美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教學(xué)
解放軍總醫(yī)院 孟慶義 梁愛(ài)萍
約翰霍普金斯醫(yī)院(Johns Hopkins Hospital)位于美國(guó)馬里蘭州巴爾地摩市，隸屬于約翰霍普金斯大學(xué)。近11年來(lái)綜合排名穩(wěn)居全美第一，是美國(guó)最好的醫(yī)院。約翰霍普金斯醫(yī)院的教學(xué)管理部門不但重視教學(xué)方法的改進(jìn)，還有一套完整的教學(xué)管理體系，這是它高質(zhì)量臨床教學(xué)的基礎(chǔ)?，F(xiàn)介紹約翰霍普金斯醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)。
1.院級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)(clean lectures)
約翰霍普金斯醫(yī)院的院級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)，針對(duì)全院人員，可自由參加，常由院長(zhǎng)主持，一般為每月一次，時(shí)間安排在每星期四下午4-5點(diǎn)，一般50分鐘的發(fā)言，10分鐘的自由討論。題目多為科學(xué)研究中的熱點(diǎn)問(wèn)題和前沿問(wèn)題，偏基礎(chǔ)研究，發(fā)一言人多為外請(qǐng)的專家和諾貝爾獎(jiǎng)獲得者。題目如有一氧化氮的發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞凋亡的分子機(jī)制等。內(nèi)容多為《自然》 ( Nature)和《科學(xué)》( Science)等著名雜志的文章，發(fā)言者也當(dāng)然多為文章作者。院級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)的目的很明確，多為理論探討，起科研導(dǎo)向作用。
2.內(nèi)外科大查房(grand rounds)
內(nèi)科大查房(medical grand rounds)，主要針對(duì)所有內(nèi)科人員，由內(nèi)科兩位教授輪流主持，每星期一次，時(shí)間安排在每星期五土午8一9點(diǎn)。要求內(nèi)科副教授以上的人員參加(參加者簽到)，其他人員可自由參加。內(nèi)科大查房一般分兩部分，第一部分內(nèi)容是病例報(bào)告，時(shí)間約為5分鐘，然后是3一5分鐘的討論。由住院醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病例，重要的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和病理切片報(bào)告等，重點(diǎn)突出特殊體征和檢查結(jié)果。
這些病例均為各科近期遇到的，疑難或有特點(diǎn)且診斷明確的病例，報(bào)告內(nèi)容也是為教學(xué)的需要。如萊姆氏病一例，給出大量的皮膚紅斑照片;主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病例，報(bào)告超聲心動(dòng)圖，CT和核磁共振的圖片或電影。有時(shí)還安排住院醫(yī)師做文獻(xiàn)綜述。如在肺栓塞病例報(bào)告之后，由另一名年輕醫(yī)師做本院所有肺栓塞病例的綜合報(bào)告。另外，每學(xué)年結(jié)束時(shí)(一般5月份)，還安排一次內(nèi)科查房，專門是住院醫(yī)師宣讀優(yōu)秀論文(4--5篇)。此部分是住院醫(yī)師的階梯，目的是為低年資醫(yī)師提供講壇，使他們有機(jī)會(huì)能在眾多專家面前展示自己的才華。內(nèi)科大查房第二部分是學(xué)術(shù)講座，內(nèi)容主要是內(nèi)科學(xué)某方面的研究進(jìn)展，重點(diǎn)是臨床和基礎(chǔ)研究的結(jié)合部，多為主講人所做工作的擴(kuò)展(自己的研究成果加上相關(guān)進(jìn)展)。例如:何杰金氏病治療方法與生存率關(guān)系的研究、糖尿病與抑郁關(guān)系的研究、藥物致心律失常作用的性別差異、哮喘發(fā)病的分子機(jī)制、喝咖啡與冠心病發(fā)作關(guān)系的研究等。如由院外專家主講，一般一次一個(gè)主講人，40分鐘發(fā)言，10分鐘討論。但是，此部分多由院內(nèi)年輕的副教授擔(dān)綱，一次兩個(gè)主講人，每人20分鐘發(fā)言，5分鐘討論。一般每年每個(gè)副教授只有一次機(jī)會(huì)。由于參加者有全內(nèi)科的專家，且討淪熱烈，不乏有借此機(jī)會(huì)顯示才華的不善來(lái)者。同時(shí)還要求給主講人評(píng)分，收集反饋信息，所以對(duì)主講人壓力很大，所有講座均精心準(zhǔn)備，決不亞于一次晉升答辯。
