如何打好口腔麻醉
口腔局部麻醉藥物
局部麻醉方法
局部麻醉并發(fā)癥與預防和處理
無痛麻醉技術要點
一.局麻藥
局部麻醉藥物分類:
局麻藥分為酯類和酰胺類。
酯類包括:普魯卡因，丁卡因；
酰胺類包括:利多卡因，布比卡因，阿替卡因，甲哌卡因。
1.利多卡因
①阻滯穿透性及擴散性強，可用作表面麻醉；②臨床上主要以含1:10萬腎上腺素的1%~2%利多卡因行阻滯麻醉；
③口腔科臨床應用最多的局麻藥，最大劑量是300mg；
④半衰期1.6個小時。
（加腎上腺素可延長麻醉時間）
2.甲哌卡因
①麻醉持續(xù)時間為利多卡因的2倍；
②麻醉強度為利多卡因的3~4倍；
③弱的血管擴張劑，半衰期1.9個小時；
④最大劑量是300mg。
（對于不適合加腎上腺素的人可用甲哌卡因）
3.阿替卡因
①組織穿透性和擴散性較強；
②牙髓的麻醉時間約60~70分鐘；軟組織麻醉時間可以達3個小時以上；
③半衰期1.8小時，最大劑量500mg。
4.丁卡因
①易溶于水，穿透力強，臨床上主要用作表面麻醉；
②由于毒性大，一般不作浸潤麻醉。
局麻藥中血管收縮劑
①延緩吸收，降低毒性反應；
②延長局麻時間；
（以利多卡因為例，不加副腎局麻時間只有加了副腎的1/3）
③減少注射部位的出血，使術野清晰。
二.局麻方法
常用的局麻方法有:
冷凍麻醉，表面麻醉，浸潤麻醉，阻滯麻醉。
1.表面麻醉:
將麻藥涂布或噴射于手術區(qū)表面，藥物被吸收而使末梢神經(jīng)麻醉，以達到痛覺消失。
表面麻醉的適應癥:
①表淺的黏膜下膿腫切開引流；
②拔除松動的乳牙和恒牙；
③做氣管內(nèi)插管的黏膜表面麻醉。
2.浸潤麻醉:
是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導痛覺的能力而產(chǎn)生麻醉效果。
軟組織浸潤法:
①軟組織內(nèi)的手術行皮下或黏膜下浸潤；
②先設計皮膚切口，以免注藥后組織變形；
③針頭從切口線的一端斜行刺入皮膚或黏膜；④沿切口線分層注射，或在切口線周圍做環(huán)狀注射。
浸潤麻醉在牙槽外科中的應用
*上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突骨質(zhì)較薄，且疏松多孔，多應用浸潤麻醉；
*常用骨膜上浸潤法及牙周膜注射法。
注射器與麻醉方式:
骨膜上浸潤麻醉（針不扎到骨面，減輕病人疼痛盡量用此種方法）
骨膜下浸潤麻醉（針要扎到骨面，張力比較大，骨膜神經(jīng)比較豐富，疼痛感較強，麻藥滲透性較強）
牙周膜注射法：
如果打了浸潤麻醉或者阻滯麻醉，麻醉效果還不是很好的情況下，就加打牙周膜麻醉。
①注射時較痛 STA
②損傷小
③避免血腫形成
④輔助黏膜下浸潤麻醉或阻滯麻醉。
韌帶內(nèi)注射（牙周膜麻醉）
進針位置:
上頜牙齒:遠中頰側(cè)線角到近中夾線角
下頜牙齒:遠中舌側(cè)線角到近中舌線角
切記: 注射點始于遠中，然后是近中。
單根牙至少打兩個位點，雙根牙或多根牙要打三個位點，牙周膜麻醉只打一個位點就把整顆牙麻醉是做不到的。
韌帶內(nèi)注射（牙周膜麻醉）新型注射方法
①操作簡單，
②起效迅速，
③無唇，頰，舌的麻木，
④無注入血管內(nèi)及牙關緊閉的風險，
⑤無心動過速的風險，
⑥提高了臨床療效及醫(yī)生的工作效率。
上頜牙齒韌帶內(nèi)注射（遠中頰→近中頰）
下頜牙齒韌帶內(nèi)注射（遠中舌→近中舌）
