（一）鍥而不舍 自學(xué)典范
先生乃自學(xué)成才，棄儒從醫(yī)。當(dāng)時為什麼不學(xué)西醫(yī)而學(xué)中醫(yī)?這是因為受到反對中醫(yī)者的啟示的原故。事情是這樣的：先生開始學(xué)醫(yī)盲目購買的第一本醫(yī)書， 日本下平用彩著的，浙江湯爾和譯的《診斷學(xué)》，是當(dāng)時比較先進(jìn)的西醫(yī)書。湯氏反對中醫(yī)，在該書的序言中說：“……吾固知中醫(yī)之已疾，有時且勝于西醫(yī)，但此系結(jié)果，而非其所以然。圖以結(jié)果與人爭，無以時……”。意思是說：我當(dāng)然知道中醫(yī)治病，有時比西醫(yī)好，但這只是治療效果，而所以取得這些效果的道理，中醫(yī)則講不出來，既然講不出道理，只用治療效果同別人爭論，那是不能說服人的。看了這段話，先生發(fā)現(xiàn)連西醫(yī)也承認(rèn)中醫(yī)治病不比西醫(yī)差，只不過因中醫(yī)講不出西醫(yī)學(xué)的道理，才瞧不起中醫(yī)。他想：“結(jié)果”和“所以然”何者重要呢？余不可能知道湯氏本人如果得垂危之病后，他是明白地知其所以然而死去，還是想法活著而寧肯暫時不知其所以然？
作為一個治病救人的醫(yī)生來說，都會以救人為第一，毫不猶豫地選擇后者，而不會由于暫時的講不出道理，便把行之有效的治療方法棄而不顧，聽任病人死去而還說“可告無愧”（湯氏語）。先生曾說：“世上真有無因之果嗎？中醫(yī)能愈病，必有其所以然的道理，中醫(yī)已經(jīng)有一套非常完整的、系統(tǒng)的理論作出了令人信服的解釋，所謂“其所以然”，只能是說用西醫(yī)的理論不能解釋中醫(yī)中藥治病的道理所在。另外，對中醫(yī)中藥治病即使目前尚難得到令人信服的解釋，也不應(yīng)作為中醫(yī)不科學(xué)的證據(jù)?？茖W(xué)領(lǐng)域的未知數(shù)太多了，'知其然而不知其所以然’，這不僅是中醫(yī)學(xué)有這樣的問題，其它學(xué)科，包括西醫(yī)也有這樣的問題。'行易知難’，'不知亦能行’，這是近代革命家孫中山先生的哲學(xué)思想。他在《建國方略》的'心理建設(shè)’中，以飲食為例證明不知亦能行。他指出，很少有人完全了解飲食入腹后的詳細(xì)消化過程，也很少有人了解人體正常生理需要哪些營養(yǎng)，以及哪些食物各具哪些營養(yǎng)，但是人們還是每天都在進(jìn)食的。這證明不知并不礙行。但湯氏卻一定要拋棄中醫(yī)療效于不顧，偏偏在'所以然’上將中醫(yī)一軍，這顯然是錯誤的”。即然中醫(yī)有良好的療效，相信有效果必有其所以然的道理，先生堅定了學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心和決心。
先生家境并不充裕，學(xué)醫(yī)又無家傳師承，從舊社會一個普通的小學(xué)教員，到晚年成為國內(nèi)外知名的中醫(yī)學(xué)家，靠的是孜孜不倦、鍥而不舍的進(jìn)取精神。先生早年愛好廣泛，書法、音樂、戲劇、文學(xué)等，無不涉獵，而當(dāng)立志學(xué)醫(yī)之后，便放棄了這些愛好，把全部精力放在醫(yī)學(xué)上。先生數(shù)十年每日晨起必讀，夜晚筆錄，已成習(xí)慣。而且，無論在家或外出，有暇便讀，興會所至，常廢寢忘食。真有古人“三余”“三上”之學(xué)風(fēng)。先生讀書每遇難解之處，從不放過，總是苦思冥想，直至得出滿意的解答，方肯罷休。家境清貧，買書不易，故常借書手抄。正是這樣認(rèn)真地邊讀邊抄，才使青年時讀過的醫(yī)學(xué)典籍，至今還能背誦如流。先生常說：“無師傳教，養(yǎng)成了苦思的習(xí)慣；買書不易，鍛煉了背書的工夫”。又說：“強(qiáng)記硬背，工夫不白廢”?！白x書百遍，其意自見”。這種刻苦的自學(xué)方法和精神，是先生學(xué)醫(yī)成功的經(jīng)驗之一。
先生衣著儉樸，飲食隨便，情志恬澹，不務(wù)名利，始終把研究學(xué)問，追求知識，作為人生最大的樂事。他幾十年如一日，專心致志于祖國醫(yī)學(xué)的研究，直至晚年，仍手不釋卷，勤于寫作。正是經(jīng)過終生不懈的努力，才使他無師自通，對祖國醫(yī)學(xué)事業(yè)，作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)，奠定了在當(dāng)代傷寒學(xué)術(shù)史上的地位。《人才》雜志曾發(fā)表署名文章，介紹他的自學(xué)經(jīng)驗，作為自學(xué)成才的典范。
（二）治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn) 善于讀書
先生素以治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)著稱，最反對在學(xué)術(shù)上人云亦云，不求甚解，認(rèn)為這是近于自我欺騙的不良學(xué)風(fēng)。他讀醫(yī)書，也看注解，但決不盲從，而是認(rèn)真探討，反復(fù)論證。他常說：讀書雖多而不求甚解，充其量不過一書賈爾。當(dāng)然，先生由于是自學(xué)中醫(yī)，走了許多彎路，浪費了不少精力。但在多年的自學(xué)研究過程中，也逐漸形成了自己的一套讀書與研究問題的方法。
1、博覽群書 由博返約
先生說：過去有句成語，“六經(jīng)根柢史波瀾”。是說要想寫出一篇有價值的文章，首先要把“六經(jīng)”（《詩》、《書》、《易》、《禮》、《樂》、《春秋》）吃透、記熟，這是基礎(chǔ)，還須有歷代的史料，加以充實和潤色，才能把文章寫的有聲有色，有證有據(jù)，波瀾起伏。先生認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的根柢是《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《本草經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等。這些經(jīng)典著作，對于中醫(yī)的生理、病理、藥理、診斷、治則等，都有重要的指導(dǎo)意義。不掌握這些，就會象無源之水，無本之木，而想把中醫(yī)學(xué)的根深蒂固，是不可能的。但僅靠這些經(jīng)典著作還不夠，因為這些著作，究竟是原則性的理論較多。而這些理論，若不加以闡發(fā)論證，不結(jié)合臨床體驗，仍不易學(xué)深學(xué)透。這就要求學(xué)者，除經(jīng)典著作外，還要廣泛地閱讀其他醫(yī)家著作，尤其是歷代名家的著述?！白x書破萬卷”，雖然因各種不同的條件限制，千卷、百卷也可能讀不破，但每個學(xué)習(xí)中醫(yī)者，都應(yīng)該有這種雄心壯志。
祖國醫(yī)學(xué)從漢代以降，距今近二千年，在這二千年中，堪稱中醫(yī)名家的至少也有數(shù)百家，他們的著作更是汗牛充棟，更仆難數(shù)。在這浩繁的卷帙中，學(xué)派不同，立說各異，互相補(bǔ)充者固然不少，互相矛盾者亦往往有之，若不加以分析歸納，去偽存真，則閱讀的越多，就越雜亂無章。故只博讀還不行，還要由博返約，才算真正學(xué)到手。先生認(rèn)為所謂的由博返約，是從全面資料中，歸納出幾個重點，從不同的現(xiàn)象之中，找出其共同的規(guī)律，這并不是一件易事，不下大工夫，不學(xué)深學(xué)透是作不到的。比如陳修園在其著的《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中，有這么幾段話：“迨東垣，重脾胃，溫燥行，升清氣”?！叭糇雍?，主攻破，中病良，勿太過”?！叭艉娱g，專主火，遵之經(jīng)，斷自我。”“丹溪出，罕與儔，陰宜補(bǔ)，陽勿浮”。他把李東垣的用藥規(guī)律，歸納為“重脾胃，升清氣”；把張子和的用藥規(guī)律，歸納為“主攻破”；把河間諸說，歸納為“專主火”；把朱丹溪的《格致余論》等歸納為“陰宜補(bǔ)，陽勿浮”。這就是由博返約。這樣的歸納，言簡意賅，易于掌握，也便于記憶。
對于金元四大家，先生還從其治療技巧上又作了進(jìn)一步歸納。東垣諸方之所以補(bǔ)而不壅，全在于補(bǔ)中有行。如升麻、柴胡、陳皮、木香等氣分藥，都是他常用的配伍之品。河間諸方之所以寒不傷中，全在于寒而不滯。其常用藥如走而不守的大黃、芒硝自不必說，就是守而不走的芩、連、梔、柏等，也都與枳實、厚樸、木香等氣分藥合用，使苦寒之藥，只能清火，不至于留中敗胃。他雖然有時也純用守而不走的苦寒劑，如黃連解毒湯等，但這是少數(shù)。子和主攻破，畢竟是施于經(jīng)絡(luò)閉塞或腸胃淤滯之實證，如果不實而虛，即非所宜。丹溪養(yǎng)陰，也是在誤服金石燥烈藥，元陰被劫，相火妄動的情況下才相宜，如果陰盛陽衰，亦為大忌。
先生在初學(xué)金元四家學(xué)說時，覺得四大家各不相同，究竟哪一家好呢？在學(xué)習(xí)中又把四家學(xué)說作了歸納：張子和的攻破，是去邪以安正；李東垣的重脾胃，是扶正以勝邪。當(dāng)正虛為主時，采用東垣法；邪實為主時，采用子和法，二者并不矛盾。劉河間之寒涼，是泄陽盛之火；朱丹溪之補(bǔ)陰，是治陰虛之火，兩家都能治火，只是虛實有別。通過先生這一歸納，主次有別，經(jīng)緯分明，臨床就可以根據(jù)邪正虛實，取各家之長，對證選方，并行不悖。這就是由博返約。
2、尊重古人 不迷信古人
博覽群書是要把前人的經(jīng)驗智慧繼承下來，然而前人的說教，并非都是金科玉律。先生認(rèn)為：任何名家權(quán)威，都會有千慮之一失。這就要求我們，既要尊重古人，又不迷信古人。讀書要善于選精去粗，瑕瑜分明。他舉《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》為例，《內(nèi)》、《難》是中醫(yī)理論的寶庫，但這些寶貴的經(jīng)典著作中，也存在著脫離實踐的糟粕。如《靈樞?經(jīng)水篇》，以中國河流、江、淮、湖、海等比擬十二經(jīng)脈，意義就不大?！鹅`樞?陰陽二十五人篇》認(rèn)為，人從七歲起每加九歲，如十六歲、二十五歲、三十四歲、四十三歲、五十二歲、六十一歲，皆形色不相得者的大忌之年，這更是形而上學(xué)。《難經(jīng)?四十一難》解釋肝臟為什麼有兩葉，認(rèn)為是“去太陰尚近，離太陽不遠(yuǎn)，猶有兩心，故有兩葉”。“三十三難”用五行解釋肝肺，不但把五行講成教條，且說肝在水中生沉而熟浮，肺在水中生浮而熟沉。其說法也與客觀事實不符。還有“十九難”的“男子生于寅”，“女子生于申”等，星相、子平者流引用這樣的術(shù)語，還有可說；若在有關(guān)生命的醫(yī)學(xué)著作中引用，豈不荒謬！
