兩個(gè)痛苦的選擇 【
byb.cn 大道至簡(jiǎn)】 近日，兩個(gè)網(wǎng)友不約而同地找到我，一個(gè)是父親、一個(gè)是母親，均因冠心病住院，在醫(yī)生的強(qiáng)烈建議下，都面臨著是否選擇做心臟支架心術(shù)的難題。
心臟支架術(shù)和不得不說(shuō)的事
網(wǎng)友X：60多歲的父親，一直有高血壓。原來(lái)血壓控制的挺好的，10月下旬，醫(yī)生給他換了一種降壓藥，說(shuō)過(guò)去吃的藥有副作用，讓換新藥。結(jié)果，換藥之后，老人的血壓就再也沒(méi)有控制住，總是忽高忽低，即使再換回原來(lái)的藥，也控制不住了。X找到我，問(wèn)怎么辦？我說(shuō)，醫(yī)生給你爸換藥，估計(jì)是想掙錢(qián)，卻沒(méi)想到，新藥沒(méi)起到好作用。X希望我能指導(dǎo)她父親用自然療法進(jìn)行調(diào)理?？梢蚋赣H遠(yuǎn)在外地，自己因工作忙，不能回到身邊照顧，無(wú)法進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，自然療法又很難快速起效，此事就這樣被擱置下來(lái)......
11月上旬，網(wǎng)友X的父親終于住院了，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)一個(gè)冠脈堵的厲害，醫(yī)生強(qiáng)烈建議做支架。X說(shuō)，我是相信自然療法的，但是在強(qiáng)大的西醫(yī)面前，我顯得是如此的渺小和無(wú)奈......
11月下旬，網(wǎng)友X聯(lián)系我，說(shuō)父親做完支架手術(shù)后，還是胸痛，擔(dān)心是不是沒(méi)有做好。我告訴她，一般而言，做完支架手術(shù)的病人，馬上就會(huì)緩解胸痛。像你爸這種情況，有可能是手術(shù)沒(méi)做好，或者是并發(fā)癥......
說(shuō)完X網(wǎng)友的事，我們?cè)賮?lái)說(shuō)說(shuō)Z網(wǎng)友。
Z網(wǎng)友：母親60歲，特別的胖、血壓、血脂都很高，中度脂肪肝。10月初，也是因?yàn)樾慕g痛住院，醫(yī)生也是竭力勸她做支架手術(shù)。當(dāng)Z找到我時(shí)，我當(dāng)時(shí)就把做支架的利弊告訴她了，建議她采用自然療法調(diào)理。怎奈經(jīng)不住醫(yī)生勸，還是給她母親做了冠脈造影，由于Z堅(jiān)持只做造影，而不做支架，醫(yī)院也沒(méi)有辦法，說(shuō)是一個(gè)血管堵了90%。但因她母親手術(shù)時(shí)，血壓控制不住，因此，第一次冠脈造影時(shí)，沒(méi)能做成支架。
后來(lái)，我指導(dǎo)Z從生活方式上給母親進(jìn)行調(diào)理，Z母20天，體重減了5斤，腰圍也減了，情況正在慢慢好轉(zhuǎn)。同時(shí)，昆叔也給Z母做了一次按摩，Z告訴我說(shuō)，按摩之后，母親感覺(jué)很好，也不憋氣了，身上也輕松了。
但天有不測(cè)風(fēng)云。因身體輕松了，Z母一時(shí)興奮，爬了一趟六樓，給人家送東西，回家就感覺(jué)心絞痛。Z在家老小，上面一個(gè)哥，一個(gè)姐，關(guān)鍵時(shí)刻，Z的哥姐還是急送Z母去了醫(yī)院。而且送的還是上次去的那家醫(yī)院，就是一個(gè)心絞痛，醫(yī)院楞是把人送進(jìn)了ICU。說(shuō)上次堵了90%的那根血管，這次堵了99%。
我一聽(tīng)這個(gè)就覺(jué)得奇怪，除非再次做冠脈造影，否則醫(yī)生不可能如此精準(zhǔn)地告訴病人血管堵了90%，還是99%。其實(shí)，Z母入院沒(méi)多長(zhǎng)時(shí)間，輸了一瓶液之后就緩解了，能吃能能喝的，但醫(yī)院就是不讓出ICU病房。ICU一天就要1500，看來(lái)不把那點(diǎn)錢(qián)折騰完了，就是不讓出ICU。并且，醫(yī)生輪番對(duì)病人家屬轟炸，堅(jiān)持讓做支架。盡管Z堅(jiān)持不做支架，繼續(xù)采用自然療法調(diào)理。但架不住醫(yī)生危言聳聽(tīng)的“嚇唬”，Z的哥姐最后在支架手術(shù)單子上簽了字。
