常常有人問我，即便是在嚴(yán)格的飲食管理和運(yùn)動(dòng)的情況下，他仍然存在高血脂的情況。這是為什么呢？
引起血脂異常的原因，最主要的是高飽和脂肪和精煉糖飲食、缺乏體力活動(dòng)等不健康的生活方式。但人體內(nèi)的膽固醇，約八成來(lái)源于肝臟合成，只有兩成是從食物中攝取。
在不同的生活狀態(tài)下，遺傳的因素、激素水平（包括雌孕激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、皮質(zhì)激素等）、肝腎疾病、代謝性疾病、藥物等，都可能引起肝臟的膽固醇代謝異常，引起高血脂。
無(wú)論既往生活習(xí)慣如何，如果發(fā)現(xiàn)血脂異常的情況，也不必過于恐慌，積極需求醫(yī)生的幫助，在評(píng)估危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上及時(shí)干預(yù)，就能夠達(dá)到預(yù)防心血管疾病的目的。
血脂的正常值是什么？
常有客戶問我，血脂的正常值到底是多少呢？這點(diǎn)和高血壓、糖尿病真的不一樣，血脂沒有一個(gè)普適的正常值，而是需要根據(jù)每個(gè)人所暴露的危險(xiǎn)因素，計(jì)算其面臨的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)決定啟動(dòng)降脂治療的基線值和目標(biāo)值。
因此，降脂治療是非常個(gè)體化的，需要針對(duì)每個(gè)人的具體情況來(lái)進(jìn)行評(píng)估，并非超過某個(gè)正常值就需要治療這么簡(jiǎn)單。
血漿中的主要脂質(zhì)類型包括膽固醇、甘油三酯和磷脂。
膽固醇和甘油三酯被載脂蛋白包裹形成一個(gè)個(gè)“巧克力糖球”樣的顆粒，根據(jù)顆粒的密度分為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、乳糜微粒等。
其中HDL-C對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有保護(hù)作用，被稱為“好”膽固醇。而LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，也就是我們平時(shí)所說的“壞”膽固醇，它就是降脂治療的主要目標(biāo)。
所有臨床確診動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，包括心肌梗死、心絞痛、冠心病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病，無(wú)論LDL-C水平多少，都需要降脂治療；
LDL-C超過4.9mmol/L的患者，需要降脂治療，使LDL-C下降至少50%；
LDL-C在1.8-4.9mmol/L之間，40-75歲的糖尿病患者需要降脂治療，使LDL-C下降30-50%；
LDL-C在1.8-4.9mmol/L之間，沒有糖尿病的患者，如果預(yù)計(jì)10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)>5%，需要降脂治療，使LDL-C下降30%；
LDL-C即使在1.8mmol/L以下，年齡在40歲以下或75歲以上，合并糖尿病的患者，也需要在評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，酌情考慮應(yīng)用降脂治療。
目前最主要的、臨床應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，也就是我們所熟悉的他汀類藥物（statins）。
它的主要作用是阻斷體內(nèi)膽固醇的合成，從而降低LDL-C水平。除了調(diào)節(jié)血脂的作用之外，他汀類藥物還能夠延緩、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊使之不宜破裂，改善血管內(nèi)皮功能使血流更通暢。因此，目前他汀類藥物已成為所有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的基礎(chǔ)治療。
其他一些降脂藥物，包括貝特類降脂藥、煙酸、魚油、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑等藥物，也有調(diào)節(jié)脂代謝的作用。但是這些藥物在抗動(dòng)脈粥樣硬化方面，都沒有他汀類的突出效果。因此僅作為不耐受他汀藥物或者不宜用他汀藥物情況下的替代治療。
幾乎所有應(yīng)用他汀治療的患者都需要終身用藥，長(zhǎng)期使用該藥的安全性的臨床研究已經(jīng)進(jìn)行數(shù)十年。
盡管大多數(shù)人對(duì)他汀類藥物的耐受性都很好，但仍有一部分比例的患者因?yàn)樗〉母弊饔貌荒軋?jiān)持用藥，其中肝腎功能受損、老年人更容易出現(xiàn)副作用。
他汀最主要的副作用是轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率大約在0.5-3%之間。大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高是一過性的，隨著服用時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸緩解，并不會(huì)引起持續(xù)的肝損傷。不過，考慮到中國(guó)是肝病大國(guó)，建議在服用他汀前篩查肝功能，服用4-8周后復(fù)查肝功能以監(jiān)測(cè)副作用。
他汀的第二個(gè)常見副作用是肌肉損傷，表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、疼痛等；但嚴(yán)重的肌肉壞死發(fā)生率很低。如果在服用他汀的過程中出現(xiàn)了類似的癥狀，需要抽血檢查肌酸激酶明確是否存在肌肉壞死的情況。
另外，他汀與其他一些藥物（如一些抗病毒藥物、免疫抑制藥物）相互作用的情況下，會(huì)加重肌肉損傷。因此在用藥之前，需要向醫(yī)生全面告知平時(shí)的用藥情況，以便醫(yī)生全面的判斷應(yīng)用他汀的安全性。
他汀類藥物還有可能增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，不過通過大量的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，服用他汀類藥物所降低的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其增加的患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；因此，在需要降脂治療的情況下，仍舊推薦應(yīng)用他汀類藥物。
參考文獻(xiàn)：
2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterolto reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation. 2014; 129：S1-S45.
ESC/EAS guideline for the management of dyslipidemias.European Heart Journal 2011; 32: 1769-1818.
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