4:經(jīng)方中的證治規(guī)律及診療體系是臨床各科治療的基礎(chǔ)
【提綱】
1.辯證取效的基本原理
《傷寒質(zhì)難》中祝味菊先生對六經(jīng)所作的五段論說,要點(diǎn)如下:
疾病之來,引起休工之反應(yīng),不出五種階段。于義云何?太陽之為病,正氣因受邪激而開始合度之抵抗也;陽明之為病,元?dú)赓M(fèi)張,機(jī)能旺盛,而抵抗太過也;少陽之為病,抗能時斷時續(xù),機(jī)能屢進(jìn)屢退,抵抗之力,未能長相繼也;太剛少陰之為病,正氣懦怯,全體或局部之抵抗不足也;厥陰之為病,正邪相搏,存亡危急之秋,體工最后之反抗也。一切時感,其體工抵抗之情形,不出此五段范圍,此吾三十年來t有之心得也
傷寒五段者,人為之假定也,制亢扶怯使其合符自然療能,要言不繁,如是而已,夫疾病之變遷,隨自然而發(fā)展,消除病原,即可制止病變,把握自然,亦可變更病程。是故良工治病,不能去邪,即當(dāng)安人,治病若無特效之藥,即當(dāng)維護(hù)自然療危吾人區(qū)分傷寒為五段,欲以明抗力之消長也,利用寒熱溫涼之藥,以調(diào)整體力之蔓疾,選取辛苦酸甘成,各種具有特別作用之藥物,以解除紛紜之證侯,緩和非要之痛苦,開合升降,誘導(dǎo)上下,使其長為適度之抵抗,減少損害,縮短過程,使其早至于原復(fù),此視氏傷寒心法也。
夫五段為抗力消長之符號,抗力之消長,陽氣實主持之,陽氣者,抗力之樞紐也,氣實則實,氣虛則虛,傷寒為戰(zhàn)斗行動,故首當(dāng)重陽,善理陽氣,則五段療法思過半矣。
是以太陽傷寒,重在和陽,少陽有障,重在通陽,陽明太過,重在抑陽,少陰不足,重在拱陽,厥陰逆轉(zhuǎn),重在潛陽,五段療法,不外扶抑陽氣四性之藥,無非調(diào)整陽用。
中醫(yī)言機(jī)體反應(yīng)表現(xiàn)有八綱,言邪正相爭之勢則有五段。祝氏提出;原因療法,推陳出新,往往昨是而今非,反觀人體應(yīng)付反射之機(jī)能,則百年如一日也。故曰病原療法,僅能適用于狹義之病原,而本體療法,則應(yīng)用無窮,歷萬古而不變者也。
人既未能直接去其病原,當(dāng)扶持體力,協(xié)調(diào)共自然療能,此一貫之道,凡病皆然,不獨(dú)傷寒而已也。
祝氏認(rèn)為:“病原多端,本體唯一,認(rèn)病識證,以探取病原為資,故分析不嫌其
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繁,治病處方,須兼顧本體為是,故歸納在于簡要。夫分析與歸納,診斷之二大法門也,非分析不知病原之所在,非歸納無以集診斷之大成?！?/p>
2．寒溫統(tǒng)一與內(nèi)外統(tǒng)一
萬友生《乘溫統(tǒng)一論》,以八綱分證,以六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血分目,綱舉目張,力主以八綱統(tǒng)寒溫,具體歸納如下:
(1)表虛實證治
1)太陽表乘實證治:麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、射干麻黃湯、麻黃加術(shù)湯、人參敗毒散、參蘇飲、香蘇散、柴葛解肌湯、九味羌活湯、川芎茶調(diào)散、蔥豉湯、玉屏風(fēng)散。
2)太陽表寒虛證治:桂枝湯、麻桂各半湯、桂二麻一湯、桂二越一湯、桂枝加桂湯、三附子湯、黃芪桂枝五物湯。
(2)表熱虛實證治
1)衛(wèi)分表熱實證治:銀翹散、桑菊飲、桑杏湯;
2)衛(wèi)分表熱虛實證治:加減旅菜湯、七味蔥白飲。
(3)半表半里寒熱虛實證治
1)少陽證治:小柴胡湯、青蒿簽甲湯、達(dá)原飲、蒿芬清膽湯;
2)少陽兼太陽證治:柴胡桂枝湯;
3)少陽兼陽明證治:大柴胡湯、柴胡陷購湯;