阻生智齒的拔除也可以用牙周膜麻醉，位點選擇更多一些，除了遠近中外，還有舌側(cè)，三個位點注射方式。
牙周膜麻醉常用在恒牙列，乳牙列不用此種方法。
3.阻滯麻醉
將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。
阻滯麻醉的麻醉范圍更廣，對技術要求更高。
要想打好阻滯麻醉，一定要對它的解剖非常的熟悉，否則是很危險的，也起不到一個很好的效果。
①上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉
*注射局麻藥于上頜結(jié)節(jié)，以麻醉上牙槽后神經(jīng)，因此又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。
*麻醉區(qū)域:除上頜第一磨牙近中頰根外的同側(cè)磨牙，牙槽突及其相應的頰側(cè)軟組織可被麻醉。
注射方法:
上頜第二磨牙遠中頰側(cè)口腔前庭溝做進針點，向上后內(nèi)方刺入約15mm。
②眶下神經(jīng)阻滯麻醉
*將麻藥注入眶下管或眶下孔周圍
*麻醉區(qū)域:下瞼，鼻旁及上唇組織
麻藥注入框下管，則麻醉上牙槽前，中神經(jīng)
注射方法:
同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚呈45°，向上，后，外進針約1.5cm。
③腭部阻滯麻醉:
*腭前神經(jīng)阻滯麻醉:
將麻藥注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神經(jīng)，故又稱腭大孔注射法。
麻醉區(qū)域:同側(cè)磨牙，前磨牙腭側(cè)的黏骨膜，牙齦及牙槽突等組織被麻醉。
注射方法:
病人大張口，上頜平面與地平面成60°，注射針在腭大孔的表面標志稍前處刺入腭黏膜，往上后方推進至腭大孔。
*鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉:
將麻藥注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神經(jīng)，又稱為腭前孔注射法。
麻醉區(qū)域:兩側(cè)尖牙腭側(cè)連線前方的牙齦，腭側(cè)黏骨膜和牙槽突。
注射方法:
病人大張口，注射針自腭乳頭側(cè)緣刺入黏膜，然后將針擺向中線，與中切牙長軸平行，向后上方推進0.5cm進入腭前孔。
④下牙槽，舌，頰神經(jīng)阻滯麻醉:
亦稱下頜支內(nèi)側(cè)隆突注射法
可一次注射完成下牙槽，舌及頰神經(jīng)的麻醉。
注射方法:
病人大張口，在翼下頜皺襞外側(cè)，相當于上頜第三磨牙面下0.5cm處為針刺點，進針深約2.5cm左右，針尖觸及骨面，回抽無血時，注入麻藥1.5~2ml，后將注射針退回約1cm，注入麻藥約1ml，再退至黏膜下注射麻藥約1ml。
⑤頦神經(jīng)，切牙神經(jīng)阻滯麻醉
亦稱頦孔注射法
麻醉區(qū)域及效果:同側(cè)下唇黏膜，皮膚，第一前磨牙，尖牙和切牙的頰，唇側(cè)牙齦及黏骨膜。
注射方法:
在下頜第二前磨牙根尖相應的口腔前庭溝進針，向前，下內(nèi)方刺入頦孔。
三.麻醉并發(fā)癥
*暈厥
*過敏反應
*過量反應
*注射區(qū)疼痛
*血腫
*感染
*麻醉后的黏膜病變
*注射針折斷
*暫時性面癱
*感覺異常
*暫時性牙關緊閉
