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喻嘉言曾在《醫(yī)門法律》一書中運(yùn)用傷寒“三綱鼎立”說(shuō)闡述了桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯三方作用之不同，提示這三方對(duì)于傷寒解表的重要性，后人對(duì)此解釋者寡。本書首提“辛溫三方”，可以說(shuō)源于“三綱鼎立”說(shuō)，但并非其延續(xù), 意在與辛涼三方做對(duì)比，使我們清晰地看到傷寒與溫病在早期治療上的截然不同。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：“其在皮者，汗而發(fā)之?！?/strong>汗法也是治療熱病、解除表證的一種重要方法。

《素問·生氣通天論》云“體若燔炭，汗出而散”，指出汗法是解表退熱的治療原則。

《傷寒論》中桂枝湯、大青龍湯、麻黃湯這辛溫三方就是辛溫發(fā)汗解表的代表方劑，以取汗而發(fā)散表寒。

（一）辛溫輕劑桂枝湯

桂枝湯的煎服法是“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，同時(shí)“溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。結(jié)合《傷寒論》第16 條“桂枝本為解肌”，可知桂枝湯本為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并無(wú)發(fā)汗之用。由小建中湯、桂枝加芍藥湯以及桂枝加大黃湯亦可知桂枝湯的功效本為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，否則，桂枝湯原方組成未變，僅加重芍藥用量便可用于治療“腹?jié)M時(shí)痛”是解釋不通的。

桂枝湯的功效可歸納為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)四個(gè)字。藥后啜熱稀粥，意在以粥熱助辛性發(fā)汗藥的發(fā)散之力，以粥體益脾胃而助作汗之源，吳鞠通用鮮蘆根煎煮銀翹散，其意相似。銀翹散本為散劑，可直接以水送服。吳氏用鮮蘆根湯煎服，就是要以湯水熱力助藥力開表氣，又以湯水補(bǔ)充汗源。而以粥湯等物益汗源的思想表現(xiàn)得最為突出的當(dāng)為溫病治療戰(zhàn)汗。戰(zhàn)汗為溫病邪戀氣分不解，而

正氣奮起祛邪外出的表現(xiàn)。在汗后邪氣未退而正氣不衰時(shí)，葉天士提出“法宜益胃”，即“灌溉湯水”，如米湯、白水、五汁飲( 麥冬汁、荸薺汁、梨汁、藕汁、鮮葦根汁) 等物，以疏瀹氣機(jī)，使邪氣松達(dá)，邪與汗并，得以通泄，又可補(bǔ)養(yǎng)胃氣，濡養(yǎng)陰液，以助汗源，“望其再戰(zhàn)”祛邪。

治療外感病，應(yīng)以微微汗出為營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，邪氣外透的標(biāo)志，正所謂“遍身微似有汗者益佳”。因此，后世溫病學(xué)家受其影響，指出治療溫病表證在使用銀翹散、藿樸夏苓湯后，見微微汗出才是邪隨汗出、濕開熱透的標(biāo)志。且“微微汗出”這一藥后指征并不僅僅用于外感病，內(nèi)傷雜病藥后陰陽(yáng)平衡、氣血和調(diào)也可見微微汗出。又如現(xiàn)在流行的長(zhǎng)走鍛煉法。鍛煉的效果不是以走路的距離和速度來(lái)衡量的，而是當(dāng)達(dá)到“遍身微似有汗”，即周身微汗出，才說(shuō)明氣機(jī)通行，血脈條暢，營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和，又不過于疲勞，加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，這樣才真正起到鍛煉的效果。

（二）辛溫平劑大青龍湯

桂枝湯、麻黃湯各作為辛溫三方之一毋庸贅言，本書為何把大青龍湯作為辛溫三方之一？其原因在于大青龍湯體現(xiàn)的恰好是葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴缘摹吧w傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里”。溫病從辛涼輕劑桑菊飲，到辛涼平劑銀翹散，接著再到辛涼重劑白虎湯，體現(xiàn)了邪氣逐漸加深、熱勢(shì)逐漸加重的過程，反觀傷寒，從表證發(fā)展到化熱入里，中間會(huì)經(jīng)歷一個(gè)大青龍湯證。“然后”一詞非常確切地體現(xiàn)了傷寒的傳變速度比溫病慢，傳變過程也比溫病煩瑣，然而大青龍湯常常被人忽視。

大青龍湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、生姜、大棗組成，為麻黃湯與越婢湯的合方，也可以認(rèn)為是麻黃湯加入生姜、大棗和生石膏而成。

因大青龍湯條文記載“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也”，大青龍湯中麻黃劑量為六兩，是麻黃湯中麻黃劑量的一倍，故該方一直被譽(yù)為發(fā)汗重劑，如成無(wú)己曰：“大青龍湯，發(fā)汗之重劑也，非桂枝湯之所同，用之稍過，則又有亡陽(yáng)之失?！?/section>