4)少陽兼三陰證治;露姜飲、厚樸蘋果湯、扶陽湯。
(4)里熱虛實證治1)里熱實證治:溫?zé)嶙C治:
A.氣分溫?zé)嶙C治:白虎湯、承氣湯、宣白湯、導(dǎo)赤湯、牛黃承氣湯;
B.營分溫?zé)嶙C治:清營湯;
C.血分溫?zé)嶙C治:安宮牛黃九、紫雷丹、至寶丹、化斑湯、犀角地黃湯。
濕熱證治:
A.上焦?jié)駸嶙C治:三仁湯、藿樸夏苓湯、梔子豉湯類;
B.中焦?jié)駸嶙C治:五加減正氣散、連樸飲、甘露消毒丹、陷胸湯、瀉心湯、菌陳蒿湯;
C.下焦?jié)駸嶙C治:五苓散、豬苓湯、白頭翁湯、加減芬芍湯。
2)里熱虛證治:1
A.上焦虛熱證治:生脈散、沙參麥冬湯、清燥救肺湯;
B.中焦虛熱證治：益胃湯、增液湯、新加黃龍湯、護(hù)胃承氣湯;
C.下焦虛熱證治:加減復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠、黃連阿膠湯、青蒿鑒甲湯。
(5)里寒虛實證治1)里寒實證治:
第五章 婦人病及總論·插入話題4
A.上焦乘實證治:三物白散、桔梗湯、瓜蒂散;
B.中焦寒實證治:大費(fèi)附子湯、三物備急九;
C．下焦寒實證治:椒桂湯、天臺烏藥散。
2)里求虛證治：
A．太陰虛來證治:理中九;
B.少陰虛,證治:四遞湯等;
C.厥剛虛求證浴:烏梅九。
俞根初:以六經(jīng)鈴百病為確定之總訣;以三焦賅疫癥為變通之提訣。
六經(jīng)與入綱并無二致。但是,六經(jīng)病證是傳統(tǒng)認(rèn)識,八綱辨證是現(xiàn)代表述。八綱比較直露、僵硬、模式,而六經(jīng)比較含蓄、靈動而富有變化。不要含齊六經(jīng)病證,就像必須沿用經(jīng)絡(luò)的名稱一樣。對于六經(jīng)我們必須達(dá)成共識,求同存異。六經(jīng)體現(xiàn)中醫(yī)的歷史積淀。作為證治框架、基本規(guī)律,還是要回到六經(jīng)的三三六九法,辯證論治的基礎(chǔ)不可動搖,六經(jīng)在這方面有無限的包容。
3.還應(yīng)注重治病與對癥
病證癥與法方藥的接點(diǎn),一般而言:病可以與方(通治方或?qū)Ｓ梅?、藥(特效藥)直接關(guān)聯(lián),但是無法對應(yīng)某一治法(可以說個大概);證可以與法(一證必有法)、方(方證相對)對應(yīng),但不可能對應(yīng)于藥(也有藥證的提法);癥可以與藥物(藥物歸類有相當(dāng)一部分是這么做的)對應(yīng),但是較難對應(yīng)到法(可以作主要?dú)w屬)與方（可以作為主藥）。
疾病、癥狀與治法方藥的對應(yīng)應(yīng)該足多元的,所以當(dāng)辨證與治法方藥的對應(yīng)明確以后,還委走一步針對病或癥的思考和選擇。癥、證、病,足面對臨床必然會遇到的問題,也是醫(yī)生必須要考慮的問題。肺癥、辯證、非病,也是臨證必須具備的功夫。緋證以調(diào)整狀態(tài);消除病因以治病;對癥以緩解癥狀。
傷寒、金匱、溫病在這方面構(gòu)筑了中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)。用最為簡單的線條來勾勒,主要就是辨證,病證,方證,癥狀鑒別和治法方藥這些基本要素,也就是由癥狀鑒別開始的辯證、辯病,以方證為落點(diǎn),理法如形影相隨,首尼相貫。
關(guān)于病、證、癥是否可以作如下歸納表述:
(1)病呈線狀,疾病是個過程,其主軸自始至終表現(xiàn)出該疾病的規(guī)律與特點(diǎn),反映出該疾病的根本矛盾(病因、病理),疾病的時相性變化可以用若干階段區(qū)分。
(2)證呈片狀,證有相對穩(wěn)定者,也有變化迅速者證侯是疾病階段性變化的概括,也就是對眼前所見疾病癥狀表現(xiàn)的概括。證侯含有病因、病位、病性和病勢的因素在內(nèi)。證侯反映出疾病該階段病理變化的特征。
