肺部并發(fā)癥是心臟手術(shù)后的常見并發(fā)癥，并增加術(shù)后發(fā)病率和死亡率。術(shù)中體外循環(huán)和大面積的肺不張均可激發(fā)肺部炎癥，增加圍術(shù)期機械通氣的危害。這種有害的級聯(lián)反應(yīng)往往伴有低氧血癥、呼吸機引起的肺損傷和急性呼吸窘迫癥，從而延長機械通氣時間和住院時間。研究表明術(shù)中采用肺保護性通氣策略能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，但對于是否應(yīng)在肺保護性通氣策略之外再輔以肺泡復(fù)張策略仍存有爭議。為此，Alcino Costa Leme等開展了一項隨機對照臨床研究，旨在評價小潮氣量肺保護性通氣時復(fù)合強化或中度肺泡復(fù)張策略在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用，其結(jié)果發(fā)表于2017年《JAMA》雜志。
本研究旨在探討小潮氣量肺保護性通氣時采用強化或中度的肺泡復(fù)張策略對心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。
本研究是一項單中心隨機對照臨床試驗。共納入2011年12月~2014年2月間320名在巴西圣保羅大學心臟研究中心接受擇期心臟手術(shù)的患者。
納入標準：1. 心肌血運重建或心臟瓣膜手術(shù)后需呼吸機支持的病人；2. 既往無肺部疾病史；3. 左室射血分數(shù)大于35%； 4. BMI小于40%；5. 簽署知情同意書。
排除標準：1. MAP <>； 2. 去甲腎上腺素維持劑量大于2μg/Kg/min； 3. 急性心律失常； 4. 血流動力學不穩(wěn)定； 5. 需要進行2次手術(shù)； 6. 懷疑神經(jīng)認知功能改變； 7. 胸管持續(xù)漏氣。
所有術(shù)后患者進入ICU后，接受呼吸機容量控制通氣支持。潮氣量設(shè)定為6ml/kg預(yù)測體重，F(xiàn)IO2設(shè)為0.60，PEEP設(shè)為5cm H2O。強化復(fù)張組在氣道開放壓力為45cm H2O條件下進行肺復(fù)張，設(shè)置PEEP為13cm H2O保護性機械通氣4小時。中度復(fù)張組在氣道開放壓力為20cm H2O條件下進行肺復(fù)張，設(shè)置PEEP為 8cm H2O保護性機械通氣4小時。
觀察指標：記錄兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥嚴重程度的等級評分（0-5分：0，無并發(fā)癥; 5，死亡）。記錄ICU滯留時間和住院時間、氣壓傷的發(fā)生率和醫(yī)院死亡率。
本項研究共納入了320名患者，納入患者的基線特征見表1。強化復(fù)張組肺部并發(fā)癥的評分均值為1.8（95％CI，1.7~2.0），中位數(shù)為1.7（IQR，1.0~2.0）。中度復(fù)張組肺部并發(fā)癥的評分均值為2.1（95％CI，2.0~2.3），中位數(shù)為2.0（IQR，1.5~3.0）。兩組間比較，強化復(fù)張組肺部并發(fā)癥發(fā)生強度低于中度復(fù)張組（OR 1.86，95％CI，1.22~2.83；P=0.003）；中度復(fù)張組平均住院時間為12.4 d，強化復(fù)張組為10.9 d（-1.5 d；95％CI，-3.1~-0.3；P = 0.04）。中度復(fù)張組的平均ICU住院時間為4.8 d，強化復(fù)張組為3.8 d（-1；95％CI，-1.6~-0.2；P = 0.01）。組間住院死亡率和氣壓傷發(fā)生率的無顯著性差異。
在心臟術(shù)后采用肺保護性通氣策略的患者中，采用強化的肺泡復(fù)張策略較中度的肺泡復(fù)張策略更有效降低住院期間肺部并發(fā)癥的嚴重程度。
該研究結(jié)果與之前研究的結(jié)果部分一致。既往一項關(guān)于心臟手術(shù)后患者的研究顯示，術(shù)后第1h肺和胸壁會變得更僵硬。這可能是該研究采用高PEEP水平的潛在原因。另一項涉及心臟手術(shù)患者的前后對照研究發(fā)現(xiàn)，使用高水平PEEP 4h的通氣策略能顯著改善患者術(shù)后氧合狀態(tài)。但以往研究未能證明高PEEP水平與其他臨床結(jié)果存在正相關(guān)。此外，以往研究涉及的心臟手術(shù)患者與該研究中納入的患者群體不同，該研究僅包括出現(xiàn)低氧血癥的患者，而以往研究并沒有限制，所以這可能是兩者結(jié)果不同的原因之一。
那么我們是否可以假設(shè)該研究納入的患者不是簡單的術(shù)后具有“健康肺”的患者，而是心臟手術(shù)后伴有肺損傷的患者？因為該研究中納入的患者不僅伴有氧合問題，且存在肺順應(yīng)性降低。此外，電阻抗斷層掃描顯示其通氣量分布不均，說明存在嚴重的肺泡萎陷。對于具有以上臨床特征的患者，現(xiàn)有證據(jù)表明高PEEP水平的通氣策略確實有益。
但是，是否所有患者都應(yīng)采用高PEEP水平通氣策略仍存在疑問。高水平的PEEP不僅會復(fù)張塌陷的肺組織，而且還可能會導致肺過度膨脹。如果患者出現(xiàn)術(shù)后ARDS，則益處（即肺泡組織復(fù)張）和損傷（即肺過度膨脹）之間的平衡傾向于獲益。反之則相反。
另外，該研究還發(fā)現(xiàn)高PEEP水平通氣降低了驅(qū)動壓力。最近的一項meta分析也表明，通過改變PEEP水平來維持術(shù)中通氣期間較低的驅(qū)動壓力與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較低相關(guān)。那我們應(yīng)該如何選擇PEEP水平呢？是應(yīng)該選擇固定的PEEP水平，或者應(yīng)該以達到低驅(qū)動壓力為目來調(diào)節(jié)PEEP水平呢？
總之，該研究為肺保護性通氣策略的證據(jù)鏈添磚加瓦。但是我們?nèi)孕枰M一步深入研究，以明確強化的肺泡復(fù)張策略的最佳實施方案和適用人群。
（陶坤明 編譯 陸智杰 校對）
原始文獻
Costa Leme A, Hajjar LA, Volpe MS, et al. Effect of Intensive vs Moderate Alveolar Recruitment Strategies Added to Lung-Protective Ventilation on Postoperative Pulmonary Complications: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Apr 11;317(14):1422-1432.
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