上次《不靠論文不靠課題，我們以什么來評價職稱？》說到為什么職稱晉升越來越難，要求越來越高的客觀原因，包括了我們國家醫(yī)務人員由國家財政供給以及越來越多的考核。今天我們來談談一個非?，F(xiàn)實的問題，那就是如果哪一天，我們?nèi)∠苏n題和文章，我們又憑什么來定職稱晉升的標準呢？
有的人可能會說，看這個人的臨床能力呀！
這句話是表面上看起來正確無比，但卻沒有什么可操作性的正確的廢話。
臨床能力如何考核？是看他救活了多少病人，還是看他能讓病程縮短多少時間？如果是他死亡率的高低，那么可能越高級別的醫(yī)院死亡率越高，因為他們經(jīng)常收治基層醫(yī)院處理不了的危重癥病人，死亡率可能不比下級醫(yī)院低。
是看外科醫(yī)生的手術(shù)成功率多高嗎？本來有許多手術(shù)可能不用做，但為了追求手術(shù)成功率，外科醫(yī)生擴大手術(shù)適應證，增加了手術(shù)病人的基數(shù)，那自然手術(shù)成功率會增高。
看高精尖的手術(shù)能否完成嗎？問題是中國的規(guī)定很奇怪，我們是什么職稱的醫(yī)師才能做什么級別的手術(shù)（當然實際是誰做的沒人關心），你都不是副主任醫(yī)師或者主任醫(yī)師，你連做高難度的手術(shù)資格都沒有，你怎么來判定他能不能有高級職稱？
外科醫(yī)生難道只看手術(shù)技術(shù)嗎？圍手術(shù)期的管理重要不重要？手術(shù)成功了，但人卻死了，這樣的醫(yī)生能做主任醫(yī)師嗎？
如果說外科醫(yī)生還好判斷，畢竟手術(shù)技巧是實打?qū)嵉?，那對于?nèi)科醫(yī)生而言，這里面的水就太深了。
是看考試成績，還是看他實際解決臨床問題的能力？
是看他有沒有某個學會的委員資格，還是看他寫了多少篇公眾號文章？
在中國，任何一次改革都不會是一帆風順，任何一個社會現(xiàn)象演化到今天這種情況，都是有其存在的理由。黑格爾說過“存在即合理”，中國醫(yī)生職稱問題由來以久，這么多年來關于文章課題的爭議不斷，但各家醫(yī)院要求仍然水漲船高。
問題究竟出在哪里？
問題很可能出在我們被迫和無奈地只用一個維度去衡量醫(yī)生這個群體，而最容易去衡量和標定的所謂標尺目前看來也只有文章和課題。
在遇到困局的時候，我們不妨看看世界，看看國外的醫(yī)生是如何成長的？
以美國醫(yī)生為例，美國醫(yī)生的成長路線與我們有很大的不同，如下圖：
中國的高中生考上醫(yī)學院校，不管是幾年制，出來后到醫(yī)院進行住院醫(yī)生規(guī)范化培訓，再一步一步從住院醫(yī)師--主治醫(yī)師--副主任醫(yī)師--主任醫(yī)師走過來。而美國的高中生是先考上大學，四年畢業(yè)后再通過考試到醫(yī)學院繼續(xù)學習四年，在學習過程中要通過第一階段和第二階段的考試，通過后再和教學醫(yī)院進行配對，成為住院醫(yī)師。三年的住院醫(yī)師培訓考試合格后，通過根據(jù)自己的喜好和專長，繼續(xù)具體一個專科的學習，如呼吸內(nèi)科要繼續(xù)3-4年的專科培訓（fellowship)，結(jié)束之后再次進行考核后才能成為主治醫(yī)師。而這個主治醫(yī)師也就是最高級的醫(yī)師了，大家都是能獨立行醫(yī)的醫(yī)師，不存在誰服從誰的事情。
理論上，到了主治醫(yī)師這個級別，在?？粕夏隳軌蜻M行目前所進行所有類似的手術(shù)，這種成長模式是能夠快速成長為一個合格醫(yī)生。在長達10多年的培養(yǎng)階段中，年輕的醫(yī)生要經(jīng)歷嚴格的訓練、閱讀大量文獻。
