作者：岳志紅、賈玫
選自：中華檢驗醫(yī)學雜志, 2016,39(01): 7-9
1972年美國學者Lundberg首次提出危急值(critical value，panic value)的概念[1]。自2007年起，衛(wèi)生計生委將危急值報告列入患者安全目標，要求各級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其實際情況，制定適合本單位的危急值項目和危急值報告制度。衛(wèi)生計生委等級醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)亦對危急值報告提出明確要求。
2013年，中華急診醫(yī)學雜志發(fā)表的《檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識(成人)》將危急值定義為：(1)危及生命的極度異常的檢驗結(jié)果；(2)與疾病的治療轉(zhuǎn)歸有緊密聯(lián)系的檢驗結(jié)果；(3)國家重大傳染病，需要引起我們足夠重視的檢驗結(jié)果，如H7N9等[2]。至今，危急值報告已有40年歷史，但由于檢測系統(tǒng)、方法學、臨床認知和臨床能力的差異，危急值報告程序和步驟一直未能實現(xiàn)標準化。
2015年4月，衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)了麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標(2015年版)通知[3]，制定了臨床檢驗專業(yè)15個醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控指標，其中危急值通報率和危急值通報及時率是危急值報告監(jiān)控和評估的兩個指標。傳統(tǒng)的危急值報告，采用人工報告和記錄模式。檢驗人員審核報告時，發(fā)現(xiàn)危急值，電話通知醫(yī)護人員。檢驗科建立危急值通知記錄，醫(yī)護人員建立危急值報告記錄，難以對危急值報告進行監(jiān)控和評估。
隨著信息技術(shù)的進步，檢驗科開始對于如何選擇危急值項目及其界限、如何將危急值準確及時通知到醫(yī)護人員，重新進行評估和改進。通過對現(xiàn)有的實驗室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)功能改進，建立臨床檢驗危急值監(jiān)測平臺，實現(xiàn)對危急值報告日常監(jiān)控，對危急值通報率和危急值通報及時率等質(zhì)量指標進行準確統(tǒng)計和評估。
一、危急值項目的選擇和界限的確定
檢驗科應(yīng)通過醫(yī)院行政部門組織相關(guān)臨床科室，尤其是急診科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科、血液科和消化科等科室協(xié)商，臨床醫(yī)生與檢驗科就不同科室危急項目設(shè)置進行討論并達成共識，確定各臨床科室危急值項目及其界限值。并經(jīng)醫(yī)院行政管理部門簽字認可后發(fā)布。
國家衛(wèi)生計生委在患者安全目標中明確要求，須將'血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間'列為危急值項目。不同性質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)其工作特點，選擇相應(yīng)的危急值項目，不同臨床科室對同一種危急癥的處治能力具有較大差異。因此，不同醫(yī)療機構(gòu)、不同臨床專業(yè)科室對危急值項目和界限會有所區(qū)別。此外，臨床實驗室之間在檢測系統(tǒng)、檢測方法、檢測人群上的差異導致生物參考區(qū)間的變異較大，這也是危急值界限確定時的重要考慮因素。文獻報道了2015年北京地區(qū)22家三級醫(yī)院檢驗結(jié)果危急值調(diào)查，不同醫(yī)院危急值項目設(shè)置有一定差異。共設(shè)置危急值63項，均將血紅蛋白、血小板、血鉀、血鈣、血糖列入危急值，其他認可度較高的項目及其所占的百分比分別為白細胞計數(shù)95.5%(21/22)、活化部分凝血活酶時間90.9%(20 /22)、血鈉86.4%( 19 /22)、纖維蛋白原68.2%(15/22)、凝血酶原時間63.6%(14/22)[4]。
二、危急值監(jiān)測平臺的建立
(一)危急值識別
