉而數(shù)善備，此法之上者也?！辈⒄J為汗法正可促令血液趨勢向表，開邪機能外泄之門，消除病灶（腸壁）之炎腫，舒緩中樞之緊張，即所謂誘導療法。但汗法常使二便偏少，此屬正常，不應通利二便，若氣怯無汗，除用麻、桂、柴、葛外，伴尿頻多，須用補骨脂、覆盆子、菟絲子以攝之；伴便溏，重用白術、附子、益智仁以固之，此即是促使毒邪趨于體表而外排的造偏方法。其中麻、桂、柴、葛是用拉（向體表）的方法造偏，而補骨脂、覆盆子、白術、附子等是用推（向體表）的方法造偏。但若心力不足，則無力促使血液加速，推、拉造偏之藥則難收發(fā)汗排邪之效，更不能減低高熱，保持抗體之產(chǎn)生。故他在治傷寒時極喜用附子來調動心陽，增加心力，后推而廣之，將附子用于其它時令病中。 （4）緩和痛苦——對癥療法 祝氏說：“設法解除病人最痛苦的證候，使病者安靜，可間接促進其抗力，即為對癥療法?！睂r令病而言，發(fā)熱、頭痛等均使患者最感難受，醫(yī)生須在針對病因而用藥的同時，佐以退熱（當注意解肌與清涼，治有汗骨蒸與無汗潮熱等退熱藥的區(qū)別應用）或止痛（當注意止枕部、額部、顳部與巔頂部的頭痛藥物之區(qū)別應用）。此雖為“急則治標”法，但因解決了燃眉之急，故可增其信心，提高自然療能，使治本藥物的療效更好發(fā)揮，從而縮短病程，減輕費用，我們切勿輕視之。 5 強調溫陽，主張“陽不患多，以秘為重” 祝氏認為：“所以克奏平亂祛邪之功能者，陽氣之力也，夫邪正消長之機，一以陽氣盛衰為轉歸，善護真陽者，即善治傷寒，此要訣也?！边@與溫病學派治時令病時所提“存得一分津液，便有一分生機”的觀點明顯有別。因他所言的陽氣即抗病能力（包括人體自我調節(jié)功能、代償功能及自療作用），治病并非用藥物代替抗病力，而只是順其自然趨勢，調整陽用，縮短病程而已。他強調外因必須通過內(nèi)因起作用，如無陽氣的抗病力，藥物絕難獲效。故凡有正虛，即使是感染、炎癥或六淫之邪，他也放手用溫，以扶正氣而祛邪為要。 在披閱大量醫(yī)籍并經(jīng)長期臨床后，祝氏總結出時令病可用溫藥的六大理由：①寒溫同用，古有先例：如予麻杏石膏湯治肺炎；②病重而又心衰，溫藥可強心；③用溫藥后，病情急進（如體溫上升），有時反映了正氣抗病力的增強；④某些溫藥本身就是治某病的專藥（筆者認為如麻黃可開泄腠理，發(fā)汗降溫；還可解除氣管痙攣，將積于肺及氣管內(nèi)的濁物——即有形外邪——通過痰液排除，起到平喘作用）；⑤辨證屬虛者，溫藥可扶正；⑥急性時令病失治或誤治，轉成慢性炎癥者，已成邪盛正虛之勢，溫藥可助正祛邪。其觀察之細，論述之詳，為我們用溫藥治時令病提供了理論基礎。 他還衷中參西地對“陰平陽秘”提出新見，指出：“一切分泌腺體，有不及即有太過，有營養(yǎng)缺乏即有營養(yǎng)過剩。”而“一切精血津液，涵濡營養(yǎng)，其目的無非供陽用耳?！薄肮赎幰宰阌脼槎?，不在于多也”，不僅針貶了朱丹溪“陽常有余，陰常不足”的偏見，且還一分為二地進一步指出：“陽氣不足，會導致陰虛，還會造成陰之有余。”并大聲疾呼：“經(jīng)云陰平陽秘，是謂平人，乃言陰不貴盛，以平為度，陽不患多，以秘為重”（他認為“陽秘則真陰自固”）。并由此獨創(chuàng)了用溫法的準則：“少陰傷寒，咎在不足……始終宜溫；陰質不足，佐以滋養(yǎng)；……不足在表，溫以衛(wèi)之；不足在里，溫以壯之；不足在心，溫而運之；不足在脾，溫而和之；下虛而上盛，溫以潛之；少氣而有障，溫以行之；形不足者，溫之以氣；精不足者，溫之以味。”此準則亦可用于對時令病的治療中，其用溫法范圍之廣，配伍方法之多，（最主要有溫潛、溫補、溫化、溫潤四法，對此四法的評介，詳見《名家教你讀醫(yī)案》2集中《祝味菊用熱藥治血證案剖析》），實為他人所難及，尤值得傳承發(fā)揚。 