臨床按照六經診病，以病位來分，有表證、里證、半表半里證，其中半表半里證包括少陽病和厥陰病。表證、里證易判，那半表半里證如何診斷呢？我們總是習慣對應傷寒少陽病、厥陰病的條文來分析判斷，但若遇病證錯綜復雜時，這種判斷方法或許起不了作用。為此，胡希恕先生提出了診斷半表半里證的一個簡單實用的方法——排除法。
小柴胡湯方證要點其實很簡單，就是口苦、咽干、目眩，加上小柴胡湯的四大癥，再加上一個脈弦，就構成了小柴胡湯方證的診斷要點。
緊接著就會有人問，既然少陽病是半表半里陽證，厥陰病是半表半里陰證，那么如何判斷出這是一個半表半里的病位？能不能根據提綱來判斷？
如果見到典型的半表半里證，符合少陽病、厥陰病提綱條文的，則可以直接判斷。如見到“胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、脈弦”之癥，則可以直接判斷為少陽病小柴胡湯證，可以直接給予小柴胡湯治療。對于復雜病證，難以直接根據條文提綱判斷的，可以采取排除法。
正是因為半表半里處于胸腹腔間，所包含的臟腑器官比較多，病邪聚集于此往往影響某一臟器或多個臟器，從而使機體發(fā)生異常反應，再加上病情復雜多變，因此或然證比較多，如小柴胡湯證、四逆散證的條文涉及多個或然證。因此，不能夠像表證或者里證那樣，提煉出一個較為明確的提綱，所以我們發(fā)現(xiàn)不管是少陽病的提綱條文“口苦，咽干，目?！?，還是厥陰病的提綱條文“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，都不足以完全概括少陽或厥陰的本質。因此臨床上，有時候并不能夠根據條文提綱來判斷其是否屬于半表半里證。所以我們提出排除法，用排除法來診斷半表半里證。
從八綱辨證來看，病位無外乎表、里、半表半里三個病位，其中表里易判，而半表半里不易判斷。對于復雜的病證，可以采取排除法，排除了病位在表、在里，就可以判斷為半表半里證。就像我們考試做題，知道單選題A、B、C當中必然有一個是正確答案，把其中兩個錯誤答案都排除后，那么剩下一個必然是正確的答案，這就是排除法。再進一步結合寒熱、虛實的情況，可以判斷出是少陽病還是厥陰病，然后再進一步辨方證?！秱摗分?，六經病的排列順序為太陽病、陽明病、少陽病、少陰病、太陰病、厥陰病。在三陽病中，少陽排到最后，在三陰病中，厥陰病排到最后，都是由于表里易判的緣故，排除了表證、里證后，自然可以診斷為半表半里證，因此半表半里證排到了表證、里證的后面。
由于半表半里病位的特殊性，決定了可以用排除法來判斷少陽病、厥陰病。凡陽證除外表里者，當屬半表半里陽證；凡陰證除外表里者，當屬半表半里陰證。胡希恕先生通過長期研究，結合臨床觀察，根據半表半里形成的特殊性，提出用排除法來判斷半表半里證。
【驗案】
患者張某，女，2010年1月15日就診。自覺心悸、氣短，易緊張，長出氣后癥狀稍有緩解，疲憊乏力，眠差，夜間易醒，醒后難眠，夜間咽中如有炙臠，腿根發(fā)緊，下肢走竄痛至足跟，口干，心煩，不易汗出，月經周期正常，經量少，大便不調，偶有便鮮血。舌淡暗，苔薄，脈細。
分析：該案癥狀較多，一時之間難以確定該用何方治療。但根據經方“先辨六經，繼辨方證”的原則，問題便迎刃而解。該案病證較多，可以采取排除法：該案并無明顯的發(fā)熱、惡寒等表證，也無明顯大便秘結、大便溏泄的里證，故可以排除表證、里證，故考慮該案屬于半表半里證。再結合口干、心煩、四逆、月經量少，為血虛郁熱，證偏于陰性。至此可以確定為半表半里的陰證，即厥陰病。此處的四逆、月經量少為半表半里虛寒的癥狀，同時郁久化熱，兼夾水飲上沖，可見心煩、心悸、氣短、眠差等，故治法當清上溫下、調和寒熱、養(yǎng)血利水，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。
處方：柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，生龍骨15g，生牡蠣15g，川芎6g，桂枝10g，干姜10g，當歸10g，白芍10g，蒼術10g，澤瀉12g，茯苓12g。七劑，水煎服。
一周后復診，患者心悸、氣短、緊張、眠差等癥狀大減，遂據癥調理處方，兩周后基本痊愈。
如何診斷半表半里證是傷寒經方中的一個難點，有了排除法，是不是覺得明朗了許多？
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