大青龍湯為治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病的表里雙解劑。金元四大家之一劉河間所創(chuàng)制的雙解散、防風(fēng)通圣散等，將解表藥與寒涼清熱藥配合使用，從而被譽(yù)為“寒涼派”的鼻祖，也因而有了“傷寒宗仲景，熱病主河間”之說(shuō)法。實(shí)際上，雙解散、防風(fēng)通圣散的辛溫解表配合寒涼清熱的治法，究其根底，實(shí)來(lái)源于仲景的大青龍湯法。大青龍湯中，麻黃、桂枝、生姜辛溫解表，配合生石膏辛寒清熱，其中辛寒清熱佐制了辛溫之性，使解表而不助熱，清熱而不礙解表，合之則為辛涼解表法，以達(dá)到表里雙解的目的?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“熱者以辛涼發(fā)其汗，大青龍湯；寒者以辛溫發(fā)其汗，小青龍湯?！憋@而易見，《醫(yī)宗金鑒》已認(rèn)識(shí)到了大青龍湯其實(shí)是辛涼解表劑。

余認(rèn)為大青龍湯雖內(nèi)有辛寒清熱之石膏，但余藥性味均屬辛溫，因此余認(rèn)為大青龍湯仍為辛溫劑，且為辛溫平劑；若將大青龍湯歸入解熱之劑，而云大青龍湯為“辛寒解表劑”，莫不如以“辛涼解表劑”言之。因此，言大青龍湯為辛溫、辛涼解表劑均可，關(guān)鍵在于麻黃和生石膏的用量。大青龍湯麻黃六兩、石膏如雞子大，麻杏石甘湯麻黃四兩、生石膏八兩，且組成上麻杏石甘湯在藥味上為大青龍湯去桂枝、姜棗而成。

至于溫病學(xué)派創(chuàng)立的以銀翹散為代表的辛涼解表法，也可以認(rèn)為是出自本法。溫病學(xué)派雖創(chuàng)立了辛涼解表法的名稱，但其實(shí)辛涼解表法的運(yùn)用卻早已見于《傷寒論》的大青龍湯法和《金匱要略》的越婢湯法之中。溫病辛涼解表法的代表方銀翹散中，荊芥、豆豉辛溫解表，金銀花、連翹、竹葉等清里熱，藥雖不同，但法理則一。辛溫與辛寒并用，溫病學(xué)派創(chuàng)立的以銀翹散為代表的辛涼解表法，也可以認(rèn)為是出自本法。
（三）辛溫重劑麻黃湯
根據(jù)《傷寒論》所述，麻黃湯的適應(yīng)證主要是發(fā)熱、惡寒、頭痛、身疼、骨節(jié)疼痛、腰痛、無(wú)汗、喘、脈浮緊，這些癥狀是由于風(fēng)寒外束肌表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯所形成。

方中麻黃味辛發(fā)散，性溫散寒，善開腠理而發(fā)越人體陽(yáng)氣，有發(fā)汗解表的功效，為君藥；用溫經(jīng)散寒、透營(yíng)達(dá)衛(wèi)之桂枝為臣藥。杏仁苦甘，宣暢肺氣，助麻黃平喘為佐；甘草甘平，和中發(fā)散，調(diào)和諸藥為使。方中麻黃與桂枝相須為用，一發(fā)衛(wèi)分之郁，一透營(yíng)分之邪，加強(qiáng)發(fā)汗散寒解表之功。麻黃配桂枝透營(yíng)暢衛(wèi)，解表發(fā)汗之力峻。當(dāng)人體衛(wèi)陽(yáng)被風(fēng)寒之邪束縛，陽(yáng)氣不得外達(dá)，用麻黃通暢透達(dá)人體陽(yáng)氣，解表散邪；反之，麻黃用不對(duì)證，就會(huì)損傷人體陽(yáng)氣，甚則過汗亡陽(yáng)。例如，大青龍湯是在麻黃湯的基礎(chǔ)上倍用麻黃，其辛溫發(fā)汗之力更猛。第38 條中有“脈微弱，汗出惡風(fēng)者”此乃榮衛(wèi)俱虛之征，不可服之，且方后煎服法中明確指出“取微似汗，汗出多者，溫粉粉之”，這些均是為防止麻黃發(fā)越陽(yáng)氣太過，汗出過多而傷陽(yáng)，而出現(xiàn)亡陽(yáng)損陰或陽(yáng)虛陰盛、煩躁不得眠等變證。凡氣、血、陰、陽(yáng)虛弱或內(nèi)兼濕熱的患者，機(jī)體正氣本已受損，外感傷寒不宜使用麻黃湯發(fā)汗，若誤用則耗傷陰陽(yáng)、動(dòng)亂氣血，或助邪增熱。

本文摘自《外感熱病發(fā)微》，作者：白長(zhǎng)川。由中醫(yī)出版整理發(fā)表，王順編輯，轉(zhuǎn)載時(shí)請(qǐng)注明出處。

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