(3)癥呈點(diǎn)狀(有主次,有特殊),是認(rèn)病識證的基本要素。辯病辯證的第一步就是對癥狀的收集和分析。癥狀是認(rèn)識病和證的線索和依據(jù)。癥狀在診斷上有主次不同,有的癥狀具特殊意義,對癥狀必須全面把握。
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《傷寒論現(xiàn)代解讀》:“盡管張仲景沒有給病、證、癥下定義,但他把病、證、癥區(qū)分開來,并以它們之間存在的關(guān)系建立起病證結(jié)合的理論體系,在疾病分類學(xué)的歷史上是一次突破,這種分類方法與達(dá)爾文進(jìn)化論、動物分類法、門捷列夫元素周期分類法、人類社會歷史進(jìn)化分類法具有同樣的思路與光輝?！秱摗妨?jīng)分病,六經(jīng)傳變,病與證之間的關(guān)系完全符合上述分類方法的共同點(diǎn),而近代西醫(yī)對于疾病的分類方法沒有反映出疾病由簡單到復(fù)雜、由輕到重、由表及里的發(fā)生發(fā)展的動態(tài)變化過程,按照病原體分類、按照人體解剖學(xué)分類這種傳統(tǒng)的分類方法,還沒有進(jìn)化到綜合的系統(tǒng)分類方法?！?/p>
【串講)
《金匱要略》的內(nèi)容到這里全部講完了,大家注意,我前面的幾個部分最后都有一個插話。最后的一塊婦人病,還有一個總論,臟腑經(jīng)絡(luò)先后病,作為最后一塊也講完了。那么,我在這里也有一個插話,作為整個《金匱要略》的串講,全部的內(nèi)容都講完以后,我們從臨床的角度,從歷史的角度,我們還會想到一些什么?所以我這個是插話的最后,它的一個標(biāo)題,大家注意,經(jīng)方中的證治規(guī)律和診療體系是臨床各科治療的基礎(chǔ)。
我們做醫(yī)生的,都有一個自己的崗位,比如我是內(nèi)科的,我是外科的,我針灸科的,我是婦科的,臨床各科現(xiàn)在分得很具體,內(nèi)科中又會分?？?有的搞心臟,有的摘脾胃,或者是肝、腎等,那么我們現(xiàn)在讀經(jīng)典,注重經(jīng)方了,它和我們臨床各科的一個關(guān)系怎么樣?所以整個《金匱要略》的內(nèi)容講完以后,我想大體上我們會思考的,有經(jīng)方、傷寒、金匱,我們講的辨證論治的基礎(chǔ),這個辨證論治是靠什么來取得效果?它的一個原理如何?作為用方,我們都知道小柴胡湯這么用,麻黃湯應(yīng)該有這樣的一些臨床的適應(yīng)證等,這個我們都了解了。我們要進(jìn)一步思考整個原理,它取效的一個基礎(chǔ)。然后我們進(jìn)一步思考傷寒、溫病的統(tǒng)一,外感和內(nèi)傷的統(tǒng)一,它要一致,一元化,怎么看?這個統(tǒng)一,也許和辨證論治有關(guān)。如果離開了辨證論治,我們會做一些什么理解、聯(lián)想?另外,除了辨證論治之外,我們還有什么可以思考和理解的。所以我的這個插話,大概分成三個小話題:第一個,辨證取效的基本原理是什么;第二個,寒溫統(tǒng)一和內(nèi)外統(tǒng)一如何考慮;第三個,治病和對癥的問題臨床上應(yīng)該怎么把握。
第一個辨證取效的基本原理。我只講一點(diǎn),請大家舉一反三。祝味菊先生,民國時期在上海很活躍,對《傷寒論》、《金匱要略》很有研究,他也有一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),當(dāng)時就寫了這本《傷寒質(zhì)難》,我覺得它里面回答了這個問題,辨證取效是怎么回事。他對六經(jīng)病證是怎么理解的?他從現(xiàn)代的臨床的角度是怎么把握的?