所以，先生強(qiáng)調(diào)，讀經(jīng)典著作要一分為二。就是對其注疏，閱讀時也要有分析、有批判。有的竟不是錯在經(jīng)典原作上，而是錯在注疏上。如果不加以分析，照搬不誤，就會自誤誤人，流毒無窮。先生舉《傷寒論?辨脈法》中的“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮”為例，認(rèn)為不管這是王叔和加入的，或是《傷寒論》所固有的，都是似是而非的不可捉摸之詞，盡管這種學(xué)說已經(jīng)延續(xù)了近二千年，也不要人云亦云，不懂裝懂。再如傷寒傳經(jīng)之說，本來一部平易近人的外感、內(nèi)傷辨證學(xué)，卻用什麼循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、首尾傳、表里傳、傳足不傳手等虛構(gòu)之詞，把《傷寒論》越講越離奇，越講越糊涂，越講越脫離臨床。如此讀了不加批判，就不如不讀。孟子曾說：“盡信書則不如無書”。尊重前人是必要的，但是“信而好古”，則會泥古不化，只有經(jīng)過一番分析之后，才會探得真諦，才有真知灼見。
3、鉆得進(jìn)去 跳得出來
先生認(rèn)為學(xué)習(xí)祖國醫(yī)學(xué)，根據(jù)內(nèi)容的不同，大概可分為兩種情況：一種是以物質(zhì)為基礎(chǔ)的，如生理、病理、藥理等，這些必須仔細(xì)鉆研，學(xué)深學(xué)透，牢牢記住，不可模棱兩可，似懂非懂。另一種是屬于象征性和概念性的，如五形生克、“心為君主之官”等，這些只要明了它的指歸、大意就可以了，不能在字句上吹毛求疵。因為這樣往往形成鉆牛角，走進(jìn)死胡同。如前面提到的“風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷榮”的問題，對這個問題的分析，先生就采取了鉆進(jìn)去的方法。什麼程度上算是風(fēng)？風(fēng)又為什麼選擇了衛(wèi)？什麼程度上算是寒？寒又為什麼選擇了榮？這不是鉆牛角尖，是正確的學(xué)習(xí)態(tài)度。先生為了解決這個問題，查遍了自己所能找到的一切注解，尤其是一些名家的注解。多數(shù)人公認(rèn)的是：風(fēng)屬陽，衛(wèi)亦屬陽；寒屬陰，榮亦屬陰。那么風(fēng)之所以傷衛(wèi)，寒之所以傷榮，是以陽從陽，以陰從陰的緣故。先生認(rèn)為這樣的注釋太玄妙了，不能人云亦云。于是結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》，詳細(xì)閱讀，仔細(xì)推敲，終于發(fā)現(xiàn)，并不存在什么“陽從陽”，“陰從陰”的奧秘。太陽中風(fēng)和傷寒，有汗和無汗，只不過是衛(wèi)氣受邪后的開合失司而已。這樣，從病理得到了正確的解答，就是鉆進(jìn)去了。
先生認(rèn)為：要鉆的進(jìn)去，還要跳的出來。鉆進(jìn)去，跳出來，是辯證的統(tǒng)一。因為只有鉆得進(jìn)去，才能跳得出來。如吳鞠通跳出傷寒圈子，并非他不鉆研傷寒，相反地，是已經(jīng)在傷寒方面下了很大的工夫，但在臨床上單走傷寒這條路又走不通，才跳出傷寒圈子而另走新路，撇開六經(jīng)辨證，改用三焦辨證；不用辛溫發(fā)汗，改用辛涼解表；不必先解表后攻里，也可以表里雙解或先泄下，使下后里氣通而表邪亦解。這足以證明，只有鉆進(jìn)去，才能跳出來。
4、不求甚解 必求甚解
不求甚解與必求甚解，一般都認(rèn)為這是學(xué)者讀書的兩種學(xué)習(xí)態(tài)度，其實這不應(yīng)看作是學(xué)習(xí)態(tài)度，而應(yīng)看作是治學(xué)方法的問題。好讀書不求甚解，是晉朝陶淵明提出來的，象他這樣有學(xué)問的人，學(xué)習(xí)態(tài)度還能值得懷疑嗎？
作為學(xué)習(xí)態(tài)度而言，不求甚解是糊涂過關(guān)，對高深難的問題，不敢接觸，畏于研究。而必求甚解則于此相反，凡事都要問幾個為什么。兩種學(xué)習(xí)態(tài)度對比，前者安于自我欺騙，而后者卻是積極的、正確的。
先生認(rèn)為：作為治學(xué)方法而論，這兩種方法要根據(jù)不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容另作評價。如中醫(yī)這門學(xué)術(shù)，其內(nèi)容，包括名詞術(shù)語在內(nèi)，有象征性的、概念性的，也有屬于實質(zhì)而具體的。如“三陽為父”，“三陰為母”，“三陰三陽的開合樞”，以及“肝為將軍之官”，“肺為相傅之官”等，這些抽象的概念，只求明白其大意， 弄清其精神實質(zhì)就可以了。這也可能是陶淵明不求甚解的真正涵義。若硬將這些術(shù)語與“父”、“母”、“將軍”、“相傅”相對證，指這指那，說短論長， 就必求深反鑿，陷進(jìn)去而拔不出腳來。至于另一些，如“陽不歸陰”，“清陽下陷”，“血中之氣”，“氣中之血”，“引火歸元”，“滋水涵木”之類，都是有關(guān)生理、病理、藥理的具體說明，屬于實際性問題，則必須追個究竟，不能輕易放過。如果籍口“不求甚解”，囫圇吞棗，就永遠(yuǎn)學(xué)不到真理。
5、自學(xué)善思 教學(xué)相長
韓愈《師說》：“古之學(xué)者必有師”?！抖Y記》：“獨學(xué)而無友，則孤陋而寡聞”。《易?兌卦》：“君子以朋友講習(xí)”。 這些都說明拜師訪友是學(xué)者求學(xué)問、求進(jìn)步的有效之路。但良師益友固然重要，卻不是關(guān)鍵的問題，俗話講的好：“師傅領(lǐng)進(jìn)門，修練在各人”，“大將能與人以規(guī)矩，不能與人巧”?？梢妼W(xué)習(xí)的關(guān)鍵仍在于主觀努力。
先生的學(xué)習(xí)既無師承，也無益友，基本上是自學(xué)。這并非他最初認(rèn)識到自學(xué)比拜師訪友重要，只是因所處的環(huán)境是農(nóng)村，不必說名醫(yī)，就是連普通醫(yī)生，也鳳毛麟角。拜誰為師？哪里訪友？只好蒙頭苦學(xué)了。先生在自學(xué)中，迂到的難題很多，?？嗨稼に鳎坏┯兴?，卻又記的非常牢固，比只聽人講深透多了。所以先生對于醫(yī)學(xué)中的某些問題，常有與人不同的看法。這并非他喜歡標(biāo)奇立異，可能是思維天馬行空，不受框框的影響，破舊就比較容易的緣故吧！所以他常說：“凡事都要一分為二，缺乏良師益友，迫使我主觀努力，壞事也變成好事”。
即使有良師益友，仍應(yīng)同過自己的主觀努力，把師友的見解，化為自己的知識。
先生認(rèn)為：對老師一定要謙虛，但老師也是普通人，不會白璧無瑕，處處正確。學(xué)習(xí)就應(yīng)采取這樣的態(tài)度。轉(zhuǎn)教學(xué)生，也應(yīng)提倡學(xué)生采取這樣的態(tài)度。先生還說：“余在《傷寒論》的教學(xué)中，就有幾個問題，是在同學(xué)提問的啟發(fā)下，才得到解決的?？鬃诱f過：'三人行必有我?guī)煛?，就是這的道理”。
（三）臨證靈活 斲輪老手
先生對中醫(yī)理論，學(xué)得扎實，用得靈活。其辨證常出新意，其用藥常出奇兵。故臨床處方，有其獨特的風(fēng)格。善用經(jīng)方，但又不限經(jīng)方，常以己意自制新方。處方用藥頗得仲景心法，輕巧而靈活，藥簡而效速。
先生說過：初學(xué)中醫(yī)時，有一個想法，就是不全面掌握中醫(yī)，決不臨床看病。這個想法經(jīng)實踐檢驗，真是太幼稚了。內(nèi)外婦兒，傷寒雜病，頭緒紛繁，千變?nèi)f化，要掌握全面，非傾注畢生精力不可。而且要學(xué)，就要結(jié)合臨床，如果脫離臨床，又想學(xué)的全面，豈非紙上談兵？可是先生是在沒有老師指導(dǎo)的情況下自學(xué)中醫(yī)的，無師指導(dǎo)搞臨床，比無師指導(dǎo)啃書本難度更大。因為啃書本，先生有舊文學(xué)基礎(chǔ)，而搞臨床卻沒有基礎(chǔ)。因此，對于行醫(yī)來說，走的彎路更多。彎路多，失敗的教訓(xùn)也就多了。但是這些失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)，正好可以作為后學(xué)者的借鑒。
1、“醫(yī)之所病，病方少”
先生之學(xué)醫(yī)，是自背書起始的；先生之行醫(yī)，亦是自背書起始的。1935年，煙臺專署考試中醫(yī)，先生就憑著背書熟，被錄取為第二名，成為正式醫(yī)生。先生接診的第一個病人，為所在村中一個年約四旬的男性，病人自訴氣短，別無他證，經(jīng)過醫(yī)生多次治療無效，先生想起《金匱要略》“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。于是采去第一方：茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草，原方與服（當(dāng)時尚不會加減變化），不想只服下一劑，癥狀竟完全消失。自此背書、行醫(yī)的信心也大增。
此后，求診的人就逐漸多起來了。先生原先所設(shè)想的全面掌握之后再行醫(yī)，實際也不可能了。在初行醫(yī)的這期間，主要是以背為用，照搬照抄。如一少婦，時而少腹攻沖作痛，先生就想起“婦人少腹氣攻沖，肋腹刺痛當(dāng)歸芎……”；有一病人突然一時失去知覺，又想起“烏藥順氣穹芷姜，橘紅枳桔及麻黃……”。總之，這一期間，每遇一病，照本處方，不加不減，竟也取得了一些療效。
然而，這種刻舟求劍式的看病用藥，終究是低層次的，所以不效者多。還有一些病是書上所沒見到過的，當(dāng)然無從出方。于是，隨著臨床的逐漸深入，開始感覺到所讀的書、所記的方太少了?！搬t(yī)之所病，病方少”，這正是先生那時的心理寫照。他說：“我記的方子雖然少，但也全部背誦了汪昂的《湯頭歌訣》，《醫(yī)宗金鑒》方，陳修園的《長沙方歌括》、《時方歌括》，陳元犀的《金匱方歌括》。還有選擇地記誦了一些《溫病條辨》方，《醫(yī)林改錯》方等等。如果這些還不夠，難道說非要把歷代方書，如《太平圣惠方》、《和劑局方》等，通通背下來不成？那是不大可能的。這時我對自己能否學(xué)好中醫(yī)，曾經(jīng)自己打了個問號”。
先生認(rèn)為對“醫(yī)之所病，病方少”，當(dāng)辯證地看。先生開始每次臨證，為了避免臨時手足無措，因此每次臨證之前，胸中總要先儲備一些成方。在病家邀診時，必先問問病人那里不痛快？如說頭痛，就把有關(guān)治療頭痛的方子默想一遍，記不清的再查一遍書，務(wù)必在赴診前胸有成竹。既至臨證，又往往把所見的癥狀硬往所記的方子上套。就連診脈，也往往是這個方子需要什麼脈，而病人的脈仿佛也正好是這個脈?？傊?，常把病人的脈癥，強(qiáng)行納入事先想用的方劑范圍之內(nèi)。如此，有些病自然治不好。方既不靈，對中醫(yī)能否治病自然產(chǎn)生了懷疑?！安》缴佟?，說明作為一個中醫(yī)應(yīng)該多讀書、多背方。但方子背了不少，臨證也有成方，為什么還治不好病？這時先生逐漸認(rèn)識到，看書少是絕對當(dāng)不了好醫(yī)生，看書不少也不一定當(dāng)?shù)昧艘粋€好醫(yī)生。為什么呢？關(guān)鍵是過去的所謂“學(xué)”，只是皮毛，實際中醫(yī)“辨證論治”的真締，并沒有真正學(xué)到手。有了這一番認(rèn)識之后，使先生的學(xué)習(xí)和臨床，有了一個新的飛躍。
