林慧強 朱紅梅 廈門大學醫(yī)學院中醫(yī)系
《素問·寶命全形論》曰:“人生有形，不離陰陽?！迸K有臟陰，腑有腑陽，脾亦有陽虛、陰虛，對于脾陰虛的討論至今未曾中止過，然而脾陰虛一證在目前教科書中卻難見蹤影，這種現(xiàn)象值得深思，筆者受李東坦“脾為死陰”一說的啟發(fā)，通過分析脾陰與脾氣和脾陽、胃陽的關系與歷代醫(yī)家針對脾陰虛的各種治法，對脾陰虛的本質及其論治特點進行了探討，認為脾陰虛的基本證候特征是陰氣俱虛，論治脾陰虛當從脾胃陽氣著手。
1脾陰的定義及作用
《靈樞·本神》曰:“脾藏營?！薄对春}學》釋：“營者陰血也?！薄鹅`框·營衛(wèi)生會》曰:“營出于中焦”，“中焦如漚”。《內經(jīng)》之意，脾臟乃藏營陰之場所?！端貑枴の暹\行大論》就稱脾“其生靜兼，其德為濡”。《素問·平人氣象論》亦認為:“藏真濡于脾”，濡者，滋潤也。《內經(jīng)》指出了脾臟以滋養(yǎng)滋潤臟腑為其主要功能的生理和作用
2脾陰與脾陽(氣)、胃陽的關系
李東垣于《脾胃論》中云:“脾為死陰，受胃之陽氣能上升水谷之氣于肺?！彼J為脾臟之陰多為“死陰”，需賴胃陽之溫煦方能行其脾陰功能。筆者認為“死陰”之臟的脾陰，不僅與李東坦所述之胃陽有關，更賴脾氣和脾陽的溫煦、升提運化之功，方能發(fā)揮其生理作用
2.1脾陰與脾氣的關
《靈根·營衛(wèi)生會》云:“營出于中焦。”《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺?！笨梢钥闯?，脾陰由中焦水谷精微化生，脾氣主升提散布精氣之功。《靈框·本神》曰：“脾藏營”，因此脾陰可以說是脾氣的物質基礎，由脾氣所化生，并在脾氣的布散升提作用下濡潤其他臟腑，正所謂“藏真濡于脾”。若脾氣虛無力以升提布散，則脾陰生化失源，即不能代脾臟發(fā)揮其“孤臟以灌四旁”的作用，因此臨床上脾陰虛多兼雜氣虛。
2.2脾陰與脾陽的關系
《內經(jīng)》曰：“陽化氣，陰成形?！逼㈥幨瞧⑴K功能活動的物質基礎，脾氣由脾陽蒸化脾陰而生。脾氣實際上包涵了脾陽、胖陰兩方面的功能，而脾氣健旺是脾陰、脾陽互相協(xié)調的結果。脾陽不足，無力蒸化脾陰，則脾氣衰少，勢必形成脾之陰氣不足；脾陽不足，脾中陰津亦失于溫化，則生理之津液變?yōu)椴±碇疂?，致脾陰虛與脾濕并見。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云:“大陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！?/strong>葉氏以脾胃臟腑之喜惡為基，不僅指出了作為太陰濕土的脾陰必須受脾陽的運化溫煦，也提出了脾陰為脾臟行使“性靜兼，德為濡”，濡潤臟臟，安撫脾陽甚至諸臟之陽的生理功能。可以看出，脾陽虛可導至脾陰虛，而脾陰虛亦可造成脾陽燥動。因此，臨床上脾陰虛多與脾陽虛或脾陽偏亢兼見，而現(xiàn)脾之陰陽兩虛證和胰陽偏燥證。
2.3脾陰與胃陽的關系
李東垣在《脾胃論》中亦云:“夫脾者陰土也，至陰之氣主靜而不主動；胃者陽土也，主動而不息”，“脾為死陰，受胃之陽氣能上升水谷之氣于肺?！崩顤|垣重視脾陽而不惟脾陽論。他認為，脾陰主靜，胃陽主動不息；脾陰乃死陰，須受胃陽之氣溫化方能轉輸精氣于肺。“今脾無所稟，不能行氣于臟腑……雖言脾虛，亦胃之不足所致耳”，“胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉”，指出了脾臟虛亦是由胃之不足所引起，若胃病則脾無所稟受亦病?？梢钥闯觯钍弦灾仄⑽戈枤鉃橹?，認為無陽則陰死，賈病則脾亦病。李東坦主要論述了胃陽對于脾陰的重要作用，他認為胃陽虛可至脾陰不足，反之胃陽偏盛，亦可制約脾運和消耗脾陰，而產(chǎn)成胃強脾弱之胃熱脾陰虛證。如《靈樞·五邪》所描述的病證:“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！?/p>