我曾經(jīng)有過文章探討過。祝味菊先生對六經(jīng)的一個理解,他有一個五段說,你六經(jīng)是六,我分成五,那么他這個五,把太陰和少陰合在一起,我有的地方簡化一點(diǎn),兩
第五章 婦人病及總論·插入話題4
個合一,那么是五。用他的話來講,這個疾病,人生病了必然會引起體工之反應(yīng),體工這個詞匯,我們現(xiàn)在不會用,這個理解為機(jī)體的一個功能,我們的一個機(jī)體會有反應(yīng)的,這個反應(yīng)不出五種階段,超不出這樣的范圍。那么這個是什么意思呢?他自己有一個解釋,太陽、陽明,然后少陽,然后太陰少陰,然后厥陰,這個都和機(jī)體的反應(yīng)聯(lián)系在一起考慮。他這里講的叫一切時感,所有的外感熱病,機(jī)體的一個抗邪。這樣的一個情況,不會超出這樣的一個范圍。這個傷寒的五段,祝味菊,也是人為的假定。其實六經(jīng)也好,五段也好,都是人從具體的一個臨床的過程中已經(jīng)抽象出來,已經(jīng)把它提取出來,作為一個規(guī)律。這樣的一個做法,可以幫助我們來把握住機(jī)體的自然狀態(tài)。人本身要抗病,有這樣的一個自然痊愈功能,所以我最前面會提到經(jīng)方的一句話:有病不治,常得中醫(yī)。大概也是這樣,有時候靠身體的一個自然的療能抵抗也能夠走過來,有時候不能,那么需要我們的醫(yī)藥幫助調(diào)整一下。這個五段我們要理解,從這個人體機(jī)體的反應(yīng)來著手的。那么我們要選取藥物,有些比較關(guān)鍵的時刻幫助它,有升降有出入,然后再幫助它縮短這個過程,比如原來靠它自己的一個療能,要走兩個星期,我們用了藥以后,縮短了,一個星期就好了。
我覺得祝味菊先生這樣的一個認(rèn)識,是最基本的。他是從人的這個角度來考慮的,人在疾病中,他的一個陰陽,或者邪正的一個消長,這樣的一個過程,會出現(xiàn)一些問題,那么我們在這個過程中,比如太陽階段怎么對付?陽明、少陽應(yīng)該用什么方法?用什么藥物?然后太陰少陰,然后厥陰。這樣的一個規(guī)律性的東西,把它寫下來,我在前面提到過,在熱病過程中出現(xiàn),六經(jīng)。我把六經(jīng)和祝味菊不一樣的地方,我畫一個表格,我們從它一個證治的一個框架,我不說五段,我還是六經(jīng)。然后我們來看看基本的一個思路,它最基礎(chǔ)的東西在哪里?無非是一個調(diào)整。他這里強(qiáng)調(diào)陽,陽用,為什么強(qiáng)調(diào)陽?肯定有前提,我們這個可以做進(jìn)一步的思考。所以六經(jīng)也好,五段也好,都是人的大腦的一個加工,是從臨床現(xiàn)實中來的,是一個總結(jié),相對比較抽象了。
那么是什么道理,非要把這樣的一種調(diào)整的方法作為基礎(chǔ)呢?中醫(yī)是一個肉眼的觀察,我們能夠看到的,臨床能夠觀察的是患者的一個身體的情況,高熱或者休克,或者胃腸道問題,或者呼吸道問題,或者有斑疹,或者有出血,然后我們下判斷,然后我們找治法。我們階段性地可以做一些總結(jié),所以這個呢,就是對人體的種調(diào)整的方法,講得簡單一點(diǎn),就是我們所謂的辨證論治。那么從我們現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的一個角度去考慮,臨床上的事情不是那么簡單,你調(diào)整人體的狀態(tài)是一個方法。
而后來西方醫(yī)學(xué)進(jìn)人,我們認(rèn)識就更加深人、更加到位了,有了解剖、生理、病理,病原方面有了顯微鏡,然后我們可以有針對性的研究,針對病原病因的這樣的一個治療。所以從現(xiàn)在的一個角度,我們?nèi)タ紤]的話,病原,還是祝味菊的這個原話講得好,他說病原多端,比如病原有病毒、有細(xì)菌,有其他的一些什么。本體唯一,人的身體只有一個,這個里面有共同點(diǎn)的,認(rèn)病識證,以探取病原為貴,我們現(xiàn)在研究,