2、胸中無半點塵者，才可臨床
清代傷寒注家柯韻伯謂：“胸中有萬卷書，筆底無半點塵者，始可著書；胸中無半點塵，目中無半點塵者，才許可作古書注疏”。就是說，無論著書，或為古書作注，都必須擺脫一切先入為主的框框。先生認(rèn)為著書如此，作注如此，看病亦如此。并且指出：所謂飛躍，指的是不再重視成方了，而開始重視“辨證論治”，重視辨證的思維和方法的研究。逐漸在臨證前不準(zhǔn)備成方了，而是注重運用中醫(yī)的基本理論和四診方法，去觀察病人的各個方面，抓住疾病的本質(zhì)，選用對證之方。并且在無成方可用之時，自組對證之方，而這些自組方，也確實取得了不少滿意的療效。先生有些自創(chuàng)經(jīng)驗方，如鼻淵方、腎炎方、遷肝方、肺脹方等，藥味不多，效果很好。就在此時，他才真正嘗到了中醫(yī)的甜頭，才走進(jìn)自由王國。
先生經(jīng)過死套成方的失敗后，深深感到自已臨床的“塵”太多了，書也讀“死”了。知常達(dá)變，活法無常，隨證治之，才是中醫(yī)的精髓。所以，他指出：只有胸中無半點塵者，才會臨床行醫(yī)，診病處方。只要胸中無“塵”，臨證隨手拈藥組方，也會效如桴鼓?，F(xiàn)舉幾個簡單的實例說明之：
1、一個十余歲的患兒，西醫(yī)診斷為“癲癇”，經(jīng)過不少醫(yī)院，中西醫(yī)久治不愈。問病知是在夏月烈日當(dāng)空的野外割草時暈倒后發(fā)病的，此病當(dāng)屬于中醫(yī)之“暑厥”，便撇開一切治癲癇的成方不用，與以生脈散加蜈蚣、僵蠶、全蝎等入絡(luò)行痰鎮(zhèn)靜藥，十余劑治愈，從未再發(fā)。
2、一癲癇頻繁發(fā)作的半老婦 女，也是中西醫(yī)久治不愈，經(jīng)先生診治，認(rèn)為心下有痰飲，治以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯略為加減，不但癲癇治好了，就連多年的胃脘痞滿，也治好了。
3、一青年患中耳炎，歷時半年，服藥近百劑，始終無效。先生診視，脈遲舌淡，耳流清水，不濃不臭，便排除一切治耳消炎方，予以四君子湯加炮姜、白芷，一劑效，三劑愈。
以上三案，都不是什么難治之病，為什么久治不愈呢？因這些醫(yī)生胸中只有成方，而且拋棄辨證，又不善于用經(jīng)方，“塵”太多了，才使患者久治不愈。
先生從擺脫教條，注重辨證之后，不但對于臨床治病比以前更有把握，而且對于閱讀醫(yī)書，也覺得和從前不一樣。從前他只喜歡看有方有藥的著作和開門見山的醫(yī)案，而對于理論性的著作和象《臨床指南》那樣需要加以分析的醫(yī)案，就看不進(jìn)去?？墒菍Ρ孀C有了深刻的體驗之后，治學(xué)態(tài)度發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，不但喜歡看理論性的著作，而且看病案也有了自己的分析鑒賞和批評能力。從教以后，先生始終對現(xiàn)行的各科臨床教科書不滿意，主要認(rèn)為在“辨證”上寫的不深不透，分型分得太死，在一定程度上接近于教條。因此，先生主講的《傷寒論》課程，從來不用統(tǒng)編教材。
（四）誨人不倦 一代良師
先生從教近四十年，可謂桃李滿天下。先生不但學(xué)術(shù)觀點獨到，教育思想和方法也頗具特色。他教育學(xué)生，首先是提倡要善思。力主用辯證思維與邏輯思維學(xué)習(xí)中醫(yī)，主要開發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。他認(rèn)為強(qiáng)記硬背固然重要，而對學(xué)習(xí)中醫(yī)來說，辨證論治的思維方法更為重要。所以他講課往往是引而不發(fā)，課堂有“三問法”，就是：是什么？為什么？怎么樣？他常說，中醫(yī)的流派太多了，仁者見仁，智者見智，彼亦一是非，此亦一是非，如不善于加以分析，不善于思考，就必然如墜五里霧中。
先生教學(xué)的另一個特點是，處處注重與臨床相結(jié)合。他認(rèn)為中醫(yī)的理論雖然具有思辨性的特點，但最終理論是指導(dǎo)臨床的。研習(xí)中醫(yī)學(xué)切忌脫離實際，空談理論。
先生行醫(yī)，始于醫(yī)療條件最差的農(nóng)村，不但有大量的實踐機(jī)會，而且廣大勞動人民生病后，多任其自然發(fā)展，因此得以觀察到不少疾病的初起、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過程，所以能從臨床的角度，把教材的內(nèi)容講的更生動形象，學(xué)生不但喜歡聽， 而且記得牢。有些畢業(yè)多年的學(xué)生，還經(jīng)常提到，他們至今對先生講授的《傷寒論》課， 記憶猶新。有些學(xué)生說，他們臨床之所以喜用經(jīng)方，與先生教學(xué)有方是分不開的。
先生八十高齡時，雖然不給本科生授課，仍然帶著研究生，一心一意為培養(yǎng)中醫(yī)接班人而努力工作著。他平時寡言笑，但每有學(xué)生或青年教師來訪，請教學(xué)術(shù)問題時，便口若懸河，常談至深夜。有人勸他注意娛樂和休息是，他總是說：“得天下英才而教育之”，就是古人的三樂之一。
他還以身作則，教育青年一代要奮進(jìn)不息。雖以古稀之年，仍手不釋卷，孜孜以求。他常引孔子的話“及其老也，血氣既衰，戒之在得”以激勵自己，“戒之在得”，說明先生雖已遲暮之年，進(jìn)取之心仍很堅強(qiáng)。
（五）求異創(chuàng)新，傷寒大家
傷寒學(xué)說研究，是先生學(xué)術(shù)思想的主要組成部分。先生從事《傷寒論》教學(xué)與研究達(dá)三十余年，以其豐富的經(jīng)驗、淵博的學(xué)識，對《傷寒論》的爭議問題、疑難問題，進(jìn)行了廣泛深入的探討；以其獨特的思維、非凡的勇氣，對傷寒學(xué)說中某些傳統(tǒng)的觀點，進(jìn)行了大膽細(xì)致的駁析，從而提出了諸多新穎、獨到的見解，形成了獨具特色的李氏傷寒學(xué)術(shù)思想體系。 先生先后撰寫出版了《傷寒解惑論》、《傷寒論語譯》、《傷寒百問》、《傷寒串講》等傷寒研究專著，并撰寫發(fā)表了二十余篇傷寒學(xué)術(shù)論文。特別是《傷寒解惑論》的出版，在國內(nèi)外傷寒學(xué)術(shù)界振動很大，從此奠定了先生在當(dāng)代傷寒學(xué)術(shù)研究中的地位，成為全國頗具影響的傷寒學(xué)家．湖南中醫(yī)藥研究院葉發(fā)正研究員撰寫的《傷寒學(xué)術(shù)史》，在“現(xiàn)代傷寒名家對傷寒學(xué)的貢獻(xiàn)”中將先生列于第二位(僅次于冉雪峰)。并指出：李氏研究《傷寒論》最主要的有兩條原則，一是要與《內(nèi)》、《難》、《本經(jīng)》、《金匱要略》相結(jié)合，但不要牽強(qiáng)附會。一要結(jié)合臨床來體會，而不是文字表面走過場。根據(jù)這兩條原則，加之他有多年的臨床經(jīng)驗，雄厚的古文修養(yǎng)，獨特的思辯能力，所以他的論著享譽(yù)海內(nèi)外，稱得起現(xiàn)代的傷寒著名學(xué)家。
縱觀先生的傷寒研究及著述，之所以能取得如此大的成績及影響，關(guān)鍵就在于其專著也好，論文也罷；長篇也好，短篇也罷，總是獨樹一幟，觀點鮮明，言之有物。之所以如此，關(guān)鍵又在于先生的文章思辯性很強(qiáng)，善于辨析問題，說理深透。以致凡讀其文者，同意其觀點也罷，不同意也罷，總能引起濃厚的興趣，有一種非把此問題鉆透的欲望。所以，我們認(rèn)為學(xué)習(xí)先生的學(xué)術(shù)思想，重點不在掌握他的什么什么觀點，而在于理解、學(xué)習(xí)他的獨特的辨證思維方法及勇于追求真理的治學(xué)態(tài)度。
先生對傷寒學(xué)術(shù)研究的建樹是多方面的，綜合觀之，主要有三方面。其一、對傳統(tǒng)觀點的剖析。如反對循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、首尾傳等不切實際的傳統(tǒng)概念，提出傳為發(fā)病之期、傳為本經(jīng)相傳及六經(jīng)皆有表證的新的傳經(jīng)理論；反對風(fēng)傷營，寒傷衛(wèi)的傳統(tǒng)發(fā)病學(xué)說，提出風(fēng)寒主傷衛(wèi)分，風(fēng)寒營衛(wèi)不可鑿分的觀點；反對蓄水證是水蓄膀胱為太陽腑證的傳統(tǒng)說法，提出三焦氣化不利蓄水的觀點；反對太陰大實痛是實在陽明的傳統(tǒng)注釋，提出脾絡(luò)壅實，加大黃是破瘀行滯的觀點等等。其二，對爭論問題的研究。如結(jié)合臨床實際探討厥陰病，提出分清厥陰病與一般傷寒及厥陰病篇條理科學(xué)的結(jié)論；綜合分析熱入血室證，提出血室即子宮及熱入血室證單見于婦人的結(jié)論；聯(lián)系陽明生理，運用邏輯思維討論胃家實，提出為胃家實單指有形邪結(jié)、大便秘結(jié)的承氣湯證，不包括白虎湯證的結(jié)論等等。其三，對疑難問題的創(chuàng)見。如對六經(jīng)病欲解時的探析，系統(tǒng)論述了六經(jīng)病欲解時的機(jī)理、運用及局限性等等問題；提出柴胡證與少陽病的區(qū)別，揭示柴胡證與少陽膽火內(nèi)郁在發(fā)病、證候、病機(jī)及治法上的不同；提出中風(fēng)與傷寒的兩種含義，一是以風(fēng)寒致病特點分類太陽證型，二是以風(fēng)寒相對屬性分類六經(jīng)證型等等。我們粗略作了統(tǒng)計，先生在傷寒學(xué)說的研究中，涉及比較重大的專題及比較有代表性的觀點大約二十余項，可以說對傷寒學(xué)說的貢獻(xiàn)是很大的。
二、《傷寒解惑論》
（一）概況簡介
《傷寒解惑論》，先行在《山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》1978年第1、2期連載，同年山東科技出版社出版，1979年重印。全書9.3萬字，共分4章和附編。
第一章是“《傷寒論》簡介”。主要介紹了《傷寒論》的成書年代、版本流傳及六經(jīng)辨證要點等。
第二章是“《傷寒論》中幾個基本概念的認(rèn)識?！敝饕劻巳齻€問題：一是傷寒與溫病的關(guān)系。主要對《傷寒論》所論的傷寒，究竟是廣義傷寒還是狹義傷寒，結(jié)合溫病進(jìn)行了討論。二是“三陰三陽和六經(jīng)”。主要對陰陽各分為三及三陰三陽在中醫(yī)學(xué)中的運用，尤其在《傷寒論》中的運用，作了客觀的分析論述。三是“傷寒傳經(jīng)的實質(zhì)和傷寒日數(shù)的臨床意義．”這部分內(nèi)容很重要，先生用了較多的文字，對傳統(tǒng)的“傳經(jīng)”觀點進(jìn)行了詳細(xì)的駁析，從而提出了新的傳經(jīng)理論。
第三章是“學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)注意的幾個問題”。這部分內(nèi)容實質(zhì)是先生以談《傷寒論》的學(xué)習(xí)方法入手，闡述如何運用辯證思維、邏輯思維、求異思維、逆向思維，研究分析《傷寒論》中的疑難爭論問題，并從中提出許多鮮明獨到的學(xué)術(shù)觀點。先生的多數(shù)學(xué)術(shù)觀點都是在這一章闡示的，因此，這一部分是《傷寒解惑論》的重點內(nèi)容。也是本教材的重點內(nèi)容。