我曾經(jīng)在美國邁阿密大學醫(yī)院進修，參加過他們對于住院醫(yī)師的培訓，呼吸科每周二和周四中午固定的講課和討論，皮膚科周一到周五中午都在學習。外科醫(yī)生的培訓聽我們一起去的同事說，那真是手把手地教，到后來為了讓年輕醫(yī)生能夠自己做主刀，上級醫(yī)生陪著年輕醫(yī)生一起到深夜，看著年輕醫(yī)生做手術(shù)。要知道年輕醫(yī)生動作畢竟慢，需要時間長，但是由于美國嚴格的培訓制度，他們的帶教就必須付出時間和精力。
正如上圖所述，美國醫(yī)生的培養(yǎng)更類似于一個高速的拋物線，在從醫(yī)的前5-10年規(guī)范和系統(tǒng)的訓練讓他們能夠迅速到達成熟的工作期。
反觀我國以往的醫(yī)生培養(yǎng)模式，是一個緩慢成長的過程，每個年輕醫(yī)生畢業(yè)后受所在醫(yī)院級別、科室氛圍和自身努力和機遇等多種因素影響，在北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生見的疑難病種很多，自然成長很快，而在基層醫(yī)院既沒有病人也沒有高水平的醫(yī)生帶教，自然長期水平無法提高。很多人要通過更加漫長的時間，經(jīng)歷低水平的培訓、到上級醫(yī)院進修學習后慢慢成長起來，通常需要20-30年才能達到一個成熟工作期。
一個醫(yī)生最關鍵和寶貴的培養(yǎng)窗口就是剛畢業(yè)的5-10年，這幾年時間很大程度上決定了這個醫(yī)生的臨床思維和做事習慣與風格，這個也是我工作20多年來的觀察心得。
說完中美兩國培養(yǎng)模式的不同，我們再看看兩國考核模式的差別，我在美國進修的時候，到他們的圖書館查閱過他們的考題，我隨機給大家兩道題，大家看看會不會解答（僅限于呼吸內(nèi)科的專業(yè)人士）。
反觀我們職稱考試的考題：
美國的考題考試更加全面和深入，且以病例題為主，不僅考察醫(yī)生的知識面，還考察他利用這些知識解決問題的能力。反觀我們的考試，多以記憶式為主，側(cè)重于死記硬背（不是說記憶不重要），但忽略了臨床醫(yī)生具體解決實際問題的能力。這也是造成我們考試能考高分，但在臨床實踐解決問題的能力亟待提高的現(xiàn)狀。
也正是因為看過他們的考題，我深知一個合格的臨床醫(yī)生不僅要知識全面，還要善于觀察和思考，要在一次次臨床實踐中不斷錘煉自己的臨床處治能力。而這也就是我想說的臨床醫(yī)生的核心能力是解決實際問題的能力，是靈活應用所學的知識的能力，是善于觀察善于發(fā)現(xiàn)的能力，是善于思考的能力。
我們的職稱考試缺乏的卻正是這些能力的考核，我們更側(cè)重于考記憶力，而這僅僅是臨床醫(yī)生核心能力的基礎而已。
正如高考考什么決定了我們中小學的教學，以及教育整體的水平；醫(yī)師職稱考試考什么也會很大程度影響我們對于醫(yī)生的培養(yǎng)。
我們希望培養(yǎng)能夠有扎實的理論知識，同時在臨床工作中善于觀察善于發(fā)現(xiàn)問題，能夠應用良好的臨床思維在實際臨床工作中解決問題的醫(yī)生嗎？如果是，那么我們的考核方式、考題就要相應發(fā)生一些變化，以選拔出這樣的人才。
下一篇我再繼續(xù)談談，我們應該如何改變我們的職稱考核方式，來整體改變我們的教育模式。
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