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要考慮到它的病原,要找到它的根源,這個是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析的方法,不嫌其繁。治病處方須兼顧本體為是,我們在治療上,也可以用直接對抗的方法,但是就中醫(yī)的治病處方,主要考慮到本體,人的機(jī)體,所以要?dú)w納,歸納在于簡要,如果搞得很繁瑣,就不容易摸到門徑。所以六經(jīng)或者五段,都是提供了這樣的一個簡要的方法。
祝先生沒有完全排斥西醫(yī),不分析的話,不知病原之所在,不歸納的話,不能夠叫匯集診斷的大成。所以在臨床上無論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī),自然而然,有時候就走在一起。我們做中醫(yī)的也要具備一些現(xiàn)代知識,也要會做疾病診斷,就是這樣的一個意思。但是中醫(yī)的立場,為什么在六經(jīng)?為什么是在辨證?是我們應(yīng)該想明白的。
盡管你對病原的認(rèn)識以及對病原的對抗方法都有長進(jìn)了,但是人的狀態(tài)的調(diào)整從來不會過時,這就是關(guān)鍵所在
下面我們再看第二個問題,寒溫統(tǒng)一和內(nèi)外統(tǒng)一。江西萬友生的《寒溫統(tǒng)論》這本書,對我的觸動很大,以前翻,現(xiàn)在有時候還是翻一下,老一輩中醫(yī)他們在想什么?他們在做什么?我們今天的中醫(yī)都要思考,都要繼承。他們沒有做完的事情,我們能接下去做嗎?或許他們沒有認(rèn)識完整的問題,我們是不是也可以繼續(xù)推進(jìn)一步?這個都是我們應(yīng)該去思考的。那么我這里提一下萬老,是寒溫統(tǒng)一,從八綱的角度,六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦,這樣的一個外感病的辨證,也許覺得怎么寒溫對立,寒溫并列,好像不太自然啊。那么我們是不是有一元化的東西。從傷寒角度統(tǒng)一,從溫病角度統(tǒng)一,也許當(dāng)時都有一些問題,也許現(xiàn)在還是那樣,因為我們有專業(yè)的領(lǐng)域。但是我想,做為一個學(xué)術(shù),我們?nèi)ダ斫?我們?nèi)ヌ接?有時候可能從現(xiàn)實中要做一些擺脫,現(xiàn)實中的東西不一定都合理,有的還是要逐漸地去改變它,然后使我們整個中醫(yī)的一個認(rèn)識體系,更加方便,更加簡便,更加實用。
那么我這里很簡單地把萬老的思想進(jìn)行一個歸納,從八綱,寒溫怎么統(tǒng)一起來。大家知道表寒有虛實,我們注意一下有經(jīng)方,張仲景的方,也有后世的方,溫病的方,都不矛盾,都可以走到一起來,太陽表寒,有虛有實,經(jīng)方為主,那么適當(dāng)?shù)貢r方可以做一些補(bǔ)充,那么走到表熱,我們看一下,好像時方的內(nèi)容就多一點(diǎn)了,在半表半里,還是少陽,柴胡湯為主,那么適當(dāng)?shù)睾笫赖姆揭部梢约右稽c(diǎn)進(jìn)來,里熱、陽明、氣分、營分、血分,溫病的內(nèi)容都可以放到這一塊來了。濕熱的內(nèi)容走三焦,一焦辨證,都是后世的一些方子,但是也有經(jīng)方的痕跡或者影子,有一些基礎(chǔ)方也在這里,所以里熱的虛證,這個呢從溫病的方面補(bǔ)充更加多一些,偏于寒證的,經(jīng)方后來的方,這個里寒的虛證,我們看經(jīng)方的理中、四逆、烏梅,這個框架也很簡便,我們看到了萬老的一個努力,寒溫不要對立,寒溫原來是一回事。
那么作為一個學(xué)術(shù)探討,我前面也提到過,八綱毫無疑問是對的,是一個基礎(chǔ)。