第四章是“《傷寒論》六經(jīng)串解”。先生以通俗精辟的語言，以本、兼、變證為綱，對六經(jīng)病篇的內(nèi)容，進(jìn)行了概括性的論述。
附篇是“傷寒方古為今用”。列舉了先生及他人運用經(jīng)方的臨床醫(yī)案，共舉出12個經(jīng)方，20個醫(yī)案。所舉案例，或是具有典型的辨證意義，或是具有特殊的辨證意義。反映了先生等運用經(jīng)方的獨特經(jīng)驗及經(jīng)方的顯著療效。
(二)關(guān)于“第一章《傷寒論》簡介”
這一部分內(nèi)容簡要介紹了(傷寒論)的作者成書年代、六經(jīng)辨證要點、主要注解著作及主要傳世版本等。這些內(nèi)容在本科教材中都談過，在此省略。
(三)關(guān)于“第二章《傷寒論》中幾個基本概念的認(rèn)識”
這一部分主要闡述了對《傷寒論》的三個基本概念的認(rèn)識。一是《傷寒論》所論的傷寒，究竟是廣義的，還是狹義的?就是說包不包括溫病在內(nèi)?二是《傷寒論》以三陰三陽名篇，即所謂六經(jīng)，六經(jīng)的概念究竟如何?三是傷寒有傳經(jīng)之說，傳經(jīng)究竟是怎么一回事。
l、關(guān)于廣義和狹義傷寒
這個問題主要涉及了延續(xù)數(shù)百年的“寒溫之爭”，所以先生談了對這個問題的看法。先生指出：《內(nèi)經(jīng)?熱論》說：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫；有熱病，有溫病?！斑@說明，祖國醫(yī)學(xué)中的傷寒二字，有廣義、狹義兩種不同的涵義。廣義的是包括所有的熱病在內(nèi)，狹義的是五種傷寒之一。
對于《傷寒論》中所論的傷寒，究竟是廣義的，還是狹義的?在中醫(yī)界過去和現(xiàn)在，一直存在著這兩種不同的爭論。有的認(rèn)為，《傷寒論》只是為傷寒而設(shè)，這個傷寒，是狹義的，并不包括溫病。張仲景可能還有《溫病論》，但是已經(jīng)散佚了。或者說仲景只長于治傷寒，而短于治溫病。如楊栗山、王安道等，就是這樣認(rèn)為的。
另一部分人則認(rèn)為，《傷寒論》的傷寒是廣義的，是包括溫病在內(nèi)的，能治傷寒就能治溫病，“后人不能出其藩蘺”。這兩派的爭論，相持不下，一直延續(xù)到今天，還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。
《傷寒論》究竟是否包括了溫病?能不能治溫病?這個問題，應(yīng)當(dāng)以發(fā)展的眼光來看待。從《傷寒論》的內(nèi)容來看，確實是包括了溫病在內(nèi)的各種不同的熱病，但由于是歷史上第一次總結(jié)，實踐經(jīng)驗還不能說十分豐富，理論水平也不夠十分完善，所以用現(xiàn)代眼光來看待的話，對于治療傷寒方面，是比較完善了，而對于治療溫病方面，則不可否認(rèn)是不夠的。但也只能說是“不夠”而已，而不能說不包括溫病。譬如從方劑來看，桂枝二越婢一湯就是一張辛涼解表的方劑；溫病學(xué)的化斑湯，就是《傷寒論》中白虎湯的加味；加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯，救逆湯，都是從炙甘草湯衍化而來：增液承氣湯，就是調(diào)胃承氣湯去甘草加生地、元參、麥冬，坎離既濟(jì)湯，就是黃連阿膠湯加生地、甘草：椒梅湯來源于烏梅丸；涼膈散來源于梔子豉湯。至于治則方面，舉例說，葉香巖《外感溫?zé)崞吩疲骸熬汝幉辉谘?，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便?！边@實際來源于《傷寒論》中的芍藥甘草湯、桂枝加附子湯和豬苓湯等。因為芍藥甘草湯是養(yǎng)津以救陰，桂枝加附子湯是止汗以救陰，，而豬苓湯是利小便以退熱。這都足以說明，溫病不但在方劑方面，就是理論方面，也都與《傷寒論》一脈相承。
溫病學(xué)說在《傷寒論》的基礎(chǔ)上，不但有所發(fā)展，而且還有所改進(jìn)。例如表證兼有里實癥的，在《傷寒論》中，先汗后下是絕對必要的，而在溫病學(xué)中則可以同時表里兩解。又如《傷寒論》中的陽明中風(fēng)，主以梔子豉湯，而溫病學(xué)中三黃石膏湯所主治的癥狀，實際就是《傷寒論》中的陽明中風(fēng)，療效卻遠(yuǎn)比梔子豉湯為好。還有“傷寒若吐若下后不解，……循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。”論中仍主以大承氣湯作孤注一擲，而在溫病學(xué)中則有大、小定風(fēng)珠和增液承氣湯等，都比單用大承氣湯更加穩(wěn)妥而可靠。這些，都足以說明，溫病學(xué)是《傷寒論》的進(jìn)一步發(fā)展，來源于《傷寒論》，而不同于《傷寒論》。吳鞠通總結(jié)溫病，著《溫病條辨》，自稱跳出傷寒圈子，可以說他確實跳出傷寒圈子了，因為在理論方面，從六經(jīng)辨證改用衛(wèi)，氣、營、血與三焦辨證：在藥物方面，從麻黃、桂枝發(fā)展到薄荷、蘆根、西瓜皮等．但也可以說，他仍然沒有跳出傷寒圈子，因為溫病本身就包括在《傷寒論》之中。不過由于時代的繼續(xù)發(fā)展，藥物的繼續(xù)發(fā)現(xiàn)，理論的繼續(xù)提高，到一定程度，也和其他科學(xué)一樣，分科只是必然的結(jié)果罷了。
先生的這個結(jié)論的正確的。從《傷寒論》到溫病學(xué)，從六經(jīng)辨證到衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，反映了外感病學(xué)術(shù)發(fā)展的必然規(guī)律。由此可以推論，寒溫之爭雖然促進(jìn)了外感病學(xué)的進(jìn)步，但也反映了部分傷寒學(xué)家與溫病學(xué)家在治學(xué)思維方面的局限性。
【思考題】①、什么是廣義傷寒、狹義傷寒? ②、《傷寒論》是廣義傷寒?還是狹義傷寒?③、為什么有廣義、狹義傷寒之分?④、溫病學(xué)的創(chuàng)立說明了什么?⑤、寒溫之爭的意義是什么?⑥、寒溫能否合一?為什么?⑦、你認(rèn)為寒溫應(yīng)該如何合一?
2、關(guān)于三陰三陽和六經(jīng)
先生談的第二個基本概念是“三陰三陽和六經(jīng)”。主要闡述了三陰三陽的產(chǎn)生和在祖國醫(yī)學(xué)中的運用，重點論述了三陰三陽在《傷寒論》中用以代表疾病的類型及由此帶來的以詞害義問題。
先生指出：凡讀過《傷寒論》的人，都知道傷寒是以六經(jīng)辨證的，六經(jīng)就是三陰三陽。三陰三陽是怎樣產(chǎn)生?又怎樣為祖國醫(yī)學(xué)所運用的呢?下面談?wù)勥@個問題。
古人分析事物的屬性，起初只有陰、陽兩個方面。后來由于只分陰陽，覺得還不夠，也不能說明較為復(fù)雜的問題，于是又把陰陽各分為三，便成了三陰三陽——太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰?！端貑?至真要大論》：“愿聞陰陽之三何謂?歧伯曰：氣有多少異用也”。是說：陰陽雖然能代表事物的兩個方面，但是不同的事物的每一方面，其陰或陽總是有偏多偏少的不同，因而它的作用也就各不相同，所以又分為三陰三陽。
三陰三陽用到祖國醫(yī)學(xué)方面，在《內(nèi)經(jīng)》就有：用以代表風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣的，如《素問?天元紀(jì)大論》：“厥陰之上，風(fēng)氣主之；少陰之上，熱氣主之，太陰之上，濕氣主之：少陽之上，相火主之：陽明之上，燥氣主之；太陽之上，寒氣主之”就是。用以代表臟腑的，如《靈樞?經(jīng)脈篇》，以太陽代表膀胱與小腸，陽明代表胃與大腸，少陽代表膽與三焦，太陰代表脾與肺，少陰代表心與腎，厥陰代表肝與心包絡(luò)。由于各臟腑的經(jīng)絡(luò)，有由胸走手、由手走頭、由頭走足、由足走腹的不同，因此又把各臟腑及其經(jīng)絡(luò)區(qū)分為手三陰、手三陽、足三陰、足三陽。這樣，就由六演變?yōu)槭?，由抽象的概念，演變?yōu)榫唧w臟腑經(jīng)絡(luò)的名稱了。
三陰三陽在祖國醫(yī)學(xué)中不但代表了六氣、臟腑和經(jīng)絡(luò)，到了漢代張仲景著《傷寒論》又用以代表疾病的類型。如“脈浮、頭項強(qiáng)痛而惡寒”為太陽病，“胃家實”為陽明病，“口苦、咽干、目?！睘樯訇柌。案?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛”為太陰病，“脈微細(xì)、但欲寐”為少陰病，“消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔”為厥陰病。這就是歷代《傷寒論》注家所說的六經(jīng)。
《傷寒論》中劃分六種病型，本來是和六氣、臟腑、經(jīng)絡(luò)都有著密切的關(guān)系的，所以也只有以三陰、三陽命名，才最為全面，最為恰當(dāng)。試看《傷寒論》中的篇名，只是“辨太陽病脈癥并治”、“辨陽明病脈癥并治”……等等，而不是“辨太陽經(jīng)病”、“辨陽明經(jīng)病”，其原因就在這里?！秱摗返淖⒓液妥x者們，都習(xí)慣于把三陰三陽叫著“六經(jīng)”，“六經(jīng)”讀起來比“三陰三陽”方便，但是容易使人錯誤地認(rèn)為“經(jīng)”即“經(jīng)絡(luò)”之經(jīng)，由此把人引入歧途。例如，有的《傷寒論》注家竟說：《傷寒論》只提足經(jīng)，不提手經(jīng)，是由于足經(jīng)長，手經(jīng)短，言足經(jīng)就能包括手經(jīng)。劉草窗竟進(jìn)一步提出了“傷寒傳足不傳手”的謬說。他們直接把三陽三陽等同于經(jīng)絡(luò)，這都是從六經(jīng)的“經(jīng)”字引起的錯誤?？马嵅凇秱撘怼分姓f：“仲景六經(jīng)，是'經(jīng)界，之經(jīng)，而非'經(jīng)絡(luò)’之經(jīng)。”意思是說，六經(jīng)之經(jīng)是面，而不是經(jīng)絡(luò)之經(jīng)的線，這一解釋很正確。但是張仲景只提過三陰三陽，何嘗提過“六經(jīng)”?正如章太炎在《猝病新論》(現(xiàn)改稱《章太炎醫(yī)論》)中所說：“仲景未直用'經(jīng)’字，不煩改義”。
先生提出的關(guān)于“六經(jīng)”概念的曲解問題，確實值得我們讀古書時應(yīng)注意。注家的注琉對理解原文固然重要，但有時也難免因為注家的思維偏見、牽強(qiáng)附會，造成對原文的曲解。
【思考題】①、“六經(jīng)”是如何產(chǎn)生的?②、“六經(jīng)”是根據(jù)什么產(chǎn)生的?③、“六經(jīng)”在《內(nèi)經(jīng)》中是如何運用的?④、《傷寒論》六經(jīng)辨證的理論根源在哪里?⑤、張仲景是如何運用“六經(jīng)”作為辨證綱領(lǐng)的?