結(jié)果，冠脈做完了，醫(yī)生這次來(lái)了精神，告訴說(shuō)，四根血管都堵了，這次可不是放1個(gè)支架了，要放四個(gè)。你想想，一個(gè)支架5萬(wàn)，四個(gè)支架20萬(wàn)。怎么短短20天的時(shí)間，四根血管全堵了呢？這病的發(fā)展，也不可能這么快吧？真的要是四根血管堵了，20天前的檢查，也能看得出來(lái)啊。而且，如果真的堵成這樣了，病人怎么會(huì)能吃能喝呢？最后醫(yī)院也沒(méi)有給他們做支架，反而建議直接轉(zhuǎn)院，做心臟搭橋術(shù)。得.....，這次看來(lái)Z母是要開(kāi)胸了。
Z感覺(jué)頗為無(wú)奈，在醫(yī)院，斗不過(guò)醫(yī)生，在家拗不過(guò)哥姐，可憐的Z母，做何種選擇，都要面臨著風(fēng)險(xiǎn)。
為了便于網(wǎng)友們了解心臟支架手術(shù)，我們對(duì)此手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的介紹。畢竟，我本人就親歷過(guò)冠脈造影術(shù)，離支架，只一步之遙。
什么是支架手術(shù)
支架，是PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）手術(shù)中使用的器材。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，支架，就像一把小雨傘，通過(guò)從大腿的股動(dòng)脈或者手腕的橈動(dòng)脈處插入一根導(dǎo)管，在X光的指引下，移動(dòng)到狹窄部位，把小傘撐開(kāi)，以使狹窄部分得到張，讓血流順利通過(guò)。一枚小小的支架，直徑2—4毫米，重量不足萬(wàn)分之一克，國(guó)產(chǎn)的就需1—2萬(wàn)元，進(jìn)口的價(jià)格更要翻倍。
心臟的結(jié)構(gòu)
冠狀動(dòng)脈為心臟肌肉提供血液供應(yīng)，右冠狀動(dòng)脈既為左心供血又為右心供血，而左冠狀動(dòng)脈僅為左心提供血液來(lái)源。
阻塞的右冠脈
當(dāng)脂肪和膽固醇進(jìn)入并沉積于冠狀動(dòng)脈后，會(huì)讓冠狀動(dòng)脈變得狹窄或阻塞。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的血供受到嚴(yán)重影響時(shí)，就有必要考慮進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(Percutaneous transluminal coronary angioplasty)。
冠狀動(dòng)脈成形術(shù)是一項(xiàng)對(duì)冠狀動(dòng)脈損傷極小的血管再通術(shù)。實(shí)施此項(xiàng)手術(shù)的指征如下：
1、持續(xù)性的心絞痛
2、一或兩條冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞。
由大腿的股動(dòng)脈插入導(dǎo)線在X光的引導(dǎo)下，移動(dòng)到心臟相關(guān)部位
當(dāng)施行好全麻后，導(dǎo)管由患者大腿根部動(dòng)脈（股動(dòng)脈，一條由心主動(dòng)脈直達(dá)腿部的血管）進(jìn)入，直達(dá)心臟部位。
顯影劑注入冠狀動(dòng)脈
導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈入口后，將會(huì)注入顯影劑，使血管在X光拍照下清晰顯示出來(lái)。
攜帶球囊的導(dǎo)管進(jìn)入到了阻塞的部位
當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入阻塞部位后，將用充氣球囊把血管撐開(kāi)數(shù)次，以使其復(fù)通。充氣球囊每充一次氣都會(huì)比上一次稍多一些，以防過(guò)快的充氣使血管破裂。
支架放置示意圖
阻塞部位復(fù)通后，會(huì)在復(fù)通部位放置金屬支架，以防血管塌陷導(dǎo)致再次的阻塞。
注入顯影劑，便于觀測(cè)
當(dāng)復(fù)通手術(shù)完畢后，醫(yī)生還會(huì)再次進(jìn)行顯影拍照，以對(duì)比手術(shù)前后的變化，確保冠狀動(dòng)脈沒(méi)有阻塞。
支架植入后冠脈對(duì)比示意圖，狹窄處，被金屬的支架網(wǎng)撐開(kāi)了
此項(xiàng)手術(shù)可以大大地改善90%心梗病人的冠狀動(dòng)脈的通暢及心臟組織的營(yíng)養(yǎng)供給情況，使他們避免進(jìn)行心臟拱橋手術(shù)的痛苦。