從以上三點可以看出，脾陰作為脾臟的物質基礎，是受脾氣的化生、升提和脾陽、胃陽的溫煦才能發(fā)揮其作用，脾陰虛證的出現(xiàn)常常建立在脾氣虛和脾胃陽氣不足的基礎之上。此外，脾氣的運化功能有賴于脾陽、脾陰的共同作用，故脾陰的不足必致脾運失職、脾氣衰少，所以說脾陰虛的基本特點是脾陰氣不足。
3從脾胃陽氣角度論治脾陰虛
從以上論述可知，脾陰虛單獨出現(xiàn)甚少，多與脾氣、脾陽虛或胃熱證兼見，因此脾陰虛證當從脾胃陽氣的角度論治。以下通過對歷代醫(yī)家論治脾陰虛的主要治法的分析和理解，以探明脾陰虛的論治規(guī)律。
3.1益氣養(yǎng)陰（甘淡滋脾）
補脾陰總予甘淡、性平、質潤補而不燥之品，如山藥、扁豆、蓮肉等，而臨床上脾陰虛多兼脾氣不足，故而在用藥上常加補氣之品，如黃芪、黨參、茯苓、甘草之物。如繆希雍的【資生丸】，方用山藥、蓮肉、芡實、薏苡仁、扁豆以潤脾滋陰，參、苓、術、草四君健脾益氣，山楂、神曲、麥芽消食助運，桔梗、藿香、陳皮、砂仁、白蔻仁芳香理氣悅脾，少許黃連清脾消滯，全方潤中寓健、補而不滯、益氣養(yǎng)陰，脾氣旺則津自生，脾陰亦生?！对烂乐欣现嗅t(yī)治療老年病的經(jīng)驗》中載：“養(yǎng)脾陰則以慎柔【養(yǎng)真湯】（黨參、黃芪、白木、石蓮子、山藥、麥冬、白芍、甘草、五味子，方見《慎柔五書》）為好?！笨梢?strong>益氣養(yǎng)陰法是治療脾陰虛證的基本治法。
3.2溫陽益陰
《內經(jīng)》云:“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”，脾陰與陽也是互根互用相互依存的。臨床上，脾陰虧虛，一方面因脾陰自身不足，另一方面亦由于脾陽不足不及溫化，致使脾陰生化失源而出現(xiàn)陰陽兩虛之證。
溫中益陰法即是基于此而提出的。《金匱》用【小建中湯】主治“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥”之病證，此之脾陰虧虛證，乃因脾陽不能溫煦，脾陰生化失源，外不能營養(yǎng)肌肉四肢而見四肢酸痛、手足煩熱，內不能滋養(yǎng)臟腑而見里急，悸、衄、腹痛，津液不潤，經(jīng)絡失榮。張仲景重用芍藥合飴糖佐大棗以養(yǎng)脾陰益營血，給予生姜、桂枝溫通經(jīng)脈，寓陽于陰；炙計草甘潤補脾益中氣，調和諸藥，則脾陰滋而營血充足，脾陽健而溫煦升發(fā)，血脈暢通，脾陰四布，諸證皆消。
溫中益陰之古方眾多，諸如陳無擇的【六神散】、張介賓的【補陰益氣煎】及【理陰煎】。此類方大都在健脾方上加入滋養(yǎng)脾陰和溫運脾陽的藥物，使滋而不膩，脾胃健則受而能化，守而能運，以達到脾之陰陽雙樸的效果，其立法均宗張仲景【小建中湯】溫中益陰之意。
3.3升提散陰
《靈樞·本神》曰:“陰虛則無氣”，正所謂“脾主升清”，“脾氣散精”，故滋補脾陰須注意升提。清·傅山根據(jù)“陰虛下陷”的病機創(chuàng)制了【升陰湯】，方在重用山藥、熟地、山茱萸以補脾陰蚋基礎上，給予茯苓、白術健脾益氣，再加入少量升麻以升提脾氣，健脾氣以生升提之源，升脾陰以潤上涸之燥，津布則脾陰自能濡潤臟腑，乃深諳升提散陰之補脾陰之大法也。
3.4清燥救陰