3、關(guān)于傳經(jīng)實質(zhì)與傷寒日數(shù)
先生談的第三個基本概念是“傷寒傳經(jīng)的實質(zhì)和傷寒日數(shù)的臨床意義”。這個問題可以說是先生在《傷寒解惑論》中提出第一個反傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)觀點，也是先生二十余個獨到觀點中的最為重要的觀點之一。
傳經(jīng)問題，是傷寒學(xué)說中的一個重要問題，也是一個疑難問題。關(guān)于傳經(jīng)理論和運用，貫穿于六經(jīng)病的始終。歷代注家為此殫精竭慮，曲盡注釋，并創(chuàng)造出諸如“循經(jīng)傳”、“越經(jīng)傳”、“首尾傳”，“表里傳”等名詞概念，力求系統(tǒng)解釋六經(jīng)病的各種演變機(jī)理與形式，但這些傳統(tǒng)的概念與觀點，與原著及臨床均難盡合，空玄抽象。于是先生進(jìn)行了詳細(xì)的分析辯駁，并提出了新的傳經(jīng)觀。此后又撰寫“論傳經(jīng)”的專文，進(jìn)一步闡發(fā)這個問題。下面是先生的分析闡述：
外感病發(fā)生以后，總是每日每時在不斷地變化，決不會老是停留在原始的癥狀上。這些變化的結(jié)果，除了自愈者外，其余的在《傷寒論》中，有的叫做“傳”，有的叫做“轉(zhuǎn)屬”或“轉(zhuǎn)入”。后世注家的所謂“傳經(jīng)”，就是以此為根據(jù)，又加以主觀想象和神秘化而造出來的。
《傷寒論》中的“傳”或“轉(zhuǎn)屬”，究竟是怎么一回事呢?是不是和后世的所謂“傳經(jīng)”那樣神秘難測呢?現(xiàn)分析說明如下。
原來外感發(fā)病的初期，三陰三陽的癥狀并不典型，患者只是覺得“發(fā)熱惡寒”或“無熱惡寒”，并酸懶不適而已。這種現(xiàn)象，我們暫且稱之為六經(jīng)發(fā)病的前驅(qū)期。在前驅(qū)期中雖然還看不出將來要發(fā)展為那一經(jīng)病，但是也可以作出一個大概的估計。這就是“病有發(fā)發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。這是因為，如果惡寒的同時又發(fā)熱的話，就說明患者陽氣素盛，大概將來會定型于三陽。如果只惡寒而不發(fā)熱，說明患者陽氣素虛，將來必定型于三陰，至于什么時候定型，也就是三陰三陽前驅(qū)期的長短，也有其臨床的大體經(jīng)驗。一般是太陽病可以沒有前驅(qū)期，一得病當(dāng)天就會“脈浮、頭項強(qiáng)痛而惡寒”，頂多只是短暫的“或未發(fā)熱”而已。而陽明病則是“始雖惡寒，二日自止，即自汗出而惡熱也，”雖現(xiàn)出陽明的特征，終于“三日陽明脈大”，成為典型的陽明病。至于少陽病的口苦、咽干、目眩，則多出現(xiàn)于第三日，這從“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也”反面證明：傷寒三日脈不小，就要出現(xiàn)“口苦、咽干、目?！钡纳訇柌 Ｓ纱丝梢?，三陽發(fā)病，由前驅(qū)期到各經(jīng)具體癥狀的出現(xiàn)，大概是太陽病在第一日，陽明病在第二日，少陽病在第三日。然而臨床常有不少發(fā)熱惡寒的患者，未經(jīng)治療，也并不出現(xiàn)任任何三陽病的癥狀，竟會逐漸寒熱消失而自然痊愈。因此論中又說：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳”；又說：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也，”說明在這前驅(qū)期中，陰陰陽氣血有可能重新得到調(diào)整，就不發(fā)展為三陽?。换蛘哌@根本不是什么病的前驅(qū)期，只不過是一種輕度的外感，所以發(fā)生于膚表，也消失于膚表，而不向前發(fā)展。
至于三陰病典型癥狀的出現(xiàn)，也有其臨床的大體規(guī)律。三陰病的前驅(qū)期是無熱惡寒，既然發(fā)不起熱來，說明是陽虛體質(zhì)，病情就會向里虛里寒的三陰方向發(fā)展。這就可能：“傷寒寒四五日，若轉(zhuǎn)氣下趨小腹者，此自欲利也”，這就是傳入太陰?；蛘摺爸廖辶?，自利而渴者”，“屬少陰也’。如果六七日不解，出現(xiàn)手足厥，無論是寒厥或是熱厥，則為病入厥陰。這樣看來，三陰病典型癥狀的出現(xiàn)，其先后次序，大概是太陰病是四、五日，少陰病是五、六日，厥陰病是六、七日。但是無熱惡寒的患者，是否都要出現(xiàn)三陰病，也不能肯定。因此論中又說：“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為為三陰不受邪也?！笨梢娙幉∫部赡茉谇膀?qū)期中陽氣恢復(fù)而停止發(fā)展?；蛘哌@也根本不是是什么病的前驅(qū)期，只不過是陽虛者的輕度外感罷了。 ．
不管怎樣，從以上可以看出，三陽病的出現(xiàn)，有一個發(fā)熱惡寒的前驅(qū)期：三陰病的出現(xiàn)，也有一個無熱惡寒的前驅(qū)期。由前驅(qū)期進(jìn)入出現(xiàn)各經(jīng)的癥狀期，就叫“傳”?？马嶍嵅J(rèn)為，“傳”，就是《內(nèi)經(jīng)?水熱穴論》“人傷于寒，傳而為熱”之“傳”，就是變化了的意思。具體說來，就是由三陽病或三陰病共有的前驅(qū)期，變成可以明確劃分為某一經(jīng)經(jīng)病的癥狀定型期，這就叫“傳”。
還可以看出，前驅(qū)期的長短，三陰病和三陽病也各不相同。太陽病很少有前驅(qū)期，陽陽明病是二日以后，少陽病是三日以后，太陰病是四日以后，少陰病是五日以后，厥陰病病是六日以后。這就說明：病情越深重的，其前驅(qū)期越長，病情較輕淺的，其前驅(qū)期也較較短．后世注家，不把一日太陽、二日陽明、三日少陽、四日太陰，五日少陰、六日厥陰陰看做是其前驅(qū)期的長短，卻把一、二、三、四、……等理解為六經(jīng)病互相傳遞的日期和和先后次序，認(rèn)為傷寒第一日，應(yīng)當(dāng)發(fā)為太陽病，第二日太陽病應(yīng)當(dāng)傳給陽明經(jīng)，變成陽明病，第三日再由陽明病傳給少陽經(jīng)，變成少陽病，……以至最后變成厥陰病。為什么產(chǎn)生這樣的錯誤呢?這是由于：一是把三陰三陽六經(jīng)錯誤地認(rèn)為是經(jīng)絡(luò)之經(jīng)；二是把同一經(jīng)病的前驅(qū)期和定型期，看成是兩個?。喝清e誤地把“傳”理解為這一經(jīng)病傳給另一經(jīng)病，成了“傳遞”、“傳授”之傳．注家并引用(內(nèi)經(jīng)?熱論，“傷寒一日，巨陽受之，……二日，陽明受之，……六日，厥陰受之，”作為日傳一經(jīng)的論據(jù)。還認(rèn)為，日傳一經(jīng)，依次相傳，是傷寒的一般規(guī)律。但是臨床并未見到日傳一經(jīng)這樣的事實，于是又強(qiáng)為解釋說：這是一般中之特殊，傳經(jīng)中之例外云云……。其實，《內(nèi)經(jīng)?熱論》的幾日某經(jīng)受之，何嘗是指這一經(jīng)傳給那一經(jīng)，其實質(zhì)精神，同樣是指的由前驅(qū)期進(jìn)入典型癥狀期。
《傷寒論》中的“傳”，并不是說這一經(jīng)病變成另一經(jīng)病，已如上述。但是臨床上由這一經(jīng)病傳遞給另一經(jīng)而變成另一經(jīng)病的情況，確實是有的。譬如：“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”?！氨咎柌?，初得病時發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明?！薄疤幷撸懋?dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七、八日，大便硬者，為陽明病也。”“本太陽病，不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔，不能食，往來寒熱。”“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也”等等都是?？傊?，或因誤治，或是自然演變，由這一經(jīng)病變成另一經(jīng)病，是常有的。但是這不叫“傳”，而叫“轉(zhuǎn)屬”或“轉(zhuǎn)入”。“轉(zhuǎn)屬”和“傳”不同，傳之前的前驅(qū)期和傳之后的典型癥狀期，其臨床表現(xiàn)雖然不同，但前后仍是一個病。而“轉(zhuǎn)屬”就不同了，轉(zhuǎn)屬之前是一經(jīng)病，轉(zhuǎn)屬之后又是另一經(jīng)病。雖然在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來，這可能是一種病的不同階段，而在《傷寒論》中，則由于屬性和治則的顯然不同，就要劃分為兩種不同類型，而成為兩種病了。
總而言之，（1）傳，是同一經(jīng)病的深化。轉(zhuǎn)屬，是病位和屬性的變化。(2)不但每一經(jīng)病的前驅(qū)期進(jìn)入定型期的“傳”，可有大概的日數(shù)作參考，就是定型后的“轉(zhuǎn)屬”，也可以根據(jù)日數(shù)劃分階段來觀察。大體是以六日為一過程，也叫“經(jīng)’。第二過程終了，叫作“經(jīng)盡”，進(jìn)入第二過程，叫作“再經(jīng)”。第一過程，是不典型到典型，是疾病的進(jìn)行期。第二過程是疾病的變化期。變化有兩種可能：一是向好的方面變化，包括病情緩解或完全痊愈在內(nèi)。論中說：“太陽病，七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也，”“發(fā)于陽者七日愈”就是，如果患者是無熱惡寒，四、五日未出現(xiàn)太陰病，五、六日又末出現(xiàn)自利而渴的少陰病，六、七日又不出現(xiàn)厥，那就是里陽恢復(fù)，就是論中所說的“發(fā)于陰者六日愈。”
另一方面是向壞的方向發(fā)展，包括轉(zhuǎn)屬陽明、轉(zhuǎn)屬少陽，也包括蓄水證，蓄血證、發(fā)黃證、結(jié)胸證等在內(nèi)。這些變化，都是從受病之日起，邪正斗爭，陰陽氣血由漸變而突變的結(jié)果。
凡變證之由于自然演變而成的，大體都有日數(shù)可供參考。但如果是由于治療或治療不當(dāng)而變的，其變化就受日數(shù)的限制，就象太陽病發(fā)汗而愈就不需要“七日以上”一樣。但是誤治以后的結(jié)果，除了關(guān)系到所采取的治療方法以外，也取決于內(nèi)在因素，而內(nèi)在因素的形成，仍然與日數(shù)有關(guān)。譬如太陽病發(fā)汗因轉(zhuǎn)屬陽明，只有在胃腸道逐漸化熱化燥的情況下才能促成。如果是初得病的一二日，內(nèi)未化熱化燥，即使過汗，也只會亡陽，不能轉(zhuǎn)屬陽明。又如論中的變證，有不少是由于“太陽病下之”所促成的。太陽病而竟誤用下法，就提示可能是太陽病雖然未解，而陽明已在化熱化燥了，這也必然與日數(shù)有關(guān)。正因如此，所以在什么情況下發(fā)汗會亡陽，什么情況下發(fā)汗會轉(zhuǎn)屬陽明，什么情況下下之會協(xié)熱利，什么情況下下之會下利清谷，什么情況下下之會成結(jié)胸、作痞、致虛煩，除了汗下不如法之外，內(nèi)因也要考慮在內(nèi)，因此，日數(shù)的深淺，仍然有參考價值。
日數(shù)既然可以啟示內(nèi)在的變化情況，所以臨床診斷、處方用藥，日數(shù)也有參考價值，例如；“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。”為什么?“以二三日無里癥，故微發(fā)汗也?！庇秩纭皞?，心中悸而煩者，小建中湯主之。”是因為二三日就悸而煩，只能是里虛，邪熱入里之煩，不可能能樣迅速。又如251條估計燥屎的形成，“二三日，煩躁心下硬”，只能是宿食?！爸了奈迦铡辈派倥c小承氣湯“令少安?！薄爸亮铡辈拧芭c承氣湯一升”等等，都說明日數(shù)的多少，在臨床治療時，也是不可忽視的參考資料之一。
先生最后總結(jié)性地指出：舊注家的錯誤在哪里呢?錯就錯在脫離實踐，憑空臆想，挖空心思，牽強(qiáng)附會。錯就錯在硬把這些變化稱之為“傳經(jīng)”，而且還造出什么“循經(jīng)傳”、“越經(jīng)傳”、“首尾傳”、“表里傳”、“傳足不傳手”等等謬說，把一部極其樸素實用的《傷寒論》，涂上了一層層形而上學(xué)的色彩。
【思考題】①何謂“傳”?②何謂“轉(zhuǎn)屬”?③何謂“經(jīng)”? “經(jīng)盡”? “到經(jīng)’? “過經(jīng)”? “再經(jīng)”?④何謂“循經(jīng)傳”? “越經(jīng)傳”? “首尾傳”? “表里傳”?⑤先生的傳經(jīng)觀點與傳統(tǒng)觀點有何區(qū)別?⑥先生傳經(jīng)觀點的合理性在哪里？⑦《傷寒論》中的日數(shù)在辨證方面有什么意義?
