麻者醉也
前 言
口腔麻醉是每一位口腔科醫(yī)生必須掌握的一門技術，但是臨床上經常見到許多病人因為麻醉不到位而多次注射或導致患者拔牙時疼痛尖叫。大多是由于我們未能正確找到進針點或者進針方向錯誤等等導致的。故今天花了些時間完查閱多本口腔麻醉書籍，配高清解剖圖剖和口外麻醉進針圖片向大家具體介紹口腔常見麻醉技術。希望對大家有幫助。
重要結構解剖位置
三叉神經走行
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腭大孔
a.位于上頜8腭側齦緣至腭中線弓形凹面的中點，如8未萌出則在7的腭側。
b.平面觀，腭大孔應在腭側齦緣至腭中線連線中外1∕3交界處。
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上頜結節(jié)
a.上頜骨后面下部有比較粗糙的圓形隆起，稱為上頜結節(jié)。為翼內肌淺頭附著點。
b.上頜結節(jié)上方有牙槽孔，有上牙槽后神經、血管通過，行上牙槽后神經麻醉時，應注射于牙槽孔周圍。
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眶下孔
a.位于眶下緣中點下方0.5-1cm處。
b.橢圓形眶下孔向后上方→眶下管（1.5cm）→眶下溝。
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腭前孔
a.上頜中切牙的腭側，左右尖牙連線與腭中縫的交點，表面有梭形的腭乳頭覆蓋。
b.前牙缺失者，以唇系帶為準，越過牙槽蜻往后0.5cm即為腭乳頭。
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翼下頜皺襞與頰脂墊
a.翼下頜皺襞為伸延于上頜結節(jié)后內方與磨牙后墊后方之間的黏膜皺襞，其深面為翼下頜韌帶所襯托。
b.頰脂肪墊指的是頰部一塊脂肪組織突起形成的三角形頰脂肪體。
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頦孔
a.通常位于下頜第二前磨牙根下方，下頜體上、下緣連線的中點，距正中線約2.5cm處。
b.此孔呈卵圓形，開口多向后、上、外方，孔內有頦神經、血管通過，為頦神經的麻醉穿刺地方。
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常見神經支配區(qū)域
上、下頜神經在口腔的分布
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上頜神經阻滯麻醉區(qū)域
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鼻腭神經阻滯麻醉區(qū)域
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腭前神經阻滯麻醉區(qū)域
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上牙槽后神經阻滯麻醉區(qū)域
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上牙槽中神經阻滯麻醉區(qū)域
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上牙槽前中神經阻滯麻醉區(qū)域
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下頜神經阻滯麻醉區(qū)域
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頰神經阻滯麻醉區(qū)域
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下牙槽神經阻滯麻醉區(qū)域
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頦神經阻滯麻醉區(qū)域
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麻醉方法選擇
口腔頜面外科臨床常用的局麻方法有表面麻醉（包括冷凍麻醉）、浸潤麻醉（包括骨膜浸潤和牙周膜注射）和阻滯麻醉。下面具體給大家介紹各麻醉方法的定義、選擇原則：
01
表面麻醉
定義：是將麻醉藥物涂布或噴射于手術區(qū)表面，藥物吸收后麻醉末梢神經，使淺層組織的痛覺消失。
代表藥：1—2%丁卡因。
適應癥：適用于淺表膿腫的切開引流、松動乳牙的拔除以及行氣管插管前的黏膜表面麻醉。
注意事項：毒性大，又有使血管擴張的作用，增強藥物吸收的速度，故用于表面麻醉時也要注意劑量(不超過1ml),或加少量腎上腺素，以減慢組織對丁卡因的吸收。
浸潤麻醉
02
定義：是將局麻藥液注入組織內，以作用于神經末梢，使之失去傳導痛覺的能力而產生麻醉效果。
代表藥：0.5%-1%的普魯卡因或0.25%-0.5%的利多卡因。
適應癥：一般多在上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突應用，因為這些部位的牙槽骨比較薄，并且疏松多孔，局麻藥液容易滲透入眾多小孔，進人領骨，麻醉牙神經叢。
注意事項：
a.進針前，牽拉注射處黏膜使之繃緊，利于進針；注射時使黏膜松弛利于麻藥彌散和滲透。
b.需一次拔除多個牙時，只需向前或向后浸潤注射到各個牙根尖部，以避免多個穿刺點給患者造成疼痛。
c.注射針到達骨面后，需后退0.5mm左右，避免進入骨膜引起患者疼痛。
03
阻滯麻醉
定義：是將局麻藥液注射到神經干或其主要分支附近，以阻斷神經末梢傳入的刺激，使神經分布區(qū)域產生麻醉效果。
代表藥：2%普魯卡因、2%利多卡因，使用時均可加腎上腺素；4%阿替卡因。
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牙槽外科常見麻醉技術
上頜前牙、尖牙浸潤麻醉
注射方法：
a.注射針刺入牙冠上方的頰粘膜轉折處，沿牙長軸方向移動至根尖。注射針盡可能接近骨面，保證局部麻醉藥液在浸潤根尖神經和血管之間彌散的距離最小。
b.回抽無血后，緩慢注射1.0~1.8ml局部麻醉藥。
