美國(guó)摩市的約翰·霍普金斯醫(yī)院（Johns Hopkins Hospital，JHH）建于1879年，是約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院。約翰·霍普金斯醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院在創(chuàng)建之初便制定了嚴(yán)格的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置了全面科學(xué)的醫(yī)學(xué)課程，將臨床教學(xué)與實(shí)驗(yàn)室研究相結(jié)合，并確立了醫(yī)學(xué)院和下設(shè)附屬醫(yī)院的發(fā)展模式，目前仍是世界一流的醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院。截止到2012年，約翰·霍普金斯醫(yī)院連續(xù)21年穩(wěn)居美國(guó)醫(yī)院排行榜首位。
2013年3月至5月，我在醫(yī)院“百人計(jì)劃”的支持下，通過(guò)科室的安排，前往約翰·霍普金斯醫(yī)院普通內(nèi)科進(jìn)修。在該院三個(gè)月里，我先后參加了醫(yī)學(xué)院課程、住院醫(yī)生培訓(xùn)及臨床研究項(xiàng)目等方面的學(xué)習(xí)，獲得了一些體驗(yàn)和感悟，在此與大家分享。
約翰·霍普金斯醫(yī)院的普通內(nèi)科擁有全職雇員80名，分為臨床教師（Clinical?Educator）、臨床研究者（Clinical?Investigator）和住院部醫(yī)生（Hospitalist）三個(gè)序列。此外，還有150名兼職雇員。普通內(nèi)科的教職員在約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)系、Bloomburg公衛(wèi)學(xué)院、約翰·霍普金斯醫(yī)院和Osler住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目中占據(jù)領(lǐng)導(dǎo)職位。
醫(yī)學(xué)生教育：細(xì)致周到
約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院重視在醫(yī)學(xué)生中建立社區(qū)的感受。醫(yī)學(xué)院每年招收120名新生，分為4個(gè)學(xué)院。在Armstrong醫(yī)學(xué)教育大樓中，每個(gè)學(xué)院都有自己的活動(dòng)空間，可以舉辦小型的派對(duì)，可以學(xué)習(xí)、討論、看電視，甚至可以做簡(jiǎn)單的茶點(diǎn)。在這樣輕松自在的環(huán)境下，不同年級(jí)之間可以很方便的交流，低年級(jí)學(xué)生可以獲得高年級(jí)學(xué)生的指點(diǎn)。同時(shí)，每5個(gè)學(xué)生配有1名導(dǎo)師，導(dǎo)師將陪伴他們度過(guò)4年的醫(yī)學(xué)院生活。學(xué)生與學(xué)生之間，學(xué)生與導(dǎo)師之間，組建了一個(gè)社交網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成了一個(gè)大社區(qū)。為了保證教師在教學(xué)上的投入，醫(yī)學(xué)院每年給導(dǎo)師們支付總額超過(guò)百萬(wàn)美元的薪水，要求導(dǎo)師每周至少有一天要用于教學(xué)活動(dòng)。這樣，在硬件和軟件兩個(gè)方面都保證了教學(xué)活動(dòng)能按照計(jì)劃進(jìn)行。
醫(yī)學(xué)院對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育的安排非常細(xì)致，臨床教育強(qiáng)調(diào)早期接觸臨床。醫(yī)學(xué)生第一年就開始在臨床教師的監(jiān)督指導(dǎo)下，在初級(jí)保健門診接觸病人，盡早建立對(duì)臨床服務(wù)的感性認(rèn)識(shí)。到了第二年，醫(yī)學(xué)生便可以直接在病房詢問(wèn)患者。這一切都是在臨床教師的全程監(jiān)督下進(jìn)行的。
體格檢查和病史詢問(wèn)的學(xué)習(xí)被安排在醫(yī)學(xué)生第二年的學(xué)習(xí)中，該教學(xué)項(xiàng)目主要是為了培訓(xùn)學(xué)生如何在病房巡視患者，并向同事及上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)病例。首先，老師會(huì)向?qū)W生展示患者的臨床病歷，并和學(xué)生一起討論患者的診斷、鑒別診斷以及病程中有可能出現(xiàn)的問(wèn)題，幫助學(xué)生鞏固已學(xué)過(guò)的臨床知識(shí)。結(jié)合臨床問(wèn)題，運(yùn)用學(xué)過(guò)的知識(shí)進(jìn)行分析。