(四)關(guān)于“第三章學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)注意的幾個問題”
這一章是《傷寒解惑論》的重點內(nèi)容，先生的大部分學(xué)術(shù)觀點都是在這里闡述的。有意思的是，先生并不是直接表達(dá)自己的學(xué)術(shù)觀點，而是從學(xué)習(xí)方法、思維方法入手，從歷代爭論問題、疑難問題入手，進(jìn)行闡述的。所以讀《傷寒解惑論》自始至終都會啟發(fā)你思考問題。這正是我們現(xiàn)代的醫(yī)書和教科書所缺乏的，這也是之所以要開這門課程的根本原因。
先生在這一章分了九個部分：一、要正確理解當(dāng)時醫(yī)學(xué)上的名詞術(shù)語，二、讀于無字處和語法上的一些問題，三、內(nèi)容不同的條文要有不同的閱讀法，四、要有機(jī)地把有關(guān)條文聯(lián)系在一起，五、解剖方劑注意方后注，六、要和《內(nèi)經(jīng)》、《本草經(jīng)》、《金匱要略》結(jié)合起來，七、要與臨床相結(jié)合，八、對傳統(tǒng)的錯誤看法要敢破敢立，九、對原文要一分為二。下面一一分析講解。
首先先生對為什么寫這一章作了說明，他在開篇寫到：
《傷寒論》是千余年前用古漢語寫成的，醫(yī)學(xué)上的名詞術(shù)語和行文的語法習(xí)慣，都有其時代的特點，對于能否正確地理解《傷寒論》，有很大的關(guān)系。另一方面，讀《傷寒論》不能不借助于各家的注解，但是看注解，也要有分析，有批判。因為各家見仁見智，各不相同，甚至門戶水火，互相詆毀。如果不善于分析，就會“此亦一是非，彼亦一是非”，蒙頭轉(zhuǎn)向，如墜五里霧中，甚至被別人牽著鼻子走，替錯誤作辯護(hù)。
本章對上述情況，指出學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)用注意的一些問題，即可使學(xué)者少走彎路，也避免被錯誤的注解引入歧途。
1、關(guān)于“要正確理解當(dāng)時醫(yī)學(xué)上的名詞術(shù)語”
《傷寒論》中的名詞術(shù)語，是極為樸素的，有的流傳到現(xiàn)在，還是大眾化、民間化語言（如“能食”、“不能食”、“大便硬”等）。但是這種語言用在醫(yī)學(xué)上，有特定的涵義，也有一定的運用范圍。為此，先生選擇了部分有特定含義和特殊用法的名詞術(shù)語作了解釋。這部分內(nèi)容在本科教材的“詞解”中大都講解了，還有的涉及到先生獨到的學(xué)術(shù)觀點，如“中風(fēng)”、“傷寒”、“少氣”及“傳”、“轉(zhuǎn)屬”等等，后面還要詳細(xì)講解，在此略而不談。
2、關(guān)于“讀于無字處和語法上的一些問題”
這與古人的寫作特點有關(guān)，張仲景寫《傷寒論》就是有詳有略。一般是前詳后略，當(dāng)然也有前略后詳?shù)?。這就要求我們閱讀古醫(yī)書要善于讀于無字處。所謂讀于無字處，先生作了 說明：
讀于無字處，就是說要從原文的簡略處下功夫、找問題。因為古人的著作，有時略去人所共知的一面，而只寫人們所不知的一面；有時只寫突出的一面，而略去普通的一面；有時只寫其中的某一面，而那一面讓讀者自己去體會。例如陽明篇三急下證和少陰篇三急下證，有幾條都略去了腹?jié)M、腹痛等大承氣湯的主癥，卻突然地描述了“目中不了了、睛不和”、“下利清水”，“發(fā)熱汗多”、“口燥咽干”等癥狀，就是因為，既然說“大承氣湯主之”，那么大承氣湯的主癥便秘、腹?jié)M、腹痛必然在內(nèi)，這是所共知的，所以略而不提，但是大承氣湯證的便秘、腹?jié)M、腹痛等癥，在一般情況下，并不構(gòu)成急證。急在哪里?急就急在“目中不了了、睛不和”，因為這已是自身中毒。急就急在“發(fā)熱汗多”、“下利清水色純青”、“口燥咽干”，因為這將導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，或已接近脫水。至于“發(fā)汗不解”更加，“腹?jié)M痛”，和“腹脹”極重而仍“不大便”，更是腸梗阻的危急癥狀，所以必須急下，如果不了解這一點，忽視了條文中所略去的便秘、腹?jié)M、腹痛，而只從文字的表面上找問題，就會對于“發(fā)熱汗多”和“口燥咽干”這樣的癥狀竟用峻劑大承氣湯表示懷疑。陳修園著《傷寒論淺注》就曾懷疑過，并且強(qiáng)解為這是下的水谷之“悍氣”?！昂窔狻边@一名詞，見于《靈樞?動輸篇》和《靈樞?邪客篇》，本來是用以形容衛(wèi)氣性質(zhì)的剽悍，以與榮氣的沖和相區(qū)別，并不是衛(wèi)氣、榮氣之外，還另有一種什么“悍氣”。陳氏由于不太明白大承氣湯的主癥就在于無字處，所以不能正確地理解原文，而且為強(qiáng)使原文附和自己的意見，就又曲解了“悍氣”。
【思考題】①既然是大承氣湯證，為什么要略去主癥?②陳修園用“悍氣’解釋急下證病機(jī)，為什么錯了?③陽明急下“急”在何處?④少陰病篇為何也列出急下證?
先生還指出：還有一些問題，也是由于不能正確理解《傷寒論》的語法而產(chǎn)生的，茲舉兩例如下：
（1）不注意句法的簡化所引起的錯誤
例如243條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之：得湯反劇者，屬上焦也?！?nbsp;
《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“得湯反劇，非中焦陽明之胃寒，乃上焦太陽之表熱。吳茱萸氣味俱熱，藥病不合，故反劇也?！背探假粍t認(rèn)為：得湯反劇者，是上焦寒盛格陽，以致藥不能下達(dá)中焦之陽明。這樣，都把上焦和陽明分割開來。其實呢，陽明是指整個胃腸道而言，胃腸道本身就可以分為上、中、下三焦。譬如《難經(jīng)》就說，上焦當(dāng)胃上口，中焦當(dāng)胃中脘，下焦當(dāng)胃下口?！督饏T要略》云：“上焦有寒，其口多涎，”就是胃上口。《傷寒論》中也有“此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。”就是指大腸。本條的“得湯反劇”，明明是寒涎聚在胃上口，未服藥之前食谷欲嘔，是寒涎得熱欲散的緣故。服吳茱萸湯之后，辛燥之性，使邪從上潰，所以反而吐劇。這也是藥已中病的好現(xiàn)象。如果寒涎不在上焦胃上口，而在中焦胃中脘，那么服藥后寒涎就會溫散下降，不至于嘔吐，病也會好的。所以屬上焦也好，屬中焦也好，都未離開陽明。可見六經(jīng)不是三焦，而又離不開三焦?！皩偕辖挂病?，是“屬陽明之上焦也的”簡化語。注者不知是簡去了“陽明”二字，強(qiáng)把陽明與三焦分家，就造成了上述錯誤。
【思考題】①食谷欲嘔，為什么說屬陽明也?②得湯反劇者，原因可能有幾種?③用吳茱萸湯治的嘔，有什么臨床特點?
(2)分不清句法中的賓和主所引起的錯誤
例如131條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入，因作結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也?！?nbsp;
舒馳遠(yuǎn)認(rèn)為，病發(fā)于陽，陽指風(fēng)傷衛(wèi)，病發(fā)于陰，陰指寒傷榮?？马嵅^；“陽者，指外而言，形軀是也；陰者，指內(nèi)而言，胸中、心下是也?！闭撝械谄邨l，已經(jīng)明白指出：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”注家們?yōu)槭裁雌荛_這一前提而卻另作猜測呢?其原因就在于：如果把“發(fā)于陽”、“發(fā)于陰”指為“發(fā)熱惡寒”和“無熱惡寒”的話那么發(fā)于陽下之成結(jié)胸，是說得通的，但是發(fā)于陰下之因作痞，在他們看來就存在問題。因為五瀉心湯證，都是在發(fā)熱的基礎(chǔ)上誤治而成，沒有一個是在無熱惡寒的情況下出現(xiàn)的。因此，只好把“發(fā)于陽”、“發(fā)于陰”另作解釋，以求與“作痞”相適應(yīng)。
其實，本條的“成結(jié)胸”和“因作痞”二者，并不是相提并論的。其重點是闡明“病發(fā)于陽，而反下之，熱入，因作結(jié)胸”。突出的關(guān)鍵是“熱入”。至于“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也，”只是陪襯句法。是說如果不是病發(fā)于陽，而是病發(fā)于陰的話，即使下之，也無熱可入，充其量只能作痞而已，是決不能成結(jié)胸的。這在古代語法上，叫作“借賓定主”。
正由于上句是主，下句是賓，所以下文接著就說：“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”。接著又提出結(jié)胸的癥狀和治法是；“結(jié)胸者，項亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！倍鴽]有再提痞的治法。
3、關(guān)于“內(nèi)容不同的條文要有不同的閱讀法”
先生認(rèn)為：《傷寒論》的條文，共有三百九十七條。這些條文，有屬于病理說明的，有屬于鑒別對比的，有屬于具體治療的，有屬于原則指導(dǎo)的，更有一些是臨床的病案記錄。總而言之，有原則，有具體，有主題，有旁證，內(nèi)容廣泛，各不相同。因此，讀起來其側(cè)重點也不能一致．正由于是這樣，所以我們講解《傷寒論》要分出一二三類條文。讀《傷寒論》如此，讀其他古書也是如此。下面先生舉例說明之。
譬如第29條的“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥……”，就是一段很詳細(xì)的臨床記錄，其下一條就是這一條的病案討論。所以讀這樣的條文，就應(yīng)當(dāng)象討論病案一樣，務(wù)求分析透徹，排除疑似，而不是要求背得熟、記得牢。
又如97條：“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，……”。這是對于小柴胡湯證的病理解釋。讀這樣的條文，只要求理解柴胡諸癥的發(fā)病機(jī)制，不是要求別的什么，如果原文不易理解的話，也可以撇開原文，另找淺顯易懂的說明。目的是只要弄明白道理就好。
還有一些是屬于具體治療，臨床應(yīng)用的。如“太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，桂枝湯主之．”“若脈浮、發(fā)熱，渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之．”“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊忱梔子豉湯主之”等等。這些最好是能夠牢固地掌握起來。但是能夠牢固掌握起來的一個先決條件，仍要先理解其病理。