超過(guò)2/3的病例經(jīng)過(guò)此項(xiàng)手術(shù)后可判斷為完全的消除了阻塞，但仍有1/5到1/3的病人有可能復(fù)發(fā)。
病人在進(jìn)行手術(shù)后，應(yīng)當(dāng)注意調(diào)整自己的飲食和運(yùn)動(dòng)，還應(yīng)避免心理壓力。如果經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈再造術(shù)后，阻塞情況沒(méi)能得到很好的改善，則應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)了。
術(shù)后，要用沙袋壓住止血
術(shù)后要立即將一個(gè)10斤左右的沙包壓于大腿導(dǎo)管入口處，以幫助傷口愈合，壓迫時(shí)間大概需要6小時(shí)。
以上就是心臟支架手術(shù)的全過(guò)程。那么，選擇支架手術(shù)，真的如醫(yī)生所言，就萬(wàn)事大吉了嗎？為什么醫(yī)生會(huì)賣(mài)力地推薦支架手術(shù)呢？先讓我們看來(lái)一段著名中醫(yī)師陳金柱對(duì)支架手術(shù)的點(diǎn)評(píng)。
陳金柱點(diǎn)評(píng)支架
這段7分鐘的視頻，使你清楚地了解到做完支架手術(shù)后的副作用
著名中醫(yī)師陳金柱
支架手術(shù)的利弊
其實(shí)，上面這段陳金柱的視頻，我都給X和Z看過(guò)，他們也都給家人看過(guò)，但是，一到了醫(yī)院，被醫(yī)生一嚇唬，誰(shuí)也說(shuō)不出話來(lái)了。而病人，也只能聽(tīng)天由命了。
下面，給大家看一段報(bào)道，讓各位了解一下，為什么支架手術(shù)在中國(guó)如此地普及，醫(yī)生為什么如此賣(mài)地地推，全是利益使然。下面這篇報(bào)道，來(lái)自于《生命時(shí)報(bào)》2010年3月
業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)心臟支架手術(shù)是最大的過(guò)度醫(yī)療
3月10日，國(guó)際上最權(quán)威的臨床醫(yī)學(xué)雜志之一———美國(guó)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了一項(xiàng)最新研究，指出在接受冠脈造影(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠造)檢查的美國(guó)人中，有1/5是“非必須”的；事實(shí)也證明，這些人中，確實(shí)有近2/3“未發(fā)現(xiàn)明顯異常”。這是全球關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的一項(xiàng)最新數(shù)據(jù)。
胡大一教授
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)胡大一教授就此對(duì)《生命時(shí)報(bào)》記者指出：“在我國(guó)也是如此，半數(shù)以上的冠造檢查結(jié)果都是正常的。我不敢說(shuō)這些檢查都沒(méi)必要，但如此高的陰性結(jié)果提示，醫(yī)生在考慮患者是否要做冠造時(shí)，應(yīng)該更謹(jǐn)慎些，因?yàn)檫@項(xiàng)檢查不僅給患者帶來(lái)巨大花費(fèi)，還有手術(shù)隱含的各種風(fēng)險(xiǎn)。”
冠造是心臟病患者安放心臟支架前的一項(xiàng)必要檢查，比它被濫用后果更嚴(yán)重的是，濫放心臟支架成了國(guó)際醫(yī)學(xué)界的普遍問(wèn)題。在美國(guó)，有統(tǒng)計(jì)顯示，近半數(shù)不該放支架的人被放了支架。胡大一認(rèn)為，中國(guó)也存在同樣的問(wèn)題：相當(dāng)一部分放支架的患者被“過(guò)度醫(yī)療”了。
★盲目放支架一度愈演愈烈
