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“老協(xié)和”的大查房

    如今，許多老傳統(tǒng)漸漸被新鮮事物所取代，然而北京協(xié)和醫(yī)院的內(nèi)科大查房卻堅(jiān)持了80多年沒有變味。已故著名醫(yī)學(xué)科學(xué)家、教育家、血液病專家鄧家棟教授在《內(nèi)科大巡診雜憶》一文中回憶說：“在我成長的每一個(gè)階段中，都有許多記憶猶新的經(jīng)驗(yàn)。記憶中一個(gè)很有特色的協(xié)和內(nèi)科傳統(tǒng)，就是每周一次的大巡診?！?/p>

　　現(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科主任的沈悌教授2004年應(yīng)中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)邀請(qǐng)以“病例討論有恒為貴”為題介紹了“協(xié)和內(nèi)科大查房”。文中總結(jié)說，“協(xié)和內(nèi)科大查房”已走過了80個(gè)春秋，雖人事更替，內(nèi)容更新，但宗旨未變，形式依舊，應(yīng)將其視為寶貴遺產(chǎn)，繼承、總結(jié)、發(fā)揚(yáng)、提高。

“大查房”最早稱為“大巡診”

　　鄧家棟教授曾說：“我不確切知道，在協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，大巡診始于何時(shí)，但可以肯定，早在（上世紀(jì)）20年代就已實(shí)行了?！?/p>

　　“大查房”最早稱為“大巡診”（MedicalGrandround）。名稱的變遷正好折射了協(xié)和的發(fā)展。由于當(dāng)年醫(yī)生人數(shù)少，病房里病人的床旁即可容納全部醫(yī)生的巡診，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院1940級(jí)學(xué)生林俊卿以一幅幽默的漫畫描繪了當(dāng)時(shí)的內(nèi)科大巡診場面。隨著協(xié)和的發(fā)展和醫(yī)師隊(duì)伍的擴(kuò)大，內(nèi)科大查房的地點(diǎn)從病房轉(zhuǎn)移到了能容百余人的老樓10號(hào)樓223階梯教室，這一情形一直持續(xù)到1995年。

　　今天，大查房的場面更加壯觀，不僅要求各?？漆t(yī)生全部到場，同時(shí)邀請(qǐng)放射科、病理科、檢驗(yàn)科、外科等有關(guān)的兄弟科室參加，所以每次參加查房的醫(yī)師均在300人以上，且為多媒體報(bào)告。每周三下午3點(diǎn)開始，忙碌的內(nèi)科醫(yī)生們趕緊收拾利落門診、教學(xué)抑或?qū)？撇榉康确敝氐墓ぷ?，從四面八方趕到會(huì)場，晚到就會(huì)沒有座位。遇到上一場會(huì)議延時(shí)，等候的隊(duì)伍甚至占滿了住院樓四層的大部分樓道。

“大查房”的程序今昔一致

    “大查房”的主要程序今昔一致，這一點(diǎn)可以從專家教授們對(duì)內(nèi)科大查房的描述中得以求證。

　　首先，遴選病例。總住院醫(yī)師要從內(nèi)科各?？疲ㄔ趯？瞥霈F(xiàn)以前是內(nèi)科各專業(yè)組，最早的時(shí)候參與大查房的科室還包括兒科、神經(jīng)科和皮膚科）選擇具有某些特點(diǎn)的病例，經(jīng)過主治醫(yī)師同意，內(nèi)科主任認(rèn)可，先行公布。鄧家棟教授曾回憶，“所選的病例是較復(fù)雜和疑難的，或是罕見的病例，或在診斷和治療中有不易解決的問題，或有某種新的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得學(xué)習(xí)和重視等等”。而沈悌教授的描述是，“提交的病例多屬疑難重癥，或診斷不明，或治療無效的病例……”意思是相近的。

　　其次，經(jīng)治的住院醫(yī)師要花費(fèi)相當(dāng)?shù)臅r(shí)間和精力準(zhǔn)備病歷摘要、各種化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查結(jié)果?！八麄円貏e熟悉病人的病歷、診斷和治療過程的詳細(xì)情況，并準(zhǔn)備提出當(dāng)時(shí)尚待解決的問題……”鄧家棟教授說。主治醫(yī)師則要準(zhǔn)備在大查房中作中心發(fā)言，為此要悉心思考、閱讀文獻(xiàn)，為病例診斷與治療提出充足依據(jù)。

　　第三，病例匯報(bào)過程中，經(jīng)治的住院醫(yī)師要先對(duì)病人病史進(jìn)行闡述，然后病人被帶到大查房現(xiàn)場，在大內(nèi)科科主任現(xiàn)場指導(dǎo)下，各級(jí)醫(yī)師要對(duì)病人進(jìn)行體檢和必要的病史詢問，然后由主治醫(yī)師中心發(fā)言。“報(bào)告病例要求完整而扼要，不遺漏重要資料，又要避免瑣碎?！编嚰覘澖淌谡f。

　　第四，自由討論。申請(qǐng)大查房的專科醫(yī)生要發(fā)表看法，包括鑒別診斷與治療意見，以及目前國際上對(duì)于該疾病的研究進(jìn)展。其他臨床科室醫(yī)生要對(duì)與該病相關(guān)的問題作出解釋。放射、超聲、病理、檢驗(yàn)科等科室醫(yī)師也要對(duì)檢查結(jié)果發(fā)表意見，作出解釋。

　　最后，大內(nèi)科或?qū)？浦魅巫骺偨Y(jié)性發(fā)言。

“大查房”年輕人也有發(fā)言權(quán)