外科大查房(surgical grand rounds)的具體形式與內(nèi)科大查房類似，只是時(shí)間安排在每星期六上午8: 45一9: 45。內(nèi)容和內(nèi)科大查房相類似，新術(shù)式和新進(jìn)展方面的內(nèi)容較多，如機(jī)器人外科的進(jìn)展及臨床應(yīng)用、空間技術(shù)與心血管外科技術(shù)的進(jìn)展、乳房再造的新術(shù)式、微創(chuàng)外科的新進(jìn)展，以及一些外科發(fā)展史方面的講座，由德高望重的老教授回顧外科創(chuàng)業(yè)史，外科一些新技術(shù)的發(fā)明、應(yīng)用和改進(jìn)過(guò)程等，使年輕醫(yī)師了解霍普金斯醫(yī)院走向全美第一的艱苦征程。
約翰霍普金斯醫(yī)院的大查房制度，有下列一些優(yōu)點(diǎn):
(1)時(shí)間安排合理，1小時(shí)的時(shí)間適合于臨床醫(yī)生，且時(shí)間安排在星期五和星期六，也符合內(nèi)外科的特點(diǎn)。
(2)分別為低年資的住院醫(yī)師和高年資的年輕專家提供了展現(xiàn)自己的機(jī)會(huì)，對(duì)其成長(zhǎng)有一定的促進(jìn)作用“〕。
(3)由于專業(yè)分科過(guò)細(xì)，選擇診斷明確的典型病例，有助于臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)其他專業(yè)的基本知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面。
(4)增進(jìn)大內(nèi)科和大外科中各專業(yè)之間學(xué)術(shù)的交流，了解相關(guān)專業(yè)的進(jìn)展，啟迪科研思路。
(5)增加各專業(yè)人員的相互認(rèn)識(shí)的機(jī)會(huì)，為醫(yī)療合作、科研合作和選拔人才奠定基礎(chǔ)。
總之，約翰霍普金斯醫(yī)院的大查房制度，基本解決了醫(yī)學(xué)分科過(guò)細(xì)，統(tǒng)一查房困難的問(wèn)題，并摒棄了疑難病理討論中，無(wú)整體觀念，猜謎式討論的缺點(diǎn){2-31。由于能學(xué)到很多新的知識(shí)，故倍受各層次醫(yī)師的歡迎。
3.?？撇榉?rounds)
各專科的查房由各科室自行安排。約翰霍普金斯醫(yī)院的專科查房有兩種形式，一是全科參加的查房。如急診科的查房(emergency rounds)是安排在星期五9: 00一10: 00，內(nèi)科大查房之后。心內(nèi)科查房(cardiology rounds)是安排在星期三上午8: 00一9: 00。具體形式為50分鐘的發(fā)言，10分鐘的自由討論。題目多為相關(guān)領(lǐng)域的最新進(jìn)展，緊密結(jié)合臨床。例如:女性性激素補(bǔ)充療法的進(jìn)展、心力衰竭的診斷和治療進(jìn)展、心肺腦復(fù)蘇的研究現(xiàn)狀、心臟移植后的臨床管理等。發(fā)言者均為本科副教授以上的人員。二是科室內(nèi)各部門的查房。如心電圖室的讀片會(huì)(EKG reading)，由搞心電圖專業(yè)的3名專家輪流主持，結(jié)合病例進(jìn)行分析和討論，每星期一次，安排在每星期一上午9: 00一10: 00。超聲心動(dòng)圖室的讀片會(huì)安排在每天下午3 : 00 - 4 : 00。心內(nèi)監(jiān)護(hù)室、普通心內(nèi)、心臟移植室等病房系統(tǒng)的查房，仍以床旁教學(xué)為主，由管病房的醫(yī)師主持。但對(duì)于患者出現(xiàn)的疑難問(wèn)題則采用會(huì)診制。經(jīng)管醫(yī)師有權(quán)請(qǐng)科內(nèi)及全院的任一位專家會(huì)診。
由于是針對(duì)某一問(wèn)題，請(qǐng)的又是此方面的專家，所以會(huì)診質(zhì)量比較高。
約翰霍普金斯醫(yī)院的專科查房形式與我國(guó)綜合性醫(yī)院的查房制度有明顯的不同。它廢除了以科主任為主導(dǎo)的查房體系，解決了科主任水平不高和知識(shí)面不廣時(shí)，全科查房流于形式的尷尬局面。該體系充分發(fā)揮了各專家個(gè)人的專業(yè)特長(zhǎng)，突出了科主任的行政管理職能，避免了科主任專業(yè)水平不高對(duì)全科發(fā)展的不利影響。
4.低年資醫(yī)師培訓(xùn)(fellow conference)