脾陰虛亦可困燥火煎熬津液所致，而兼見陰虛虛火上炎之勢，故而在補脾陰的同時應隨證酌加清燥之法，以救護陰津，滋陰降火。早在《金匱·五臟風寒積聚病》便有用【麻子仁丸】治療脾約證:“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之”。胃氣強為胃熱盛，趺陽脈澀為脾陰不足，脾氣為胃熱所制約而成脾約。仲景用麻子仁為主藥補脾陰潤腸祛燥，通利大便；配杏仁潤肺以宣通上焦，提壺揭蓋；芍藥以滋脾陰和營緩急，再入大黃、枳實、厚樸小承氣之意以消胃滯除胃熱，行氣通便；以蜜和丸，取蜜和潤之意。借下法以除胃熱，潤胃腸以滋養(yǎng)脾陰，胃熱除則脾氣伸，胃燥祛則脾陰生，脾約自除。后世醫(yī)家多宗張仲景【麻子仁丸】創(chuàng)制了許多方劑，如李東垣的【潤腸丸】，危亦林的【五仁丸】，唐宗海的【清燥養(yǎng)營湯】等。
4從脾陰論治其他臟腑
清·唐容川于《血證論》云:“脾潤則長養(yǎng)臟腑。”脾居中官，執(zhí)中央以運四旁，即賴脾陰以養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。脾陰充足則能潤肺金、充心血、養(yǎng)肝木、滋腎水。陳修園在《醫(yī)學實在易》中亦云:“脾陰足，自能灌溉諸臟腑”，強調了脾陰在人體臟腑中的滋潤起主導作用。今筆著以方論證，論述如何從滋養(yǎng)脾陰來論治其他臟腑病證。
早在《金匱·肺痿臟癰咳嗽上氣病》就有“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，【麥門冬湯】主之”。本病雖見于肺，實源于脾胃，虛熱肺痿之冶，清養(yǎng)肺胃實屬首要，張仲景以甘寒之麥門冬、甘潤之大棗、粳米滋養(yǎng)脾陰，參、草補助中氣，少佐半夏降逆下氣，全方滋養(yǎng)脾陰、補土生金。并謹遵《內經(jīng)》之“脾氣散精，上歸于肺”之大法從脾陰論治肺痿，滋養(yǎng)中焦化生之源，從脾陰滋養(yǎng)肺陰，肺痿自除，實乃見病識漂。正如《血證論)言:“蓋土之生金，全在津液以滋之”，正是培土生金之意。
《金匱》之“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，乃因肝陰不足，虛熱燥擾所致。肝為將軍之官，體陰而用陽，須由脾輸脾之營陰津液于肝，肝陰得以濡潤，肝陽才得以斂涵。張仲景用【甘麥大棗湯】，方用甘淡性平之小麥、大棗滋脾益陰，甘草補脾益氣，補脾陰以養(yǎng)肝陰，正所謂“脾潤則長養(yǎng)臟腑”，通過養(yǎng)脾陰來潤澤諸臟，臟陰足而郁證自消，臟操自愈，此乃扶土抑木之法。
又如，張仲景用【薯蕷丸】主治“虛勞諸不足，風氣百疾”。李時珍于《本草綱目》中云:“山藥入手足太陰，補其不足，清其虛熱?！睆堉倬耙宰甜B(yǎng)脾陰之要藥薯蕷為君，以地黃、芍藥、麥冬、阿膠、大棗大隊滋養(yǎng)脾陰之藥大補脾胃之陰，佐以干姜、桂枝溫補脾陽之物，陰陽雙補，以柴胡、桔梗為舟楫載藥上行，脾陰足則他臟得濡，脾陽足則脾陰得散，正氣得養(yǎng)，虛勞自愈，百疾乃除。此乃培土以灌四臟之法。
5小結
綜上所述，脾陰虛是臨床上客觀存在的，相對于其它臟腑有其獨特的意義。脾陰是脾行使功能活動的基本物質，在脾氣的升提運化和脾陽、胃陽的溫煦作用下行使其功能，因此在治療上除養(yǎng)脾陰外，又多用寓陽于陰，升提散陰，益氣養(yǎng)陰和清燥救陰之法?！捌⒕又醒?，灌溉四旁”，脾陰不足，危及四臟，故可通過補脾陰論治其他臟腑陰虛證。通過以上的論述，希望可以拋磚引玉，以茲更有效地指導臨床。
原刊收稿日期:2009-11-05
△通訊作者；朱紅梅，電話:0592-8200323，Email:z5913778@126.com。
萬方醒真 整理于2020.08.23
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