那么我們層次高一點(diǎn),我們拔高一點(diǎn),從歷史的傳統(tǒng)的眼光來看,我們現(xiàn)在提經(jīng)方,經(jīng)方是一個基礎(chǔ),是一個發(fā)端,我們現(xiàn)在提傷寒、金匱,溫病在后面。那么我自己個人的體會,六經(jīng)的一個提法,六經(jīng)的一個框架,沒有問題的。我們在學(xué)術(shù)上大家能
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不能達(dá)成一個共識,能不能接受,能不能理解,我想也許需要一個過程,我們在這方面繼續(xù)可以探討、交流、磋商,最后是不是用什么方法,我想我個人也許堅持六經(jīng),如果大家說八綱很好,那我也沒有意見的,反正我們要有一個簡便的東西,所以這個是萬老的經(jīng)驗,那么最后我看這個,我這里要提一下這個三三六九,這個重復(fù)了,我在前面已經(jīng)提到過,這個我們從中間開始的話,太陰、少陽、陽明,我下面都是一些具體的方,從中間可以走到上面,因為中間走到上面,走到下面,中間可以走到兩旁,兩旁還有一個上下,所以我這里只是作一個舉例了,治法由繁歸簡,很簡單,一個溫?zé)崴?一個寒涼藥,一個寒溫并用,用得輕,用得重,上下你可以自如的,自己調(diào)整,在疾病的初期,我用得輕一點(diǎn),到了后期,我用得重一點(diǎn),六經(jīng)的一個自如,我這里提的,我們可以考慮一下的。
另外要補(bǔ)充一下,是清代俞根初講的,六經(jīng)和衛(wèi)氣背血三焦的關(guān)系,怎么理解?怎么把握?這句話到位了,大家要體會一下,他說:“以六經(jīng)鈐百病為確定之總訣”,總的綱領(lǐng),這個是一個基本的,六經(jīng)乃百病之六經(jīng),柯琴《傷寒來蘇集》,講得也很到位。那么三焦是什么呢?它下面展開,叫“以三焦賅疫癥為變通之捷訣”。疫我們印象深刻的,這個疫,疫病,傳染病,那么一般是指比較厲害的,實際上傷寒也是個傳染病,它這里是講疫病,疫證,后來講的溫病,我們這樣理解也可以。變通之捷訣,捷,捷徑,六經(jīng)這個整體布局,毫無疑問是一個基礎(chǔ),不能動,但是我現(xiàn)在遇到了特殊情況,這個病很特殊,來勢很兇猛,我馬上出手什么?不能夠按照常規(guī)的順序出牌,我還是第一步走麻桂?第二步我走白虎?實際上六經(jīng)的病證、辨證本來也不是這么呆板的。它出來就陽明,那不是要用白虎嗎?所以碰到了特殊情況,有點(diǎn)像我們現(xiàn)在講特事特辦,這個特殊,那么要怎么辦?我出手就是寒涼藥了,所以我們溫病的走法,一開始寒涼藥,銀翹。傷寒、金匱也有的,六經(jīng)中,我前面舉過,越嬸湯也是偏于寒涼的,吳鞠通把白虎拉上來,辛涼重劑,也是這樣的一個意思。然后高熱的患者要注意,這種情況是一個變通的。
這樣一理解的話,六經(jīng)和衛(wèi)氣營血和三焦,原來是一回事,就是衛(wèi)氣營血、三焦,它是把六經(jīng)中的某一些部分,走得更加細(xì)化一點(diǎn),填充補(bǔ)充得更加多一些,因為《傷寒論》中的方和藥也許不夠,是不存在對立,如果溫病中,急性的傳染病,遇到了手腳冰涼,休克了,還不是要姜附劑?當(dāng)然也許有一些變化,不像《傷寒論》中那么單純、那么純粹地用。它也會碰到寒證,虛寒、寒濕的問題,那么溫病它除了《溫?zé)嵴摗啡~天士的,還要有一個薛生白的《濕熱病篇》,也是搞一下平衡,光講熱不行,還有濕,濕在哪里?濕是太陰,濕熱是太陰和陽明的一個協(xié)調(diào),所以我這里不多展開了,我們可以細(xì)細(xì)地去體會。
萬老最后的一個心愿,要把內(nèi)外統(tǒng)一起來,我這個地方的幾句話,是萬老的寒溫統(tǒng)一論》最后的一段文字,外感熱病,內(nèi)傷熱病,怎么把張仲景的外感內(nèi)傷的這樣的一個學(xué)術(shù)思想發(fā)揚(yáng)起來?那么金匪要略》講的是雜病,是內(nèi)傷,《傷寒論)講的是
1串解金匱四十講《<-.
