檢驗(yàn)危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識（成人）
檢驗(yàn)危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識組
（發(fā)布于《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》, 2013, 22(10):1084-1089）
目錄
前言
1 危急值的定義
2 危急值的適用范圍
3 危急值的管理要求
4 危急值項(xiàng)目的選擇及危急值界限的確定
4.1 危急值項(xiàng)目的選擇
4.2 危急值界限的確定
5 危急值的識別與報(bào)告
5.1 危急值的識別
5.2 危急值的報(bào)告
5.2.1 由誰報(bào)告、向誰報(bào)告以及接受時(shí)間長度
5.2.2 報(bào)告的方式
5.2.3 報(bào)告的記錄
6 危急值報(bào)告的監(jiān)控、評估與調(diào)整
7 危急值的臨床應(yīng)答
8 共識的局限性
9 附錄
9.1 危急值項(xiàng)目和報(bào)告界限
9.2 危急值報(bào)告流程圖
參考文獻(xiàn)
﹒標(biāo)準(zhǔn)與指南﹒
檢驗(yàn)危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識（成人）
檢驗(yàn)危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識組
前言
美國臨床實(shí)驗(yàn)室修正法案(Clinical and Laboratory Improvement Amendment，CLIA’ 88)、美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO)、美國病理家協(xié)會(College of American Pathologists，CAP)、國際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO 15189：2007、患者安全目標(biāo)(National Patients Safety Goals, NPSG)均要求臨床實(shí)驗(yàn)室建立規(guī)范化的危急值報(bào)告制度，盡管危急值報(bào)告已有40年歷史，但由于檢測系統(tǒng)、方法學(xué)、臨床認(rèn)知及臨床能力的差異，危急值報(bào)告程序及步驟一直未能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化[1]。如何選擇危急值項(xiàng)目及其界限、如何處置危急值將直接影響到患者的安全。因此，提高對危急值的認(rèn)識，并規(guī)范其臨床應(yīng)用，對于保障患者生命安全具有非常重要的意義。
1 危急值的定義
1972年危急值(critical value ,panic value)由Lundberg首次提出，現(xiàn)已被世界各地所采用[2]。本共識將其定義為
（1）危及生命的極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，說明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果不給予及時(shí)有效治療，病人將處于危險(xiǎn)的狀態(tài)，或者立即給予治療可明顯改善預(yù)后。一旦出現(xiàn)這樣的檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)立刻報(bào)告給臨床醫(yī)師，提醒其立刻采取相應(yīng)的治療措施；否則將會因?yàn)殄e(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)而使患者的生命安全受到威脅；
（2）國家重大傳染病，反映那些需要引起我們足夠重視的患者的檢驗(yàn)結(jié)果，如H7N9等。
2 危急值的適用范圍
（1）危急值可包含檢驗(yàn)科、放射科、病理科、心電圖等部門的危急值報(bào)告[3]，本共識僅限檢驗(yàn)科的危急值項(xiàng)目；
（2）兒童危急值界限應(yīng)該比成人的界限更窄，以更好地檢測出可能的危急值，本共識未涉及，僅限定為成年人；
（3）本共識可供醫(yī)療機(jī)構(gòu)急危重患者發(fā)生危急值的臨床應(yīng)用。
3 危急值的管理要求
國內(nèi)外相關(guān)法規(guī)對危急值報(bào)告提出了明確的要求。美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案明確要求臨床實(shí)驗(yàn)室必須報(bào)告危急值，并要求在質(zhì)量體系文件中闡述危急值概念及危急值結(jié)果的報(bào)告程序[4]。美國病理學(xué)家協(xié)會的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可計(jì)劃、國際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO15189均將規(guī)范的危急值報(bào)告列入認(rèn)可要求[5-7]。2004年，WHO開始組建患者安全國際聯(lián)盟(World Alliance for Patient Safety，WAPS)，以促進(jìn)患者安全，加快患者安全政策的制定和實(shí)施，并由相關(guān)委員會專門負(fù)責(zé)危急值報(bào)告政策的研究[8]。之后美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可聯(lián)合委員會開始實(shí)施患者安全目標(biāo)，2005年，JCAHO發(fā)布指南，實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告成為美國國家患者安全目標(biāo)的一部分，危急值報(bào)告為其中最受關(guān)注的目標(biāo)[9]。此后，歐洲、亞洲及其他國家的衛(wèi)生行政部門均針對危急值報(bào)告出臺相關(guān)政策，危急值報(bào)告已作為各國衛(wèi)生行政部門評價(jià)醫(yī)院的重要指標(biāo)[10-12]。