危急值識別是危急值報告的前提。國外學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，0.1%～10.0%的危急值漏報或錯報，主要原因在于這部分危急值未能識別或錯誤識別[5,6]。準確及時識別危急值，首先要在標本檢驗、報告審核階段識別和確認危急值，保證危急值不漏報或錯報。
建立危急值監(jiān)測平臺，就可以通過自動化檢測系統(tǒng)、LIS、中間插件等，與系統(tǒng)中維護的危急值項目和界限進行對比，自動識別危急值，并通過若干特殊信號(如顏色變化、閃爍顯示、警示聲音、對話框)主動提示或通知檢驗人員處理。這樣就可以保證危急值識別的準確性和及時性，消除因人為失誤而產(chǎn)生的漏報或錯報情況。
危急值識別中，需要注意的問題包括以下方面：(1)危急值識別的準確性：LIS系統(tǒng)是否能夠?qū)⑿枰▓蟮奈＜敝禉z驗項目準確識別，特別是不同臨床科室、不同診斷患者的特殊危急值規(guī)定的處理方式。北京大學人民醫(yī)院危急值報告制度中，明確規(guī)定了臨床檢驗危急值項目和界限的特殊情況，如血液科患者不遵循血常規(guī)危急值項目，腎內(nèi)科長期維持透析患者血鉀界限為高于6.5 mmol/L，而其他患者血鉀界限為高于6.0 mmol/L。檢驗人員對于LIS系統(tǒng)自動識別的危急值進一步判斷，根據(jù)特殊規(guī)定對于不需要通報的危急值檢驗結(jié)果進行忽略處理。通過這種方式，滿足了危急值報告制度中危急值識別的特殊要求，保證了需要通報的危急值檢驗項目的準確性。(2)危急值識別的及時性：LIS可在兩個時間點識別危急值，樣品檢驗后，LIS接收儀器檢驗結(jié)果時自動搜索，一旦發(fā)現(xiàn)有危急值，自動突出顯示，提示檢驗人員優(yōu)先進行危急值處理?；蛟跈z驗人員審核報告時，LIS提示有危急值，進行危急值處理。和后者相比，前者能夠更及時識別危急值，縮短危急值TAT。(3)危急值結(jié)果審核：由于危急值結(jié)果危及患者生命或與患者疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，實驗室的標準操作規(guī)程中應(yīng)規(guī)定如何審查標本的合格性、如何審核檢驗結(jié)果、如何排除由于檢驗前影響因素導致標本問題對檢驗結(jié)果的影響。必要時應(yīng)與臨床醫(yī)生及時聯(lián)系，重新采集標本進行復(fù)查。LIS可設(shè)置delta檢查，自動比較患者的歷史結(jié)果，提供檢驗人員審核信息。
(二)危急值報告
準確及時是危急值報告的基本原則。危急值報告制度中要明確規(guī)定由誰報告、向誰報告以及報告的時間界限。檢驗人員一旦審核危急值結(jié)果，發(fā)布檢驗報告，就是危急值確認時間，就應(yīng)開始與臨床科室醫(yī)護人員聯(lián)系，直至醫(yī)護人員確認收到危急值報告。
為了改進傳統(tǒng)的電話通知和人工記錄模式，很多醫(yī)院已經(jīng)嘗試建立危急值監(jiān)測平臺，通過信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送到相應(yīng)臨床科室終端計算機報警提示，和通過短信發(fā)送到醫(yī)務(wù)人員。由于臨床醫(yī)生或其他人員存在不能及時發(fā)現(xiàn)和讀取信息的可能性，電子信息發(fā)送后，均有反饋機制，在設(shè)定的時間內(nèi)沒有回復(fù)確認，需電話報告。
危急值通報率和危急值通報及時率，是評價危急值準確及時的質(zhì)量指標。通過危急值監(jiān)測平臺，可定期進行統(tǒng)計和分析。
危急值通報率，是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：
危急值通報及時率是指危急值通報時間(從結(jié)果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間)符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：