上世紀(jì)80年代，是心臟介入技術(shù)剛剛在西方誕生的時(shí)候，也是胡大一在國(guó)內(nèi)奔走呼吁，將它四處推廣的時(shí)候。至今在國(guó)內(nèi)網(wǎng)站上，還能看到很多患者說(shuō)，國(guó)內(nèi)做心臟支架手術(shù)的醫(yī)生中，胡大一是最厲害的人之一。但是，如今的他，已經(jīng)放下手術(shù)刀很久了。“這本來(lái)是一項(xiàng)很好的技術(shù)，可以替代一大部分心臟搭橋，能明顯減少患者創(chuàng)傷。”胡大一說(shuō)，但隨著不少醫(yī)生對(duì)這一技術(shù)的盲目迷信、崇拜，過(guò)度放支架的現(xiàn)象一度愈演愈烈。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年，中國(guó)接受冠心病介入治療的患者有18萬(wàn)多人。中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、工程院院士俞夢(mèng)孫在接受媒體采訪時(shí)曾指出，其實(shí)，很多冠心病患者可以通過(guò)改變生活方式和行為嗜好來(lái)緩解病情，效果非常顯著，如無(wú)意外，根本不需要在心臟內(nèi)安放支架。胡大一也給記者舉例：他的老師是一位著名的心臟科醫(yī)生，70歲時(shí)出現(xiàn)心絞痛，他沒(méi)去做冠造、放支架，而是在保持健康生活方式的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持口服他汀和冠心病藥物，現(xiàn)在已經(jīng)87歲高齡，仍可以輕松爬上二樓。
即使需要做手術(shù)，心臟搭橋手術(shù)已有半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展史，技術(shù)非常成熟，但卻因?yàn)閯?chuàng)傷大、復(fù)雜、成功率低等原因而不被一些醫(yī)生所選擇。“有些醫(yī)生告訴患者，冠心病可以搭橋，也可以介入，搭橋要開(kāi)胸，介入不開(kāi)胸，我認(rèn)為這種引導(dǎo)是非?；闹嚨?。”胡大一曾這樣說(shuō)過(guò)。他告訴記者，國(guó)際上，支架和搭橋手術(shù)的比例是7:1到8:1，但在中國(guó)，這個(gè)比例高達(dá)12:1。
胡大一認(rèn)為，大量不需要介入治療或不能從介入治療中獲益的患者正在被置入支架。而衛(wèi)生部心血管疾病(冠心病介入)醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇也曾指出，在放心臟支架上，甚至出現(xiàn)醫(yī)院之間“單純攀比手術(shù)數(shù)量”的現(xiàn)象，“一個(gè)醫(yī)院能不能通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審，做了多少例介入手術(shù)是一個(gè)標(biāo)志性指標(biāo)，像GDP一樣。”北京天壇醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生告訴記者，他聽(tīng)說(shuō)有些醫(yī)生到基層醫(yī)院去做手術(shù)，如果不放支架，就不給報(bào)銷(xiāo)回來(lái)的路費(fèi)。
★亂放是最大的過(guò)度醫(yī)療
“有些過(guò)度醫(yī)療是一次性的，但放進(jìn)不該放的支架，卻是終身性的、最嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療之一，它給患者帶來(lái)的精神壓力、藥物副作用、進(jìn)行其他手術(shù)時(shí)的不便，不會(huì)隨時(shí)間而消失。”胡大一說(shuō)。比如一部分患者放入支架后，會(huì)覺(jué)得心臟局部不舒服，1年后才能適應(yīng)；我國(guó)目前用的心臟支架幾乎全部是藥物支架，與裸支架相比，不僅價(jià)格更高，安放后更要吃一年的氯吡格雷、終身服用阿司匹林對(duì)抗血栓，這兩種藥物會(huì)刺激胃腸道，還會(huì)帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)。他自己就遇到過(guò)一些“回爐”患者，他們有些并不符合介入治療的適應(yīng)癥，卻被置入一個(gè)甚至多個(gè)支架，由于術(shù)后未按時(shí)服藥，出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致更嚴(yán)重的心肌梗死。