6 對解表法的全新理解 祝氏指出時令病的主因是病原菌等，六氣只是誘因，感受六淫所產(chǎn)生的癥狀，實乃是人體感染病原菌后的自我調節(jié)、自我治療的一種反應。他認為最理想的治法是殺滅或排除病原菌，但中醫(yī)尚無此類特效藥，故只能用中藥去“扶持其體力，為合度之抵抗而已”，即：“太陽傷寒，首重解表，解表者，解除其風寒誘起之反應，調整其本身營衛(wèi)之不和，非有風可祛，有寒可逐也?！贝伺c傳統(tǒng)的將解表法作為祛除寒邪或風邪的認識有霄壤之別。 在具體的診療中，他又主張從治人與治病兩方面著手：即“太陽為開始之抵抗，陽明為過烈之反響，抑其太過則可正常。故表閉用辛，氣盛用涼，表亢用甘，氣剛用寒。辛甘發(fā)散諸味，為理表之專藥，寒涼之性，乃寓意于制亢”。即前者可通過發(fā)汗，將體溫控制在適度，重在治病，后者是抑制人體對病原的過度反應，以減少昏憒等副作用的產(chǎn)生，這是治人。他強調對正常的發(fā)熱（即體溫不過高者），不論是感寒或受熱，均不宜抑制，反對溫病學派一見發(fā)熱則濫用寒涼的做法。主張“診治之要，當外視表機之開合，內(nèi)察正氣之盛衰。開之太過，名曰表亢；合之太過，名曰表閉?？河休p重，閉有深淺。表閉深者，發(fā)之以峻；表閉淺者，發(fā)之以辛；表亢甚者，鎮(zhèn)之攝之；表亢微者，緩之和之。氣之太過曰亢，有余曰盛，不足曰怯，怯甚曰衰，不怯不盛曰和。氣亢者，折之以寒；氣盛者，和之以涼；氣怯者，壯之以溫；氣衰者，扶之以熱。此治表之準繩也?！边@與一般所言以辛溫治表寒、辛涼治表熱，大相徑庭。在這里他根據(jù)表機之開合提出峻、辛、鎮(zhèn)攝、緩和四類治法，又針對正氣反應的亢、盛、怯、衰表現(xiàn)出的熱、溫、涼、寒，用寒、涼、溫、熱四類藥去對應治之，這兩方面有機地結合，組成了祝氏獨特的解表之法，我們須從臨證中去領悟其中之奧秘。 7 對治時令病用汗法的發(fā)揮 如前所述，祝氏認為汗法 “可一舉而數(shù)善備”，應作為治時令病的首選之法。他還總結出汗法包括表、散、宣、透四個內(nèi)容。表指通過強迫出汗（明顯發(fā)汗）去放射體溫；散乃疏散意，可隱約出汗而非大汗；宣指宣暢氣機，可活躍呼吸循環(huán)，祛痰止咳；透指透發(fā)營邪，將血液或淋巴組織內(nèi)的廢料毒物發(fā)泄到體表（如用藥幫助發(fā)疹等）。他將汗法治時令病的作用予以高度概括。 8 對汗法常用方藥在應用中的拓新 祝氏經(jīng)30年臨證總結出：“麻桂為傷寒之主要藥，所以散溫排毒也；無汗麻黃應后入，有汗麻黃當蜜炙，自汗桂枝、芍藥并用，汗多知母、石膏可兼，其目的不在發(fā)一時之汗，而在保持體溫之調節(jié)?！边€強調應根據(jù)汗液的不同情況而用藥，以收持續(xù)而又不過猛出汗的效果，既能維持恰當體溫，又不致過度損傷體力。通過較細致觀察后，他發(fā)現(xiàn)“麻、桂發(fā)汗，出于自然，麻黃收縮血管開放毛竅，桂枝催促血行，宣達肌腠，麻、桂并用，血液趨勢向表”。在此基礎上，他歸納出麻黃、桂枝有：維持善溫（即正常體溫）、排泄毒素和誘導氣血三大作用，這種通過實踐去總結藥理的方法，值得我們認真學習。 關于麻、 桂如何配伍它藥，祝氏指出：“神經(jīng)中樞為指揮抗戰(zhàn)之首府機關，神衰”者予附子以壯之，若為虛性興奮也，伍龍（齒）磁石以潛之……疲勞有衰弱之象者，佐棗仁、附子以強之，并云：“江南濕重，脾運多困，茅術、半夏，宣發(fā)中陽，可助麻桂收達表之效”皆為閱歷有得之言。
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