至于鑒別對比，是從相似的共同現(xiàn)象中，找出其本質(zhì)上的差別，所以理解更重于記憶。例如：“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)，所以然者，以內(nèi)外俱虛故也?！边@與表證未解都有惡寒的癥狀，但是對比一下，這是脈微細(xì)，并且惡寒出現(xiàn)在發(fā)汗熱退之后，所以是內(nèi)外俱虛。這和表證未解，脈浮發(fā)熱的惡寒是不同的。又如：“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯癥具”，可是“本渴而飲水嘔者，柴胡不中與之也”?！皞}浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰”，可是“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”，通過這樣的鑒別對比，胃虛停水之嘔，和柴胡癥之嘔，太陰手足自溫，和柴胡癥的手足溫，似同實異．越辨越細(xì)，才是學(xué)習(xí)的目的。
又如148條：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表復(fù)有里也。脈沉亦在里也．汗出為陽微二假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外癥，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。”
這一段，既有病理說明，也有鑒別對比，有具體癥狀，也有治療原則，同時也是份完整的病歷和病理討論。這樣的條文，論中也是不少的，不要忽略過去。
以上這幾類條文，除了有關(guān)某一湯證的具體癥狀需要重點掌握外，其余的只求理解，不必強(qiáng)記。只有屬于治療原則哪樣的條文，才既要理解，又要強(qiáng)記。因為這類條文，是從有關(guān)治療的條文中綜合、歸納而得出來的結(jié)論，反過來又能指導(dǎo)臨床，并能幫助理解與之有關(guān)的原文?，F(xiàn)舉幾條這樣的原文如下。
(1)“太陽病，外癥未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。”
這是從論中所有用桂枝湯解外的條文中歸納出來的一條重要原則．是說，凡是太陽病，要采用桂枝湯的依據(jù)，就是外癥未解，已未汗下。只要還有一兩個太陽癥狀，如身痛、脈浮等，說明是外癥未解，同時又脈象浮弱，不能峻汗，就是桂枝湯所主。根據(jù)這一原則，就可以推知，下后脈促(指脈象上壅兩寸，仍屬浮脈的范疇)、胸滿者，微喘者，氣上沖者，都是外癥未解，脈象都應(yīng)浮弱。有的注家認(rèn)為，本條也應(yīng)當(dāng)有“汗出”一癥。這不但把本條從指導(dǎo)意義上降低為一般的具體方法，而且還把桂枝湯的應(yīng)用，局限在狹小的圈子里。
(2)“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者屬少陽?！?nbsp;
這已把少陽傷寒的主脈簡單扼要地點了出來。根據(jù)這一原則來運用小柴胡湯，就不必口苦、咽干、目眩，不必寒熱往來，不必具有所謂柴胡四大主癥，只要發(fā)熱卻脈不浮緊、浮緩而弦細(xì)，就屬于少陽的范疇，就應(yīng)以小柴胡湯主治。根據(jù)這一原則，那么讀《傷寒論》“傷寒陽脈澀、陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者”，服小建中湯后不差，脈已不澀而仍弦者，就當(dāng)然會想到用小柴胡湯了。讀“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒、手足冷，心下滿、口不欲食、大便硬”，而同時又“脈細(xì)者”，也當(dāng)然會想到用小柴胡湯了。
(3)“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?nbsp;
這就是白虎湯所以要加人參的重要原則?？诟缮嘣铮前鸭y起刺在內(nèi)。渴欲飲水到了口干舌燥的程度，這表示熱熾津傷，非加人參以救氣陰不可。從這點也可以推知，五苓散之渴，豬苓湯之渴，以及加花粉、烏梅、文蛤之渴，都只是口干，而舌不會燥，不會裂紋，不會起刺。也可知白虎湯證，雖然表里俱熱，但只是口不仁，還不渴，或雖渴而尚未到口干舌燥的程度。還有，熱盛津傷的渴欲飲水、口干舌燥，既然是白虎加人參湯的主癥，那么只要具備了這一主癥，其余的癥狀就都是次要的了。什么大熱、大汗、脈洪大等都可能不典型。因此，讀到“傷寒無大熱”、“背微惡寒”、“時時惡風(fēng)”等，白虎湯證俱不典型，但卻“舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”，自然就會想到是白虎湯加人參湯證了。
(4)“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！?nbsp;
這就是運用當(dāng)歸四逆湯的原則。只要肢寒脈細(xì)是由于陽虛血少，就不管是“腹濡脈虛復(fù)厥者”、“小腹?jié)M、按之痛，冷結(jié)在膀胱關(guān)元”者，都可以用當(dāng)歸四逆湯為主，隨癥加減治療。
除了上述各類條文以外，還有一些價值不大，甚至落實錯誤的東西，則以刪除不讀為是。
【思考題】①桂枝湯屬發(fā)汗緩劑，第29條為什么說“攻其表”?②第97條對小柴胡湯的組方理解有什么幫助?③為什么只有太陰和少陽病提出“手足溫”?④148條：脈細(xì)者，為什么“此為陽微結(jié)”?⑤“脈浮弱”為什么是“宜桂枝湯”的標(biāo)志?⑥“脈弦細(xì)”為什么“屬少陽”?⑦“脈細(xì)欲絕者”為什么“當(dāng)歸四逆湯主之”
4、關(guān)于“要有機(jī)地把有關(guān)條文聯(lián)系在一起”
《傷寒論》的條文，雖然在形式上是逐條分列，節(jié)段分明，但實際是互相聯(lián)系、互相對照、互相啟發(fā)、互相補(bǔ)充，是不可分割的一個大整體。因此讀《傷寒論》時，不能條條孤立，必須有機(jī)地互相聯(lián)系在一起，才會領(lǐng)會得更為全面、更為深透。傷寒注家陳修園就強(qiáng)調(diào)：會通全書讀傷寒。先生所說的也是這個意思。
首先舉三陰中風(fēng)為例：
《傷寒論》三陰篇的中風(fēng)證，只有太陰中風(fēng)指出是“四肢煩痛，陽微陰澀而長者為欲愈”，有脈象，也有癥狀。至于少陰中風(fēng)，是“脈陽微陰浮者為欲愈”，厥陰中風(fēng)，是“脈微浮，為欲愈，不浮，為未愈”，都只有脈象，并無癥狀。因此，注家們或順文敷衍，只解脈象，干脆不提應(yīng)當(dāng)是什么癥狀(如錢璜)：或則抱懷疑態(tài)度，認(rèn)為這可能是另一派古醫(yī)家的傳說，張仲景有意無意記錄下來；也可能是王叔和強(qiáng)摻在里面(陸淵雷)；也有人根據(jù)太陽中風(fēng)的癥狀來推測，認(rèn)為也應(yīng)當(dāng)是發(fā)熱汗出。眾說紛紜，莫衷一是。
究竟應(yīng)當(dāng)怎樣解決這個問題呢?認(rèn)為首先應(yīng)從“中風(fēng)”這一名詞的涵義入手。
“中風(fēng)”和“傷寒”，是相對而言的。這在前面名詞術(shù)語的解釋中，已經(jīng)作了較為詳細(xì)的說明。并在那一節(jié)里提出了少陰病和厥陰病是以熱化證為中風(fēng)，寒化證為傷寒。
以少陰病和厥陰病的熱化證為中風(fēng)，這是把三陽病和太朋病的中風(fēng)、傷寒各條條文有機(jī)地聯(lián)系在一起，又加以對比、綜合、推理而得出來的結(jié)論，《傷寒論》原著中并沒有這樣的明文。因此，對于這一結(jié)論是否正確，還需要來一次檢驗。檢驗的方法，仍然是把二經(jīng)熱化證的病理、癥狀，和其同經(jīng)的中風(fēng)所標(biāo)明的脈象，各自有機(jī)地聯(lián)系起來，看看脈癥是否一致，才有說服力。下面先探討少陰中風(fēng)。
少陰中風(fēng)，是脈“陽微陰浮者，為欲愈”。我們試從欲愈的脈象，推尋其未愈的脈象，就應(yīng)當(dāng)是陽脈不微，陰脈不浮。少陰是心腎水火之臟，陽脈不微，就表示心火不降，陰脈不浮，就表示腎水不升．水不升，火不降，就必然水虧火熾，心腎不交，而導(dǎo)致“心中煩，不得臥”，這正好是少陰熱化證。少陰熱化證的病理、脈象、治則及表現(xiàn)，是怎樣的呢?如果把熱化證有關(guān)的條文都聯(lián)系在一起，就可以看出一非常清楚的輪廓是：“少陰病，心中煩，不得臥”，舌赤少苔，“脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗，”“黃連阿膠湯主之”．若“但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動其血，未知從何道而出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥而上竭，為難治。”如果未治，而脈“陽微陰浮者，為欲愈?！币嘤小鞍恕⒕湃?，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！边@就是把與熱化證有關(guān)的條文組織在一起，這不但可以確鑿看出少陰中風(fēng)就是少陰熱化證，而且把少陰中風(fēng)證的具體癥狀和脈象、治則、方劑、禁忌和預(yù)后，都成了一個完整的描述。這就說明，把有關(guān)條文有機(jī)地聯(lián)系在一起，是非常重要的。
再探討一下厥陰中風(fēng)。厥陰是風(fēng)火之臟，其為病是風(fēng)火郁閉于里，所以出現(xiàn)“消渴、心中痛熱”等尸系列風(fēng)扇火熾、火盛灼津的癥狀。這屬于陽邪，自然也就是中風(fēng)。其助象和預(yù)后怎樣呢?在下一條緊接著就說：“厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈，不浮，為未愈。就是說，脈微浮是風(fēng)火有出表之意，消渴、心中痛熱等癥即將消失。如果不浮，是風(fēng)火仍郁于里，即為未愈。三陰病最怕亡陽，所以多死于寒化證。至于熱化證，基本無死證，所以“脈不浮”，亦只不過是“未愈”而已。
這兩條緊密相連，一述癥，一述脈，互相聯(lián)系，互相補(bǔ)充。不但補(bǔ)充了厥陰提綱那條的脈象是“不浮”，而且啟示了三陰熱化證無死證，這又一次說明讀{傷寒論}要把有關(guān)條文有機(jī)地聯(lián)系在一起的重要性。
不能把(傷寒論)的條文有機(jī)地聯(lián)系起來看，卻孤伶伶地卻鉆研某一節(jié)段，就容易走入死角，既不能正確地理解原文，也不會篩選舊注。沈明宗在所著《傷寒六經(jīng)辨癥治法》中就已經(jīng)提到：“且如陰虧者，風(fēng)邪傳里，以挾腎中相火而發(fā)，陽邪熾盛，治當(dāng)養(yǎng)陰抑陽?！边@明明指出少陰中風(fēng)就是少陰熱化證。但至今沒有被人所重視，其原因就在這里。
【思考題】①古人為什么用風(fēng)寒代表陰陽?②為什么說“中風(fēng)”和“傷寒”是相對而言的?③三陰中風(fēng)為什么無死證?