上個(gè)世紀(jì)90年代，危急值概念進(jìn)入中國。經(jīng)過近十多年的發(fā)展，自2007年起，國家衛(wèi)生計(jì)生委（原名：衛(wèi)生部）將危急值報(bào)告列入患者安全目標(biāo)，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其實(shí)際情況，制定適合本單位的危急值項(xiàng)目和危急值報(bào)告制度，對危急值報(bào)告項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)量控制并能提供咨詢服務(wù)[13]。衛(wèi)生計(jì)生委等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)亦對危急值報(bào)告提出明確要求，危急值管理在中國已成為重要的醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)，越來越多的受到各級醫(yī)院的重視。
4 危急值項(xiàng)目的選擇及危急值界限的確定
并非所有的檢驗(yàn)項(xiàng)目都需要設(shè)立危急值，在制定這個(gè)項(xiàng)目表時(shí)應(yīng)把確實(shí)有意義的試驗(yàn)包括進(jìn)來，而不能把沒有危急值意義的試驗(yàn)包括進(jìn)來。項(xiàng)目太多反而容易降低臨床對這些數(shù)值意義的認(rèn)識和警惕性，同時(shí)也增加了實(shí)驗(yàn)室的工作量。不同性質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)其工作特點(diǎn)選擇相應(yīng)的檢驗(yàn)危急值。
4.1 危急值項(xiàng)目的選擇
不同的實(shí)驗(yàn)室間納入的危急值項(xiàng)目差異很大。CAP對美國623家醫(yī)療機(jī)構(gòu)危急值報(bào)告的監(jiān)測顯示，常規(guī)化學(xué)和臨床血液學(xué)危急值項(xiàng)目范圍變化最大[14]。1997年，美國臨床病理學(xué)學(xué)會 ASCP(American Society of Clinical Pathology)管理委員會發(fā)布了“危急值實(shí)用參數(shù)”(Critical Values Practice Parameter)[15]，列出了常用危急值報(bào)告項(xiàng)目[16]。國外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)站上的危急值報(bào)告體系 [17-19]，均可作為危急值項(xiàng)目選擇時(shí)的參考。我國衛(wèi)生計(jì)生委在患者安全目標(biāo)中明確要求，須將“血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間”列為危急值項(xiàng)目[13]。
危急值的項(xiàng)目的確定應(yīng)該由醫(yī)院行政管理部門組織相關(guān)科室協(xié)商確定，一般情況下，危急值項(xiàng)目的選擇可由實(shí)驗(yàn)室主任列出“可能危急值項(xiàng)目目錄”，然后由臨床科室、檢驗(yàn)科、護(hù)理部、醫(yī)院行政管理部門等人員共同論證確定， “可能危急值項(xiàng)目目錄”制訂時(shí)，應(yīng)首先考慮“其結(jié)果嚴(yán)重偏離可提示患者生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)”的檢驗(yàn)項(xiàng)目，這些檢驗(yàn)項(xiàng)目多是“結(jié)果異常是疾病發(fā)生發(fā)展的直接原因”，如鉀、鈉、鈣、血小板、白細(xì)胞、血培養(yǎng)、腦脊液微生物檢查、血藥濃度等。有些檢驗(yàn)結(jié)果的異常偏離是疾病轉(zhuǎn)歸的結(jié)果或表現(xiàn)而非原因，如淀粉酶、糖、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、尿素氮、肌酐、血?dú)獾龋湟嗄芴崾净颊叩纳幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)，這些檢驗(yàn)項(xiàng)目亦應(yīng)列入危急值項(xiàng)目。和疾病的治療轉(zhuǎn)歸有緊密聯(lián)系的檢驗(yàn)項(xiàng)目以及國家重大傳染病，那些需要引起我們足夠重視的檢驗(yàn)結(jié)果，如H7N9等也可列入危急值項(xiàng)目。
基于以上闡述，對危急值項(xiàng)目選擇共識如下：
（1）凡是滿足“結(jié)果的異常偏離可提示患者生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)”這一條件的檢驗(yàn)項(xiàng)目均可選擇為危急值報(bào)告項(xiàng)目；
