【上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科薛松 謝波 胡振雷 翟心明 王旭冬 鄭微艷】
在心臟手術(shù)后，有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，可以明顯減少機(jī)體氧耗，讓心臟有機(jī)會(huì)休息，對(duì)于維持循環(huán)穩(wěn)定、促進(jìn)心功能恢復(fù)有益。諸多證據(jù)表明，術(shù)后早期的深鎮(zhèn)靜是有害的，不僅會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，甚至增加術(shù)后病死率。2013年發(fā)表的周圍動(dòng)脈疾病（PAD）指南中明確指出：對(duì)于機(jī)械通氣的成人重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者，常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。我們對(duì)此二項(xiàng)均推薦；建議在機(jī)械通氣的ICU患者采取以鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜的原則。據(jù)此，Shehabei等在2013年提出早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）的概念，實(shí)施以早期鎮(zhèn)靜干預(yù)、充分鎮(zhèn)痛，以右美托咪定作為基礎(chǔ)藥物、滴定藥物劑量，使Ric h m o nd躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS）鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在-2～+1（淺鎮(zhèn)靜），盡量避免或減少苯二氮?類藥物使用為核心要素的鎮(zhèn)靜方案（Crit CareMed .2013，41:1983-1991）。目前國(guó)內(nèi)心臟手術(shù)后鎮(zhèn)靜一般以丙泊酚或咪達(dá)唑侖作為基礎(chǔ)藥物，難以達(dá)到淺鎮(zhèn)靜的要求。我們注冊(cè)的這項(xiàng)臨床研究，目的即在于評(píng)估EGDS在心臟手術(shù)后實(shí)施的臨床效果和安全性。
2 0 1 4 年1 月— 2 0 1 5 年6 月，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科接受心臟手術(shù)的患者，通過篩選后（共9項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)），共納入1253例患者。年齡20～79歲，平均年齡（57.63±24.19）歲，男781例，女472例，其中先天性心臟病手術(shù)132例，獲得性瓣膜病手術(shù)529例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（包括聯(lián)合瓣膜手術(shù)）514例，其他手術(shù)78例。由研究護(hù)士采用RandA1.0軟件對(duì)上述患者術(shù)前進(jìn)行完全隨機(jī)化分組，分別進(jìn)入早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜組（EGDS組，n =625）和常規(guī)鎮(zhèn)靜組（SS組，n = 6 2 8 ）。兩組術(shù)前、術(shù)中各項(xiàng)基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后EGDS組接受以右美托咪定為基礎(chǔ)藥物的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜方案，維持鎮(zhèn)靜深度為淺鎮(zhèn)靜（RASS評(píng)分-2～1分）；而SS組接受以丙泊酚或咪達(dá)唑侖為基礎(chǔ)藥物的常規(guī)鎮(zhèn)靜方案。患者的分組及鎮(zhèn)靜方案對(duì)手術(shù)醫(yī)生和患者自身采取盲法；但是對(duì)ICU醫(yī)生不采取盲法。
E G D S 組右美托咪定維持劑量0.3～1.0 μg·k g -1·h -1，平均（0.60±0.20）μg·kg-1·h-1；SS組丙泊酚維持劑量15～60 μg·kg-1·min-1，平均（38.05±16.50）μg·kg-1·min-1，或者咪達(dá)唑侖維持劑量0.02～0.15mg·kg-1·h-1，平均（0.07±0.03）mg·kg-1·h-1。EGDS組501例應(yīng)用了丙泊酚，少于SS組（80.16%與100%，P＜ 0.01）。EGDS組與SS組相比，有更多的患者鎮(zhèn)靜深度能夠維持在淺鎮(zhèn)靜（RASS評(píng)分- 2 ～ 1 ， 5 6 . 3 2 % 與2 5 . 6 4 %，P ＜ 0 . 0 1 ）。初級(jí)終點(diǎn)方面，EGDS組住院病死率低于SS組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.28%與2.23%，P =0.201）。EGDS組與S S組在主要不良心腦血管事件總發(fā)生率及圍術(shù)期心肌梗死、傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏、卒中等發(fā)生率方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。次級(jí)終點(diǎn)方面，EGDS組譫妄發(fā)生率低于SS組，并且發(fā)生譫妄的患者譫妄持續(xù)時(shí)間短于SS組；EGDS組術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)（房顫）的發(fā)生率、急性腎損傷的發(fā)生率均低于SS組，術(shù)后阿片類藥物的使用少于SS組，ICU住院日（LOS-ICU）短于SS組。而兩組在術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、再次氣管插管、需要腎臟替代治療及住院時(shí)間等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于安全性的評(píng)估，EGDS組與SS組均100%采取肢體束縛，兩組均無患者自拔除氣管插管；在鎮(zhèn)靜期間，EGD S組發(fā)生3例上肢動(dòng)脈置管脫出或彎折，1例頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管脫出，SS組發(fā)生2例上肢動(dòng)脈置管脫出或彎折，無深靜脈導(dǎo)管脫出，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。
通過對(duì)這項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究的早期結(jié)果分析，以右美托咪定為基礎(chǔ)藥物的EGDS，與以丙泊酚或咪達(dá)唑侖為基礎(chǔ)藥物的常規(guī)鎮(zhèn)靜相比，有更多的患者鎮(zhèn)靜深度能夠維持在淺鎮(zhèn)靜。EGDS能夠明顯降低心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生率及縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，并且能降低術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)、急性腎損傷的發(fā)生率，減少術(shù)后阿片類藥物的使用，以及縮短LOSICU。同時(shí)，EGDS在住院病死率和主要不良心腦血管事件方面的結(jié)果與SS接近。研究的早期結(jié)果顯示，EGDS在心臟手術(shù)后應(yīng)用是有效、安全的。進(jìn)一步結(jié)果有待該研究推進(jìn)，增加病例數(shù)，增加新的中心（多中心），對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行傾向和多變量分析及進(jìn)一步隨訪。
【摘自《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2015年第24期】
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