*暫時性復視或失明
1.暈厥
原因:
緊張，恐懼，疲勞，空腹
癥狀:
頭暈，心悸，全身冷汗，脈弱，血壓下降
防治:
放平躺 酒精刺激 注射阿托品0.5mg
2.中毒反應
原因:
劑量過大，麻藥誤入血管，耐受力差
癥狀:
興奮型，抑制型
防治:
麻醉前用安定，加血管收縮劑，聯(lián)合應用句麻藥
3.變態(tài)反應
癥狀:
即刻反應，延遲反應
防治:
局麻藥過敏實驗
4.暫時性面癱
下牙槽神經(jīng)阻滯
藥物注射點位置偏后，針未及骨面，偏上超過乙狀切跡
5.暫時性牙關緊閉
麻醉注射到翼內(nèi)肌和咀嚼肌內(nèi)，進針點靠后了。
口腔科患者最害怕的是——疼痛！
因此局部麻醉是重要的
因為怕痛好多患者寧愿選擇忍受
注射疼痛影響因素:
①人的因素
②器械因素
③藥品因素
臨床局部麻醉希望:
1.藥品的安全
2.劑量最少
3.過程疼痛最小
4.操作最簡單
5.效果最好
6.沒有任何風險
四.無痛麻醉的技巧
1.醫(yī)生本人要有自信心；
2.分散患者的注意力；
3.刺破前表皮預先麻醉技術；
4.進針處涂布表面麻膏；
5.麻醉劑的溫度；
6.針頭一定要選用一次性的口腔專用針頭；
7.進針點最好選擇黏膜處，少選牙齦；
8.快速刺入，然后緩慢推進，加以按摩；
9.最關鍵當然還是麻醉注射位置，一定要準確；
10.選擇良好的設備。
口腔無痛局麻儀的優(yōu)點:
1.刺破前表皮預先麻醉技術
無痛局麻儀用計算機控制麻藥流速，所以可以先進藥，達到浸潤黏膜作用，使進針無痛。
2.無痛局麻儀用計算機控制壓力大
無痛局麻儀壓力能達到4個壓力，可以選更細的針頭，進行韌帶內(nèi)注射（牙周膜）
3.緩慢進藥技術
無痛局麻儀分三檔速度，（高中低檔）推進1毫升的藥液需要180秒左右
4.無痛局麻儀打傳導麻醉時不偏離更加準確
傳統(tǒng)的注射器，用大拇指頂住針管，施加壓力，推進針頭，無法進行精確移動，但是無痛麻醉儀的麻醉手柄就能做到這精確注射，因為電動推進方式，在注射的時候可以進行雙向旋轉(zhuǎn)，這樣可以避免針頭偏斜，將會提高麻藥起效時間。
什么樣是一個好的麻醉方法？
1.少（劑量少）
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3.簡（操作簡單）
4.無（過程無痛）
5.好（效果好）
各類注射針針頭長度:
局部浸潤和牙周膜注射常用10mm和20mm，阻滯常用32mm
根據(jù)麻醉的位置及方法選擇:
1.牙周膜麻醉（長10——12mm)
2.浸潤麻醉（長20mm）
3.傳導麻醉（長38mm）
4.針頭直徑（0.26——0.4mm）
刺破淺表皮預先麻醉技術:
預先麻醉:預先麻醉讓局部麻醉從進針開始就減少穿刺感覺。
表皮預先麻醉技術——表面麻醉
把針頭斜面貼在粘膜上，滴一滴麻藥在粘膜上（或棉簽上）停大約3~5秒。
表皮預先麻醉技術——預穿刺技術
45°輕輕刺破黏膜1mm，繼續(xù)推藥約3~5秒。
1.開始時，啟動慢流速，針頭繼續(xù)向前每1mm，推藥約3——5秒。
2.在形成穿刺過程中，調(diào)整注射針的方向，形成麻醉通道。
3.繼續(xù)進針，直到觸到骨面，直到針頭斜面貼在骨膜上，繼續(xù)推藥到需要的藥量，等待6秒后拔出針，避免藥液噴射出來。
口腔無痛局麻儀必備三要素:
1.安全！
2.穩(wěn)！
3.準！
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