所謂低年資醫(yī)師主要包括住院醫(yī)師、博士后和訪問(wèn)學(xué)者等。由于這些人員一部分是從事臨床工作的，另一部分是從事研究工作的，所以其教學(xué)安排也分兩部分。心血管內(nèi)科臨床部分的研討會(huì)(seminar)是以午餐會(huì)的形式，安排在星期二中午12: 00一1: 00;科研部分的研討會(huì)安排在每星期四 11: 30-12: 00.臨床部分研討會(huì)的發(fā)言人均為住院醫(yī)師，內(nèi)容為本專業(yè)的常見(jiàn)問(wèn)題，程度略深于教科書?？蒲胁糠盅杏憰?huì)均為從事研究工作的人員，內(nèi)容為個(gè)人的論文報(bào)告或?qū)? 驗(yàn)進(jìn)展情況。有意思的是每次研討會(huì)都由本科副教授級(jí)人員擔(dān)任主持，科研部分研討會(huì)的主持人多為發(fā)言人的導(dǎo)師。主持人的作用非常重要，他要對(duì)發(fā)言者的錯(cuò)誤問(wèn)題進(jìn)行指正，要點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行再闡明，遺漏的問(wèn)題進(jìn)行補(bǔ)充，疑難問(wèn)題進(jìn)行答疑;主持人的發(fā)言有時(shí)能占總發(fā)言時(shí)間的三分之一。這種培養(yǎng)方式鍛煉了年輕醫(yī)師的表達(dá)和總結(jié)能力，增長(zhǎng)了知識(shí)。
另外，在每學(xué)期開(kāi)始時(shí)，科里都安排一系列專業(yè)講座，主要針對(duì)新的臨床醫(yī)師，內(nèi)容主要是本專業(yè)的基本知識(shí)，心內(nèi)科的講座持續(xù)三個(gè)星期，時(shí)間安排在每日早晨7: 00一8:00。院里還安排針對(duì)研究人員的講座，約2星期，全脫產(chǎn)，內(nèi)容主要是科研設(shè)計(jì)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等問(wèn)題。
5.繼續(xù)教育(weekend medicine rounds)
繼續(xù)教育培訓(xùn)主要是針對(duì)相關(guān)醫(yī)療單位和診所的開(kāi)業(yè)醫(yī)師所設(shè)置，要求每年每位醫(yī)師必須參加40學(xué)時(shí)的培訓(xùn)，否則醫(yī)師執(zhí)照不予再注冊(cè)。約翰霍普金斯醫(yī)院的繼續(xù)教育培訓(xùn)安排在每星期六上午9: 45一11:45。一般分兩個(gè)專題，前一個(gè)專題是內(nèi)科專題，介紹內(nèi)科疾病的新療法和新進(jìn)展，比較實(shí)用。例如，電子束CT的臨床應(yīng)用、慢性咳嗽的鑒別診斷、心力衰竭的藥物治療等。后一個(gè)專題主要是介紹一些與執(zhí)業(yè)有關(guān)的臨床問(wèn)題。例如，炭疽病的臨床診斷和治療、流感疫苗應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥、新的心肺腦復(fù)蘇指南簡(jiǎn)介等。繼續(xù)教育培訓(xùn)的內(nèi)容都緊密結(jié)合臨床，實(shí)用性很強(qiáng)，較少涉及基礎(chǔ)研究的內(nèi)容，適合于基層醫(yī)院的開(kāi)業(yè)醫(yī)師。其次，繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)立在高水平的綜合性醫(yī)院，主講人員及講課內(nèi)容均經(jīng)過(guò)主持人的選擇，保證了教學(xué)質(zhì)量。
6.教學(xué)管理(administration)
約翰霍普金斯醫(yī)院的教學(xué)組織形成體系化，每個(gè)層次的教學(xué)都是由專家進(jìn)行組織實(shí)施，秘書負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和后勤保障。其次，管理科學(xué)化也是其顯著特點(diǎn)，教學(xué)組織的每一項(xiàng)措施都有一定的科學(xué)依據(jù)。如對(duì)于午餐時(shí)間進(jìn)行學(xué)術(shù)活動(dòng)是否應(yīng)提供午餐問(wèn)題，曾進(jìn)行了這樣的研究，收集連續(xù)數(shù)十次午餐時(shí)間進(jìn)行學(xué)術(shù)活動(dòng)時(shí)參加人數(shù)的資料，與是否有午餐進(jìn)行邏輯回歸，結(jié)論是參加學(xué)習(xí)的人數(shù)與提供午餐密切相關(guān)，所以在低年資醫(yī)師的教學(xué)活動(dòng)中均有午餐提供。根據(jù)這一原理，許多學(xué)術(shù)活動(dòng)采取提供小吃的形式來(lái)吸引參加者。在教學(xué)管理方面的研究多為效果的評(píng)價(jià)，觀察某項(xiàng)行政措施或方法的效果如何，以便廣泛應(yīng)用或廢止。
總之，約翰霍普金斯醫(yī)院臨床教學(xué)的特點(diǎn)為層次分明，安排合理，管理科學(xué)，講究實(shí)效;其中一些教學(xué)模式值得借鑒。
本文發(fā)表于《中國(guó)醫(yī)院管理》2002年10月。摘要和參考文獻(xiàn)刪節(jié)。
堪為經(jīng)典！
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