外感,溫病也是講外感,外和內(nèi)真的能夠分得那么清楚嗎?這是一個問題。在外感中也有內(nèi)傷,內(nèi)傷的人也有外感,不限于一個發(fā)熱的問題,所以我們怎么協(xié)調(diào)好,或者有一個怎樣的把握,怎樣正確地來認(rèn)識這樣的一個問題?
最后第三個問題,臨床上的治病和對癥?；蛘呶覀冎v《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)的辨證論治的這樣的一個臨床基礎(chǔ),是對的,那么問題又來了,我們現(xiàn)在對疾病有了更加精確,或者細(xì)化的一個認(rèn)識把握,臨床上從疾病的角度我們對癥狀會做鑒別診斷,如果沒有從疾病角度的一個把握,我們在臨床上,比如中醫(yī)的一個治療,老無疑問,一個癥狀,肯定要辨證論治,沒有一個專門的方,不會說一張方可以把所有的嘔吐治好,這是不可能的。所以它的鑒別會有一個步驟,我們會有一些套路,其他的癥狀都是這樣。中醫(yī)作為一個病證,作為一個病名,也可以理解,因為是在古代,因為還是要走辨證論治。那么問題是在我們今天有了疾病的一個把握以后,調(diào)整狀態(tài)(我們前面舉祝味菊的六經(jīng)的五段的整調(diào)整人體狀態(tài))也許有效,也許無效你從病因的方面有什么把握嗎?中醫(yī)在這方面是不是有所作為,我們怎么來在臨床上做一些努力呢?古代應(yīng)該是有的,今天我想也是有的。所以作為一個中醫(yī)的一個治療來看,辨證有基本方,這個基本方你延伸下去,就像我們前面提到過有類方,有加減,這個就是辨證,所以毫無疑問六經(jīng)就是基礎(chǔ)。
那么治病是不是有通用方,我們專科,或者我們臨床的分科,一個病,比如子宮肌瘤,或者結(jié)石以及腫瘤方面也有,我們可以理解,?？朴行┑胤?每個老師,那么長的一個臨床經(jīng)驗,二三十年、四五十年,他在應(yīng)對的過程中積累下來的,對疾病自己的經(jīng)驗。這種方,我們現(xiàn)在會作為流派也好,作為什么也好,去總結(jié),去歸納,這方面的一個內(nèi)容,我想我們作為臨床,可以理解,是要去注意的。那么從金匱的角度,金匱講病證,病是不是有偏重,有專方?jīng)]有?有的有,有的沒有。沒有的大家要去注意,古代沒有做到,那么今天能不能做到?這個病的問題我們現(xiàn)在講,辨病和辨證相結(jié)合了什么?有的是把這個病是放在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度上,這個完全都可以理解,那么我們從治療的角度要思考的,除了辨證之外,這個病的問題也必須面對。
第三個對癥,一個癥狀我辨證了,我也辨病了,我努力了。那么也許還不到位,這個患者有病痛,這個是他的一個主訴,主要問題,比如什么地方疼痛了,或者是其他什么。這樣的一個具體癥狀,醫(yī)生要緩解它,有沒有更好的針對性的藥物上的一個選擇?這是一個具體問題。我想如果我們跟隨的老師年歲或者年數(shù)比較長,多多少少這方面都會有一些經(jīng)驗,我們交流,我們作為知識儲備,這個用了不好,其他一些藥用用看,治法沒問題,辨證論治沒問題,有時候是藥物的選擇上,或許沒有扎握到位。有的意識到,有的沒有意識到,我們甚至要參照一些現(xiàn)代的藥理研究來理解古代的一些遭方用藥都可以,所以有興趣的,推薦一位叫甄橙(可能是搞醫(yī)史白吧)的《病和證的對峙》,從歷史的角度、從醫(yī)史的角度,給大家一些啟發(fā),我看過這本書,覺得對我們也有幫助,尤其是搞臨床的。
第五章 婦人病及總論·插入話題4