危急值報告中，需要注意的問題包括以下方面：(1) LIS應(yīng)設(shè)置危急值報警功能，未處理的危急值結(jié)果有提醒功能，有效避免危急值漏報情況出現(xiàn)。(2)由于采取了強制閱讀方式，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院情況，對LIS發(fā)送到相應(yīng)臨床科室HIS報警提示的終端計算機范圍進行評估。設(shè)置范圍小，每位醫(yī)護人員承擔了大量的日常工作，難以保證及時閱讀報警信息；而設(shè)置范圍廣，又嚴重干擾了其他醫(yī)護人員日常工作。(3)危急值監(jiān)測平臺一般設(shè)置檢驗人員超過5至10 min仍未收到醫(yī)護人員閱讀的反饋信息，電話通知醫(yī)護人員進行閱讀。反饋機制設(shè)置時間應(yīng)通過醫(yī)生的評估。臨床醫(yī)生是否接受反饋機制可能導致的5至10 min的延遲，危重患者的臨床治療和轉(zhuǎn)歸是否受到影響。臨床醫(yī)生認為，危急值可采取電話、網(wǎng)絡(luò)發(fā)送和手機短信等多種報告方式，仍以原始的電話報告為基本報告途徑，其他途徑是參考方式[2]。(4)危急值監(jiān)測平臺應(yīng)收到臨床醫(yī)生閱讀危急值報告的時間。
北京大學人民醫(yī)院檢驗科在與臨床科室多次溝通的基礎(chǔ)上，危急值監(jiān)測平臺仍舊選擇了醫(yī)生認可的電話報告方式，檢驗人員對于LIS系統(tǒng)自動識別的危急值進一步判斷，根據(jù)特殊規(guī)定不需要通報的危急值檢驗結(jié)果進行忽略處理。需要通報的危急值結(jié)果立即與臨床科室相關(guān)人員聯(lián)系。危急值報告涉及多個科室及多個崗位人員，在危急值報告制度中，明確規(guī)定了住院或急診、門診患者危急值報告方式。住院或急診患者危急值通知相應(yīng)科室醫(yī)護人員。門診患者和醫(yī)生流動性大，門診時間通知相應(yīng)臨床科室的醫(yī)護人員，非門診時間通知醫(yī)院總值班，總值班負責協(xié)調(diào)臨床科室醫(yī)生及時處理。危急值監(jiān)測平臺取消了檢驗科危急值報告紙質(zhì)記錄。檢驗人員在LIS系統(tǒng)記錄危急值報告的全部信息，包括通報人、通報電話，接聽電話人員姓名等，LIS系統(tǒng)自動記錄了危急值標本檢驗時間、檢驗人員審核時間、危急值的報告時間和臨床醫(yī)生的閱讀時間。
三、危急值監(jiān)測平臺的應(yīng)用
傳統(tǒng)的危急值報告，采用電話通知和人工記錄的模式，存在人為的不確定因素，易于出現(xiàn)檢驗人員未發(fā)現(xiàn)危急值、危急值不確認或不盡快確認、電話通知不及時或不到位、未記錄醫(yī)護人員姓名、電話報告詳細時間、報告人簽名等情況。危急值監(jiān)測只能通過抽樣調(diào)查和統(tǒng)計患者危急值紙質(zhì)記錄完成情況，無法進行統(tǒng)計和評估。
危急值監(jiān)測平臺有效避免了危急值報告錯報和漏報，消除了人為因素帶來的延遲，同時提高了危急值報告的準確性，保證了危急值信息的記錄的規(guī)范性和完整性。檢驗人員可通過危急值監(jiān)測平臺對危急值報告進行日常監(jiān)控，進行回顧分析與評估。北京大學人民醫(yī)院檢驗科通過危急值監(jiān)測平臺，達到了危急值通報率≥99.9%，危急值通報及時率(規(guī)定時限：門診患者15分鐘，病房患者10分鐘)≥95.0%，并及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，采取改進措施。
通過危急值監(jiān)測平臺，還可進一步對危急值報告的數(shù)據(jù)進行挖掘。一方面，系統(tǒng)評估臨床檢驗危急值項目發(fā)生數(shù)、分布頻率、危急值報告的周轉(zhuǎn)時間等，持續(xù)改進實驗室醫(yī)療質(zhì)量。并非所有的檢驗項目都需要設(shè)立危急值，應(yīng)只包括確實有意義的檢驗項目，設(shè)置太多反而容易降低臨床對這些數(shù)值意義的認識和警惕性，同時也增加了檢驗科和臨床科室的工作量。另一方面，系統(tǒng)評估臨床科室危急值處理情況，與臨床科室溝通，評估和調(diào)整危急值項目和界限、危急值報告流程及報告時間，既滿足臨床需求，保證患者生命安全，降低醫(yī)療風險，又保證了檢驗科、臨床科室的工作效率。
醫(yī)療的信息化、自動化是當前醫(yī)療領(lǐng)域的重要發(fā)展方向，對于提升醫(yī)院管理水平、降低醫(yī)療風險、保障患者安全具有重要意義。臨床檢驗危急值監(jiān)測平臺，不但能夠確保危急值盡早發(fā)現(xiàn)，加強檢驗科與臨床科室信息交流與溝通時效性，讓更多的患者得到及時有效的救治措施。同時，減輕檢驗科、臨床科室工作量。總之，該平臺的實施對提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平、實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理起到很好的促進與保障作用。
參考文獻：略
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