至于為什么出現(xiàn)心臟支架的濫用，有專(zhuān)家分析，不可否認(rèn)的一點(diǎn)，是一些醫(yī)院把它當(dāng)作了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)、搖錢(qián)樹(shù)，醫(yī)生也非常重視支架帶來(lái)的利益。胡大一認(rèn)為，“這種情況是少數(shù)，但絕不是個(gè)別”。一枚小小的支架，直徑2—4毫米，重量不足萬(wàn)分之一克，國(guó)產(chǎn)的就需1—2萬(wàn)元，進(jìn)口的價(jià)格更要翻倍，其背后的利益可見(jiàn)一斑。另一個(gè)原因，是醫(yī)生過(guò)度迷戀技術(shù)。胡大一說(shuō)：“醫(yī)學(xué)離人文和服務(wù)對(duì)象漸行漸遠(yuǎn)，學(xué)科越分越細(xì)，醫(yī)學(xué)生很快就進(jìn)入一個(gè)具體的操作領(lǐng)域，忽視了對(duì)患者病情的全面分析。”
“我們不能讓患者花了錢(qián)，買(mǎi)到的只是精神上的痛苦和身體上的損失。”胡大一指出，作為一個(gè)全球性問(wèn)題，過(guò)度醫(yī)療表面上傷害的是患者，實(shí)際上最大的受害者卻是醫(yī)生，因?yàn)樗麑⑹セ颊?、社?huì)對(duì)他的信任。
★放了也不是一勞永逸
在新加坡，醫(yī)保部門(mén)規(guī)定，需要放支架的病人，每人最多只能報(bào)銷(xiāo)3個(gè)，如果超過(guò)，一來(lái)醫(yī)保部門(mén)不給報(bào)銷(xiāo)，二來(lái)醫(yī)生還要向?qū)ｉT(mén)的委員會(huì)陳述放入過(guò)多支架的理由。胡大一認(rèn)為，我國(guó)也需要制訂類(lèi)似的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)支架進(jìn)行規(guī)范。
“造成過(guò)度安放支架，不只是醫(yī)生的原因，也有來(lái)自患者一方的原因。”衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究實(shí)驗(yàn)室學(xué)術(shù)帶頭人、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科頊志敏教授對(duì)記者說(shuō)，很多患者認(rèn)為吃藥、打針太麻煩，放支架可以一勞永逸，并且能去根，常常自己要求放支架，如果醫(yī)生不同意，還會(huì)跟醫(yī)生吵架。“其實(shí)，就算放了支架，也不是一勞永逸。”胡大一指出，很多人術(shù)后繼續(xù)抽煙、不按時(shí)吃藥，導(dǎo)致病情很快復(fù)發(fā)，或者出現(xiàn)新的病變。
“與支架過(guò)度使用并存的一個(gè)現(xiàn)象是，該放支架的患者并沒(méi)有得到及時(shí)救治。”中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院十二病區(qū)主任周玉杰教授告訴記者。比如急性心?；颊?，是最應(yīng)該急診做支架手術(shù)的，但很多患者及家屬?zèng)]有這個(gè)意識(shí)，醫(yī)院也沒(méi)有切實(shí)保證心梗搶救的綠色通道常年開(kāi)放，導(dǎo)致病情被耽誤，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)時(shí)機(jī)。
目前，新醫(yī)改正在積極推進(jìn)與新加坡相似的臨床路徑和單病種收費(fèi)制度，有望更好地控制過(guò)度醫(yī)療。“我們要記住希波克拉底的忠告，永遠(yuǎn)‘不要在病人身上做得過(guò)多！’”胡大一說(shuō)。
看完了上述文章和視頻，不知各位有什么想法。其實(shí)，對(duì)于冠心病而言，絕大部分只要通過(guò)改變生活方式，就可以調(diào)理好。很多病人，及其家屬，都希望繼續(xù)保持原有的生活方式，而采用快速緩解心絞痛的方法來(lái)處理問(wèn)題，而很多醫(yī)生和醫(yī)院，為了利益的需求，誘導(dǎo)病人做支架手術(shù)，即使出了問(wèn)題，醫(yī)院也不會(huì)負(fù)任何的責(zé)任，這才是一件可悲的事。
X和Z兩位網(wǎng)友，在面對(duì)醫(yī)生的狂轟濫炸下，在眾多家屬意見(jiàn)不一致的情況下，自己學(xué)到的點(diǎn)滴養(yǎng)生知識(shí)，起不到任何的作用，只能眼看著親人遭受病痛的折磨。還是那句話，“病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”