這個病證方面我們要做一些把握的,換一句話來說,辨證是調(diào)整狀態(tài)為主的治病是消除病因為主的,對癥的一個處理,是以緩解癥狀為主的,可以這樣認(rèn)識病癥、證。中醫(yī)講辨證,這個是基礎(chǔ),在這個立場上要把它展開,在病因的上也要考慮,在癥狀的上面也要考慮,那么一個疾病,一個癥狀,是從藥物治療的角度出發(fā),治法和辨證直接相關(guān),是一個治法問題,然后是方和藥的一個調(diào)整問題。(金匱要略》雜病的證治是在傷寒六經(jīng)的這個基礎(chǔ)上做補(bǔ)充,做展開,在癥狀的緩解上做努力,在病證的一個治療上做努力。古代它有一定的局限,今天我們有了一定的擴(kuò)展,所以今天我們的臨床還是很復(fù)雜,有很多知識我們要貫通起來,那么我想大體上,這個叫病癥證,治法方藥,這個是我們臨床醫(yī)生每天都在考慮的,也是《傷寒論》、《金匱要略》留給我們的一個基本的東西,證治的框架,診療的體系,框架偏重要在辨證。所以最后還是回到我最初講的經(jīng)方,我們看一下,它的一個目的,通過方藥,是什么通閉解結(jié),反之于平。我們用藥之所以有效,是有病不治,常得中醫(yī)。
人的自然狀態(tài),你要適應(yīng)它,因勢利導(dǎo),幫患者渡過難關(guān)
然后我們再看兩千年前提到的,醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、神仙、房中四者,即我們現(xiàn)在社會中的,臨床治病的,醫(yī)學(xué)理論研究的,日常生活保健的,古今,從古代到今天,沒有太大的變化。中醫(yī)的一個優(yōu)勢,中醫(yī)的一個傳統(tǒng),是臨床的一個本原,不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。我們有人文的關(guān)懷,我們有語言的運(yùn)用,我這里舉的“語言、藥物、手術(shù)刀”,醫(yī)生要把語言放在第一步,所以患者喜歡中醫(yī),因為中醫(yī)會更加注意和他們溝通,我們臨床上這個要非常明確,西醫(yī)要向中醫(yī)看,那么不能夠光看檢查值,要和患者做些溝通,讓患者在心理上得到安慰,心里比較踏實,病就更容易好。這個是國外的醫(yī)生說的,我們也很熟,美國的一位醫(yī)生說“有時去治愈,經(jīng)常去幫助,總是去安慰。”醫(yī)生應(yīng)該和能夠做的事情,不過就是這樣的。
最后我想講幾句感想,我把《金匱要略》的申講講完了,這樣是我的一些見解,是從那里來的?我說是工作的壓力。在工作中一個是讀書,一個是臨證。那么我主要面對學(xué)生,面對患者,有時候會有困惑,有了困惑,就要去動腦筋,要去讀書,讀書是一件好事。在閱讀中,大家的一個范圍打開,古今中外,可以和他們溝通,不受時空的限制。認(rèn)識是沒有止境的,我們今天認(rèn)為是對的,也許明天是錯了;我們今天認(rèn)為是錯的,也許明天又對了。所以我講的東西,只是一已之得,一孔之見,我對《金匿要略》的串講,僅供參考。
感覺我在串講中,好像是給大家在《金匱要略》的學(xué)習(xí)中當(dāng)了一回導(dǎo)游,我發(fā)現(xiàn)一個地方,這個地方視角獨(dú)特,看東西比較清楚,視野比較開闊。那么,我們到這里一看,確實,比如傷寒、金匱、溫病的問題,外感、內(nèi)傷的問題,整個歷史脈絡(luò),臨床治療的問題,多少我們好像有這樣的感覺,視野可以打開一些。那么提供的這樣的一些東西,我想如果對大家的一個學(xué)習(xí)哪怕能夠產(chǎn)生一點(diǎn)點(diǎn)這種啟發(fā)或者幫助,這就是我內(nèi)心所期待著的最大滿足。
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