另外，老師還會(huì)向?qū)W生解釋臨床工作中的效率問(wèn)題，要在有限的時(shí)間內(nèi)了解患者的病情變化。隨后，老師會(huì)帶領(lǐng)學(xué)生一起來(lái)到床邊，和患者打招呼，進(jìn)行簡(jiǎn)單的詢問(wèn)和查體。離開病房后，學(xué)生要模擬臨床交班，簡(jiǎn)要匯報(bào)患者的現(xiàn)狀，老師會(huì)針對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。經(jīng)過(guò)這樣的教學(xué)，將來(lái)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入病房后，會(huì)很容易適應(yīng)臨床的環(huán)境，更好地融入團(tuán)隊(duì)。
臨床前教育：強(qiáng)調(diào)實(shí)用
在約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院，我還參加了針對(duì)第四年醫(yī)學(xué)生的一門課程，也是他們畢業(yè)前的最后一們課程，叫作TRIPLE（Transition?to Residency and Internship and Preparation for Life）。這門課程除了專業(yè)知識(shí)外，更多地是告訴醫(yī)學(xué)生在即將開始的住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目中，如何做到更好，同時(shí)如何做好事業(yè)、家庭等各方面的平衡。課程分為幾個(gè)專題，第一部分針對(duì)如何控制壓力，避免崩潰（burnout）。老師詳細(xì)解釋了如何盡早識(shí)別崩潰跡象，應(yīng)該采取有效的減壓措施，包括休息一下和向朋友求救等。在這個(gè)課程中，我很受觸動(dòng)。我想，協(xié)和也可以在住院醫(yī)生的培訓(xùn)中引入這一課程，幫助住院醫(yī)生盡早識(shí)別自己面臨的問(wèn)題，作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，必要時(shí)可以求助同事或上級(jí)，盡快渡過(guò)工作和生活中的難關(guān)。
還有一門課程叫作End?of Life。上午采用案例模擬場(chǎng)景，學(xué)習(xí)如何向患者及家屬交代壞消息。下午是關(guān)于如何動(dòng)員患者進(jìn)行器官捐獻(xiàn)、尸體解剖，以及死亡證明書如何填寫。這門課程內(nèi)容非常實(shí)用，與臨床實(shí)踐密切相關(guān)，保證了大家對(duì)臨床工作中可能遇到的問(wèn)題的規(guī)范化處理。
有兩天的課程是高級(jí)生命支持（Advanced Life Support，ACLS）。這門課程主要借助于模型進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后可以獲得證書。還有一門課程叫作Rapid Response，也是借助病例和模型模擬臨床環(huán)境，主要教醫(yī)學(xué)生要如何應(yīng)對(duì)臨床的突發(fā)事件。老師會(huì)通過(guò)攝像頭來(lái)觀察醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)，并提供必要的臨床資料，最后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。
在生活方面，針對(duì)大多數(shù)醫(yī)學(xué)生都有助學(xué)貸款的情況，學(xué)校有專門的財(cái)政顧問(wèn)對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，還可以進(jìn)行一對(duì)一的咨詢，提供有針對(duì)性的理財(cái)計(jì)劃。
住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)是非常艱苦的一個(gè)階段，在此期間，他們承擔(dān)了住院部最繁忙復(fù)雜的臨床任務(wù)。在住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)開始之前，對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，幫助他們對(duì)即將面臨的各種問(wèn)題有所了解，盡快適應(yīng)環(huán)境。我覺(jué)得這些課程可以補(bǔ)充到我院新住院醫(yī)的入院教育中，幫助他們盡快適應(yīng)協(xié)和繁重、復(fù)雜的臨床情況，減少住院醫(yī)生的焦慮和崩潰。
住院醫(yī)生門診：實(shí)踐中成長(zhǎng)