（2）以衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的全國性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎(chǔ)，建立危急值項(xiàng)目；
（3）公開發(fā)表的文獻(xiàn)、資料等中推薦的危急值項(xiàng)目；
（4）患者安全目標(biāo)要求開展的危急值項(xiàng)目；
（5）根據(jù)具體醫(yī)院臨床科室的特點(diǎn)建立危急值項(xiàng)目；
（6）由醫(yī)院行政管理部門組織相關(guān)科室協(xié)商確定，尤其是急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科、血液科和消化科等科室的醫(yī)師，與檢驗(yàn)科就不同部門危急項(xiàng)目的設(shè)置討論并達(dá)成共識；并經(jīng)醫(yī)院行政管理部門簽字認(rèn)可并發(fā)布。
4.2 危急值界限的確定
1968年Barnett首先應(yīng)用醫(yī)學(xué)決定水平一詞。醫(yī)學(xué)決定水平是一種閾值，高于或低于該值，可以判斷人體的健康狀況，疾病的嚴(yán)重程度，或是確定某一臨床情況或預(yù)告將出現(xiàn)某一生理變化現(xiàn)象。因此它是危急值界限確定時(shí)優(yōu)先考慮的因素[20-21]，如血清鉀有3個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平：≤3.0 mmoL／L患者可能出現(xiàn)乏力、惡心、室性心律失常、地高辛中毒和(或)腸麻痹，應(yīng)立即給予補(bǔ)鉀及其他治療；≥5.8 mmol／L在排除溶血情況下，檢查高血鉀原因并考慮是否有腎功能障礙；≥7.5 mmol／L時(shí)多伴有嚴(yán)重緩慢型心律失常等。根據(jù)上述醫(yī)學(xué)決定水平，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室將血清鉀危急值定為≤3.0 mmol／L、≥5.8 mmol／L。因此，危急值實(shí)際上是具有醫(yī)學(xué)決定水平的意義，可看作是由此而派生出的一個(gè)閾值。目前危急值界限的確定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或程序。國外的實(shí)驗(yàn)室多參考Kost教授發(fā)表的危急值界限，或是參考由ASCP提供的危急值界限制定指南。國外學(xué)者還認(rèn)為臨床救治能力或水平通常是危急值界限確定時(shí)重要考慮因素之一[20-21]。不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)與能力、臨床搶救設(shè)施等存在較大差異；不同臨床科室之間對同一種危急癥的處治能力亦有較大差異。因此，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同臨床專業(yè)科室之間對同一檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值界限的確認(rèn)不同。如手術(shù)科室通常將血小板≤50×109／L定為危急值界限，而血液內(nèi)科則認(rèn)為其“不危急”。此外，臨床實(shí)驗(yàn)室之間在檢測系統(tǒng)、檢測方法、檢測人群上的差異導(dǎo)致生物參考區(qū)間的變異較大，這也是危急值界限確認(rèn)定時(shí)的重要考慮因素[20-21]。隨著床邊試驗(yàn)（POCT）的普及，因其操作簡便而且能夠快速檢出結(jié)果越來越受到臨床的歡迎。在注重POCT質(zhì)量控制的前提下，如果是POCT檢測發(fā)生的危急值建議通過常規(guī)方法確定，同時(shí)也需要注意POCT檢測本身的方法學(xué)導(dǎo)致的假陰性問題。
基于以上闡述，對危急值界限確認(rèn)的共識如下：
（1）根據(jù)年齡、種族、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)來設(shè)置不同亞組的界限值；
（2）基于醫(yī)學(xué)決定水平，提出可能危急值界限；
（3）基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)科室的臨床救治能力提出可能危急值界限；
（4）危急值界限確認(rèn)時(shí)應(yīng)考慮基于本單位檢測系統(tǒng)的生物參考區(qū)間； （5）以衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的全國性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎(chǔ)，建立危急值界限數(shù)據(jù)庫，并按照統(tǒng)計(jì)結(jié)果制定界限值；
（6）可參考公開發(fā)表的文獻(xiàn)及循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)；
（7）由醫(yī)院行政管理部門組織相關(guān)科室協(xié)商確定，尤其是急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科、血液科和消化科等科室的醫(yī)師，與檢驗(yàn)科就不同部門具體危急項(xiàng)目的界限的設(shè)置討論并達(dá)成共識；并經(jīng)醫(yī)院行政管理部門簽字認(rèn)可并發(fā)布；
（8）周期性地評估危急值界限，根據(jù)危急值發(fā)生頻率及臨床救治效果來調(diào)整界限值。