c.麻醉中切牙時，由于十分臨近鼻前棘，注射部位最好遠一些。
2
上頜前磨牙浸潤麻醉
注射方法：浸潤麻醉方法與切牙和尖牙相同。在前磨牙根尖處注射1.0~1.5ml局部麻醉藥液。
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上頜磨牙浸潤麻醉
注射方法：浸潤麻醉方法與切牙和尖牙相同。在上頜第一磨牙稍近中的頰粘膜皺襞處輕輕進針，有時需在上頜第一磨牙遠中區(qū)頰粘膜皺襞處再注射，以確保牙被完全麻醉?；爻闊o血后，緩慢注射1.0~1.8ml局部麻醉藥液。
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眶下神經阻滯麻醉
注射方法：
a.用支持手的士指捫出眶下緣的中點，在眶下緣下方約1cm處可捫及眶下孔。保持士指位置，支持手拇指牽拉上唇向前上，在上頜第一前磨牙上方的頰黏膜皺襞處進針，平行與牙長軸，朝向支持手士指方向。
b.回抽無血后，緩緩注入約1ml局部麻醉藥液。
注意事項：
a.注射針進入眶下管不宜過深，以防損傷眼球；
b.行口外注射時，有時針尖未進入管孔，可注射少量麻藥，避免患者劇烈疼痛，然后移動針頭直到阻力消失，表明進入孔內。
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上牙槽后神經阻滯麻醉
注射方法：
a.患者采取坐位，頭微后仰，上頜牙平面與地平面成45°，半張口。
b.注射針與上頜牙的長軸成40°，向上后內方刺入，進針沿上頜結節(jié)弧形滑動，深約15-16mm，回抽無血注入麻藥1.5～2ml。
注意事項：
a.麻醉時，不宜張口過大，否則不能很好顯示進針點；
b.刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方翼靜脈叢引起血腫。
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上頜神經阻滯麻醉
注射方法：
a.將棉簽置于腭大孔處，輕壓后可感知孔的位置。注入少量麻醉藥，以減輕后續(xù)操作步驟中患者的不適。
b.在腭大孔處進針約28~30mm，針尖位于翼腭窩內。
c.回抽無血后，緩慢注射1~2ml局部麻醉藥。
注意事項：
a.口外注射進針深，應嚴格掌握進針深度和標志。
b.翼腭凹血運豐富，易造成深部血腫，注射前必須回吸無血。
c.嚴格消毒以免引起深部感染。
d.翼腭管阻滯易損傷管內血管神經，有時斷針。
e.有明顯的注射疼痛。
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鼻腭神經阻滯麻醉
注射方法：
a.患者取坐位，頭后仰，大張口。
b.針尖從腭乳頭側緣進入，然后將注射器擺到中線，使注射器與牙長軸平行，向后上方進針，進人切牙孔。深度達0.5cm。推注藥物0.3一0.5ml。
注意事項：
a.適用于拔除上頜前牙時唇側浸潤麻醉的補充；
b.注射部位組織致密，注射時需較大壓力，常從側緣進針，注射至黏膜發(fā)白即可；
c.腭乳頭富于神經末梢，故注射疼痛，醫(yī)師需操作迅速。
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腭大神經阻滯麻醉
注射方法：
a.患者取坐位，頭后仰，大張口，上頜牙牙合平面與地平面成60°。
b.刺入腭大孔表面標志，向上后推進，回抽無血后注入麻藥0.3-0.5ml。
注意事項：
a.注射時壓力較大，可應用加壓注射器；
b.缺點是注射時較痛，對心血管系統疾病的人不宜采用。
c.腭前神經與鼻腭神經在尖牙腭側相吻合，如手術涉及尖牙腭側組織時，應同時行鼻腭神經麻醉，或行尖牙腭側粘骨膜局部浸潤麻醉。
d.注射點過于向后，注射劑量過多，以免同時麻醉腭中、腭后神經，從而引起軟腭、腭垂麻痹可引起惡心，嘔吐反應。
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下頜切牙浸潤麻醉
注射方法：同上頜切牙和尖牙。在根尖區(qū)注射約1ml局部麻醉藥。
注意事項：成人尖牙區(qū)周圍骨較致密，浸潤可能失敗，需行頦神經阻滯麻醉或下牙槽神經阻滯麻醉。
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頦神經阻滯麻醉
注射方法：
a.可通過觸診或X線片定位頦孔位置。
b.在下頜第一、第二前磨牙之間的頰粘膜皺襞處進針，直到頦孔水平。
c.回抽無血后，緩慢注射1.0~1.5ml局部麻醉藥。
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下牙槽神經阻滯麻醉
注射方法：
a.患者取坐位，大張口，下頜牙牙合平面與地平面平行。
b.將注射器放在對側45間，與中線成45°，注射針高于下頜面1cm并與之平行，進針2-2.5cm，回抽無血注入麻藥1-1.5ml。
注意事項：
a.適用于下頜牙備洞、牙髓治療及累及舌側的手術；
b.下頜支寬度愈大，下頜孔到下頜支前緣的距離愈大，進針深度應增加；
c.下頜骨弓愈寬，需加大注射器與中線的夾角，以避開下頜骨內斜嵴的阻擋，容易到達下頜孔；
d.如果針尖直接刺到下牙槽神經，患者會形容有“電擊樣”感覺，此時，需輕輕后退注射針；
e.不同患者的下頜孔位置不同：兒童，下頜孔接近下頜骨后緣，且骨質更厚。無牙頜患者，因牙槽骨吸收，使下頜切跡的最底處低于正常水平，故注射器應高于下頜切跡最底處；
f.大張口時翼內肌會收縮，可能妨礙進針，在確定好注射點后，減小張口度即可解決。
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頰長神經阻滯麻醉
注射方法：
a.注射針刺入最后一顆磨牙后方的頰側黏膜約2mm。
b.回抽無血后，注入0.5ml局部麻醉藥。
參考書目
1.口腔頜面外科學，第七版-張志愿主編
2.口腔局部麻醉手冊（第五版）-劉克英主譯
3.口腔局部麻醉學-朱也森主譯
4.口腔頜面外科手術彩色圖解-邱蔚六，吳煜農著
5.口腔醫(yī)學解剖圖譜-Eric W.Baker主編，鄭家偉主譯2016年
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