在約翰·霍普金斯醫(yī)院，門診訓(xùn)練是住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容。在住院醫(yī)生門診時(shí)，每次會(huì)有兩名主治醫(yī)師帶教，5-7名住院醫(yī)生參加門診。住院醫(yī)生獨(dú)立接診，在作出處理前，要先向主治醫(yī)師報(bào)告。主治醫(yī)師聽完匯報(bào)后，進(jìn)行簡(jiǎn)單的點(diǎn)評(píng)，有時(shí)會(huì)就一個(gè)知識(shí)點(diǎn)做簡(jiǎn)單的教學(xué)，有時(shí)會(huì)和住院醫(yī)生一起查閱資料，查找醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，作出臨床決策。整個(gè)教學(xué)過(guò)程很簡(jiǎn)短，符合門診的快節(jié)奏。
目前我院，還沒(méi)有這樣以教學(xué)為主的住院醫(yī)生門診。普通內(nèi)科在實(shí)習(xí)醫(yī)生門診方面做了一些嘗試。加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)生的門診培訓(xùn)，可以提高門診工作的效率，同時(shí)保障醫(yī)療安全，在完成醫(yī)療任務(wù)的同時(shí)，進(jìn)行教學(xué)和科研工作。
在約翰·霍普金斯醫(yī)院期間，我還跟隨兩個(gè)Firm的住院部工作。約翰·霍普金斯醫(yī)院的內(nèi)科住院部分為四個(gè)Firm，每個(gè)Firm由主治醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生組成。病房的病人以常見病和多發(fā)病為主，與我們內(nèi)科臨床很不一樣。但是，讓我印象最深刻的是住院醫(yī)生工作的積極性，以及他們?cè)谡麄€(gè)醫(yī)療工作中所起的作用。在查房時(shí)，住院醫(yī)生除了匯報(bào)病例，還會(huì)結(jié)合患者的情況查閱文獻(xiàn)，并與大家分享。實(shí)習(xí)醫(yī)生主要負(fù)責(zé)閱讀心電圖和胸片等，臨床藥師則向大家介紹一些常用藥物的特點(diǎn)和臨床注意事項(xiàng)，主治醫(yī)生最后總結(jié)，并作簡(jiǎn)要點(diǎn)評(píng)。整個(gè)教學(xué)活動(dòng)以住院醫(yī)生為主體。
我還參加了約翰·霍普金斯醫(yī)院普通內(nèi)科和大內(nèi)科的大查房，他們的大查房不是討論病例，而是研究工作進(jìn)展和員工會(huì)議，這和我們醫(yī)院的大查房大不相同，可能與他們臨床以常見病和多發(fā)病為主有關(guān)。但相比之下，我還是更喜歡我院的多科查房和大查房。
臨床科研：分工合理
在約翰·霍普金斯醫(yī)院訪學(xué)期間，我還參與了一個(gè)關(guān)于腎衰患者的臨床科研項(xiàng)目，Dr.?Berger作為CoPI（共同主要研究者）。該項(xiàng)目包括終末期腎病患者，CTnI（肌鈣蛋白I）對(duì)于ACS診斷意義的systemic?review。對(duì)于腎功能正常的患者，CTnI的意義已經(jīng)有很多證據(jù)證明，而在腎功能不全患者中的意義還需要進(jìn)一步證明。我加入的時(shí)候，項(xiàng)目剛剛進(jìn)展到title?review階段，我主要參與了abstract?review和article review。
在去約翰·霍普金斯醫(yī)院之前，我對(duì)如何做systemic?review毫無(wú)概念。因此，在剛開始參與項(xiàng)目時(shí)，我連protocol都看不明白。Dr.?Berger有很深厚的流行病學(xué)研究背景，他給我推薦了一本JGIM的特刊，就是講解如何進(jìn)行systemic?review的，非常實(shí)用，內(nèi)容包含了常用的表格、標(biāo)準(zhǔn)等。約翰·霍普金斯大學(xué)的Bloomburg公衛(wèi)學(xué)院一直是全美排名第一的學(xué)院，其中有Evidence－based?Practice Center（EPC），可以協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床研究，有專業(yè)人士可以全職提供幫助。在這個(gè)項(xiàng)目中，臨床醫(yī)生主要是把握研究的方向，具體閱讀文獻(xiàn)、篩選文獻(xiàn)的工作，由EPC的工作人員承擔(dān)。這可以把臨床醫(yī)生從繁瑣的研究工作中解放出來(lái)，而專業(yè)的流行病學(xué)的服務(wù)，也提高了臨床研究的質(zhì)量。約翰·霍普金斯醫(yī)院的臨床科研高產(chǎn)出與之不無(wú)關(guān)系。
中美兩國(guó)國(guó)情不同，兩國(guó)的醫(yī)療環(huán)境既有相通之處，也有很多差異。在約翰·霍普金斯醫(yī)院，我深刻感受到了醫(yī)學(xué)生的自信、住院醫(yī)生的積極主動(dòng)和臨床醫(yī)生的敬業(yè)。相比之下，我們還有很長(zhǎng)的路要走。希望通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)交流，我們可以在臨床教學(xué)和科學(xué)研究等方面取長(zhǎng)補(bǔ)短，為創(chuàng)造協(xié)和輝煌的明天不斷努力奮進(jìn)。