    “幾百名醫(yī)生‘集思廣益’，為一個(gè)病人會(huì)診，解決患者診治過程中的疑難問題，可以稱得上是真正意義上的全科、甚至全院大會(huì)診。很多查房時(shí)提出的意見和建議極具針對(duì)性?！鄙蜚┙淌谡f。

　　“10樓223教室查房時(shí)，前兩排就座的都是老教授，后排是青年醫(yī)師。但這并不意味著只有教授才有發(fā)言權(quán)。相反，主任們會(huì)隨時(shí)站起來點(diǎn)名讓年輕人發(fā)言，同時(shí)也鼓勵(lì)大家提問題。所有的討論都結(jié)合病人的實(shí)際，不是脫離實(shí)際的泛泛空談。病人身上為什么會(huì)有這樣的現(xiàn)象，以后它將怎樣變化，總之關(guān)于病人的所有問題你都可以問個(gè)為什么，可以稱得上是一場生動(dòng)的考試，”著名血液學(xué)專家張之南教授談起他所經(jīng)歷的上世紀(jì)五六十年代的大查房時(shí)說，“一次在討論中，我被點(diǎn)名就組織細(xì)胞增多的原理給大家匯報(bào)。事實(shí)上張孝騫主任常鼓勵(lì)大家勇于發(fā)言，他說，年輕醫(yī)師也有他們的一技之長，不同角度的發(fā)言有利于大家相互激勵(lì)、相互啟發(fā)?！?/p>

　　“任何人都可提出自己的意見并進(jìn)行爭辯，百家爭鳴，氣氛既嚴(yán)肅又熱烈?！编嚰覘澖淌诨貞浾f。

“大查房”是人才培養(yǎng)的好途徑

    沈悌教授說，大查房對(duì)總住院醫(yī)師提高現(xiàn)場組織學(xué)術(shù)活動(dòng)的能力、提高住院醫(yī)師掌握病情、文字書寫和口頭報(bào)告能力，都是很好的鍛煉，對(duì)做中心發(fā)言的主治醫(yī)師也是很好的培養(yǎng)方式。一次成功的大查房，會(huì)給參加者留下深刻印象?？浦魅蔚馁澰S，往往激勵(lì)年輕醫(yī)師奮發(fā)努力。如果在大查房中被指出不該發(fā)生的遺漏或錯(cuò)誤，教訓(xùn)也令人終身難忘。

　　“我做主治醫(yī)師時(shí)，有一次，在大巡診中，對(duì)一個(gè)過敏性皮炎的病例進(jìn)行了討論。事先，我不僅掌握了病人發(fā)病的情況和接觸物的特性，還復(fù)習(xí)了有關(guān)文獻(xiàn)，因此，在討論中能有根有據(jù)地提出可以令人信服的論點(diǎn)。事后，從總住院醫(yī)師處得知，我的討論深得當(dāng)時(shí)斯乃博主任的贊許。這對(duì)我是一種鼓勵(lì)?！编嚰覘澖淌谡f。

　　張之南教授接著說，“《NewEngland》這本醫(yī)學(xué)雜志的SCI點(diǎn)數(shù)非常高，為什么全世界的醫(yī)學(xué)者都喜歡讀？因?yàn)樗怯苫A(chǔ)研究者討論臨床問題的一本雜志，協(xié)和內(nèi)科大查房與有《NewEngland》所倡導(dǎo)的基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合有異曲同工之妙?！?/p>

“大查房”為何魅力永恒

    首先是大家強(qiáng)烈的求知欲。方圻教授說：“在大查房中，常常是病歷摘要一下來，很多位教授就跑圖書館，會(huì)上爭論交鋒，這種學(xué)術(shù)空氣反映了一種強(qiáng)烈的求知欲?！?nbsp;   張之南教授說：“大家從各自臨床的角度出發(fā)，闡述的是臨床經(jīng)驗(yàn)與思維方法，所以許多人寧可犧牲自己的時(shí)間，也要趕過來聽大查房討論。”

　　“大查房”制度能持之以恒，也并非一帆風(fēng)順。其中的坎坷，也只有操持者才有更深的體會(huì)。從醫(yī)學(xué)泰斗、內(nèi)科老主任張孝騫教授到現(xiàn)任主任沈悌教授都付出了諸多心血。

　　“由于全院行政上的安排，1979年12月25日的例行全科巡診被取消了，孝騫師非常激動(dòng)，甚至被激怒了。他說，學(xué)術(shù)活動(dòng)必須是雷打不動(dòng)的，全科巡診是集思廣益、是推廣臨床經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，決不能輕易地取消?！狈桔呓淌诨貞浾f。

　　再看看張孝騫教授當(dāng)日的日記原文：“聞本周三又因評(píng)比工作停止舉行大查房，不禁不能抑制，盛怒之下，又不擇言。到病房后又大發(fā)牢騷，雖然講了一些臨床工作方法，有似對(duì)牛彈琴，但仍有語病。事后追悔不及而且影響心臟，期前收縮頻繁，下午休息了2～3個(gè)小時(shí)才平息。夜間只睡2～3小時(shí)，真是何苦！”

　　近年來，隨著協(xié)和醫(yī)院與美國UCSF大學(xué)住院醫(yī)師交換培訓(xùn)項(xiàng)目的進(jìn)行，國外各級(jí)內(nèi)科醫(yī)師不斷受邀來協(xié)和訪問，凡是出席了“協(xié)和內(nèi)科大查房”后無不驚訝與贊許，因?yàn)樵诿绹埠苌僖姷饺绱烁咚?、如此熱烈的臨床病例討論景象。