5、關(guān)于“解剖方劑注意方后注”
經(jīng)方的簡捷效宏，已經(jīng)歷千百年的臨床驗證。這是張仲景“博采眾方”的結(jié)果，也是《傷寒論》的優(yōu)勢和生命力所在。對經(jīng)方的研究，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，越來越受重視，研究的方法和思路也豐富多彩，但先生強(qiáng)調(diào)要注意從方后注入手解剖和研究方劑，卻是別具一格。
先生指出：全部《傷寒論》只用了八十幾種藥物，而組成的方劑卻有一百多個。這突出的說明傷寒方的靈活、簡煉，嚴(yán)格。要學(xué)習(xí)這種靈活、簡煉、嚴(yán)格，就要善于解剖方劑。譬如就其藥物的組合舉例來說吧，桂枝湯實即桂枝甘草湯和芍藥甘草湯的合方再加姜、棗。四逆湯實即甘草干姜湯和干姜附子湯的合方，這些合方的作用，也就是各個單方作用的總和。又如大青龍湯，可以看作是麻黃湯和越婢湯的合方。桂枝二越婢一湯，也可以看作是小劑量的大青龍湯去杏仁加芍藥。黃連湯可以看作是半夏瀉心湯去黃芩加桂枝。這樣就可以看出，大青龍湯和桂枝二越婢一湯，雖有輕重之分，卻都是辛涼解表之劑，共同的主藥是麻黃配石膏。半夏瀉心湯和黃連湯，雖然主癥不同，但關(guān)鍵都是苦辛并用，寒熱合用，因而骨干藥物是干姜配黃連。這樣，分析其藥物的組合，就可以掌握其特點，以便更靈活更恰當(dāng)?shù)剡\用于臨床。
研究傷寒方的加減法，也是解剖的方法之一。譬如同是腹痛，理中湯是“加人參足前成四兩半”，四逆散是加附子，小柴胡湯是去黃芩加芍藥，“陽脈澀、陰脈弦”用小建中湯，太陽有下后時腹自痛，是桂枝湯加芍藥或再加大黃．?同是口渴，理中湯是“加白術(shù)足前成四兩半”，白虎湯是加人參，小柴胡湯是去半夏加栝樓根，柴胡桂枝干姜湯是干姜花粉并用，厥陰消渴是用烏梅丸。這些證同病異、證同藥異的特點，有助于加深病理的認(rèn)識，有助于啟發(fā)思路，促進(jìn)臨床時心靈手活。
從方劑的加減法中，不但可以加深理解所以出現(xiàn)這些癥狀的內(nèi)在因素，而且還可以把有關(guān)方劑系統(tǒng)起來，更便于記憶和掌握。譬如就小柴胡湯的加減法來看整個柴胡系諸方：小柴胡湯根據(jù)條文中七個或然癥來加減，方中的人參、半夏、黃芩、生姜、大棗，都可以減掉不用，只有柴胡、甘草不減。而在大柴胡湯和柴胡龍骨牡蠣湯中，連甘草也減掉了，只有柴胡不減。所以這些方劑連同四逆散，柴胡桂枝干姜湯在內(nèi)，都是正宗的柴胡湯加減方。
方中不減柴胡，固然是柴胡湯的加減方，而有的方中沒有柴胡，也仍然是柴胡湯的加減方，譬如黃芩湯就是。尤其是黃芩加半夏生姜湯，可以清楚的看出是小柴胡湯去柴胡、人參加芍藥而成。去了柴胡，黃芩就成了主藥，這已不僅僅是加減方，而是小柴胡湯的衍化方了。 黃芩湯從小柴胡湯中衍化出來，實際是減去了小柴胡湯解半表的那一半，而留下其清半里的那一半，所以主癥就不是胸脅苦滿和往來寒熱，而是口苦、咽干或下利兼嘔了。
再以桂枝湯而論，其加減方和衍化方就有：桂枝加葛根湯、葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯，桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加附子湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、桂枝加桂湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，以及桂枝新加湯、小建中湯等。這一加一減，有說是為了加強(qiáng)其解表的作用，有時是照顧其兼癥，更有時使方劑的作用全盤變了。
更有意義的是：有的方，藥味完全相同，只是用量稍有不同，作用就變了，方名也變了。例如桂枝湯和桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，三方的藥物完全相同，而桂枝湯的作用是調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗，重用桂枝就平腎邪降奔豚，重用芍藥就破陰結(jié)，治腹痛。又如桂枝去芍藥加附子湯和桂枝附子湯，藥物也完全相同，前者治誤下后脈促胸滿兼陽虛惡寒者，而后者桂枝和附子的用量都稍重一些，就祛風(fēng)濕治身煩痛。這說明藥物的加減，甚至用量的加減，也有不少學(xué)問，大有學(xué)頭。
下面再談?wù)劮胶笞?。方后注，讀者往往忽略過去，其實有好多問題——如用藥目的及病理特點等，都可以在方后注中得到啟發(fā)。例如柴胡桂枝干姜湯方后注云：“初服微煩，復(fù)服汗出便愈。”“初服微煩”，好象藥不對證，但復(fù)服“汗出便愈”，說明初服之煩，是將要汗解的先兆，這就是“煩乃有汗而解”的道理。這在臨床時能使思想有所準(zhǔn)備，不至于見到病人服藥后發(fā)煩而引起懷疑。另一方面，“汗出便解”，不但是“胸脅滿微結(jié)、小便不利，渴而不嘔，但頭汗出、往來寒熱”等解了，．連初服的微煩也解了。又因“初服微煩”，可知服藥之前，可能連微煩也沒有，這又說明柴胡枉枝干姜湯的一系列癥狀，只有“小便不利”，“渴”和“往來寒熱”等水飲內(nèi)結(jié)的特點是主癥，而“心煩”一癥，則是可有可無，可輕可重的． 又如通脈四逆湯方后注云：“其脈即出者愈”。這和服白通加豬膽汁湯的“脈暴出者死，微續(xù)者生”是不同的。從一是“脈暴出者死”，一是“即出者愈”，兩者對照，可知二癥雖然都是陽氣即將脫散或即將澌滅的病危重癥，但是通脈四逆癥的關(guān)鍵，在于寒邪內(nèi)閉，迫使脈道不通。服通脈四逆湯后“脈即出”，說明是寒邪已開，脈道即時通暢，陽已返舍。而白通加豬膽汁湯證，已無陽可格，生機(jī)即將澌滅，服湯后只有脈搏微微續(xù)出，才是生機(jī)未離。如果脈暴出，便是反?，F(xiàn)象，這叫作“回光反照”，是必死之征。這就說明；白通湯證比通脈四逆湯證更為嚴(yán)重，臨床必須注意。
又如茵陳蒿湯方后注云：“一宿腹減，黃從小便去也”，可知茵陳蒿湯證，常兼有腹?jié)M這一癥狀。
又如桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)湯方后注云：“小便利則愈”，這可見本方的目的，是化水飲，利小便，而不是發(fā)汗。這就可以對于注家們“去桂”、“去芍”的爭論，有一個初步的分析和看法。
【思考題】①你對大青龍湯是辛涼解表劑有何看法?②半夏瀉心湯和黃連湯骨干藥物是干姜配黃連，其組方用藥主旨是否相同?③同是腹痛，有加人參、附子、芍藥、大黃，為什么?④同是口渴，有加白術(shù)、人參、瓜蔞根，為什么?⑤方藥相同藥量有變則治亦變，說明了什么問題?⑥讀《傷寒論》為什么要重視方后注?⑦先生說白通湯證比通脈四逆湯證更為嚴(yán)重，對嗎?
6、關(guān)于“要和《內(nèi)經(jīng)》、《本草經(jīng)》、《金匱要略》結(jié)合起來”
先生提出的這個問題是學(xué)習(xí)《傷寒論》以及讀其他古書的一個最為重要的思維方法問題，這個問題的實質(zhì)就是：學(xué)習(xí)與研究中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)著時能否運用唯物史觀。
至于為什么要和《內(nèi)經(jīng)》、《本草經(jīng)》、《金匱要略》結(jié)合的原因，先生指出：
為什么學(xué)習(xí)《傷寒論》還要和《內(nèi)經(jīng)》《本草經(jīng)》、《金匱要略》等古代作品結(jié)合起來呢?這是因為既然要研究《傷寒論》，就先要了解《傷寒論》的觀點和論據(jù)，而《傷寒論》的寫作，是和這些古籍有關(guān)的。
仲景在《傷寒論》的序言中，明明指出是“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》”《素問》和《九卷》，就是現(xiàn)在的《內(nèi)經(jīng)》?！短ヅF藥錄》雖然不一定就是《本草經(jīng)》，但是《本草經(jīng)》成書在《傷寒論》之前，比起其他中藥典籍為早，因此，《本草經(jīng)》既使不是(胎臚藥錄)，但它的觀點，至少也是接近于《胎臚藥錄》的。尤其是《金匱要略》，它和《傷寒論》不但是同出于張仲景之手，而且最初還是一部書，因此，《傷寒論》中的一些名詞術(shù)語、理論觀點，在《金匱要略》中，更容易互相印證。
舉例說：“胃家實”、“承氣湯”，這兩個詞都來源于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞?平人絕谷篇》云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定。”可見“胃家”是既指胃，又指腸?！皩崱笔侵荒軡M，不能虛。只滿不虛，是由于“氣”不能下，承之使下，方名就叫承氣湯。如果不了解這一點，就會把“胃家”局限為足陽明。有人認(rèn)為傷寒傳足不傳手，承氣即承亢，就是由于沒有和《內(nèi)經(jīng)》相結(jié)合，或者結(jié)合得不恰當(dāng)(如“承亢”)而造成的。
又如“少氣”這個詞，來源于《靈樞?五味篇》的“故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣．”又如論中的血室，有人認(rèn)為是沖脈，有人認(rèn)為是肝經(jīng)，也有人認(rèn)為是子宮，互相爭論，相持不下。卻不知《金匱要略?婦人雜病篇》描述“生產(chǎn)后”的“水與血俱結(jié)在血室”，已明確指出“少腹?jié)M，如敦(音對，古代盛食物的圓形器具)狀”?！吧俑埂薄ⅰ叭缍亍?，不清清楚楚地說明是子宮嗎?
對以上胃家實與血室兩個爭論問題，先生又撰有專文進(jìn)行了詳細(xì)而系統(tǒng)的論述，發(fā)表后在學(xué)術(shù)界引起巨大的反響。
【思考題】①“胃家”為什么不能局限為“足陽明”?②“胃家實”為什么能作陽明病提綱證? (結(jié)合179條談)③傳統(tǒng)觀點認(rèn)為“胃家實”包括所謂經(jīng)證與腑證，對嗎?④你對“血室”如何看?
先生為了綜合說明讀《傷寒論》需要和《內(nèi)經(jīng)》、《本草經(jīng)》、《金匱要略》相結(jié)合，并說明弄清名詞術(shù)語的涵義、讀于無字處、注意方后注等的重要性，又舉174條為例，綜合說明如下。
174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。
歷來注家對于本條的分歧是：為什么大便硬，小便自利，還要去桂枝加白術(shù)呢?成無己認(rèn)為，“桂枝發(fā)汗走津液，此小便利，大便硬，為津液不足，去桂加術(shù)。”就是說，大便硬是津液不足致成的，為了保持津液，才去掉桂枝而代以白術(shù)。因為桂枝能發(fā)汗，發(fā)汗就要傷津。這樣的解釋，從表面看來，似乎是有道理的，但是仔細(xì)推敲，還是不能令人信服。發(fā)汗有時能傷津，這是人所共知的，但是本條服藥后不發(fā)汗，如何能傷津?何況白術(shù)是燥性藥，不用桂枝，反加白術(shù)，這能是為了怕傷津嗎?
尤在涇云：“若大便硬、小便自利，知其人在表之陽雖弱，而在里之氣自治，則皮中之濕，所當(dāng)驅(qū)之于里，使從水道而出，不必更出之表以危久弱陽矣。故于前方去桂枝之辛散，加白術(shù)之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水氣，此避虛就實之法也?！彼赋黾影仔g(shù)是為了合附予以“并走皮中而逐水氣”，這與方后注合，無疑是對的，但又說“不必更出之表，以危久弱之陽”，這顯然是指去桂枝說的．桂枝通陽化氣，服后又不發(fā)汗，如何能危及久弱之陽?又說“皮中之濕，所當(dāng)驅(qū)之于里，使從水道出，”'驅(qū)之于里”，也和前說的“合附子并走于皮中而逐水氣”相矛盾。再是論中已指出“其人小便自利”，這還需要驅(qū)之于里使從水道出嗎?
注家們對于本條的解釋，為什么矛盾重重，不能令人滿意?就是因為：
(1)沒有注意到《傷寒論》中的名詞術(shù)語和現(xiàn)代不同。不知道夫桂枝加白術(shù)湯證的“大便硬”是大便不溏薄，是大便正常，“小便自利”是小便不澀不少，是小便正常。反認(rèn)為大便是象燥屎那樣堅硬，小便是病態(tài)的尿量太多。所以成無己就把大便硬認(rèn)作是津液不足，《醫(yī)宗金鑒》也懷疑“大便硬，小便自利而不議下者”，是“風(fēng)燥濕去之硬”。
(2)不會讀于無字處。不知道從“若其人大便硬、小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”的“若”字去考慮：“桂枝附子湯主之”之上，是略去了“小便不利，大便不硬”幾個字。也就是說，不知道桂枝附子湯證還應(yīng)當(dāng)有小便短少、大便溏薄這些癥狀。
(3)沒有和《金匱要略》結(jié)合起來?！督饏T要略?痙濕喝篇》說：“濕痹之候，小便不利，大便反快?！北緱l風(fēng)濕相搏，身體痛煩和濕痹一樣，大都有內(nèi)濕的因素，也往往是小便短少，大便溏薄。
(4)沒有結(jié)合《本草經(jīng)》來認(rèn)識白術(shù)的作用?！侗静萁?jīng)》稱：“術(shù)，主風(fēng)寒濕痹死肌。”這明明指出術(shù)能走表，是風(fēng)寒濕痹稽留膚表的必用之藥，而不是象成無己所說“為津液不足，去桂加術(shù)”，也不是象尤在涇所說，是為了把皮中之濕，“所當(dāng)驅(qū)之于里”。
(5)沒有注意方后注。其實，加白術(shù)是為了走表驅(qū)濕，方后注已經(jīng)注得很明白。方后注云：“初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳?！泵髅髡f“其人身如痹”，明明說“附子、術(shù)并走皮逐水氣”，而注家偏要說加術(shù)把“皮中之濕驅(qū)之于里”，偏要說“為津液不足”，就是沒有注意方后注的緣故。
還有，方后注還明明說，“此本一方二法，以大便硬，小便自利去桂也；以大便不硬、小便不利，當(dāng)加桂。”原來原文中所略去的“大便不硬、小便不利”，已經(jīng)補(bǔ)在方后注中。而注家們卻偏偏忽略了這一點，以致費了不少筆墨，吵了不少年代。
更重要的是，“以大便硬、小便自利去桂也：以大便不硬，小便不利當(dāng)加桂”，這清楚的指出：去桂加術(shù)和去術(shù)加桂的根據(jù)，是小便利與不利，大便硬與不硬，而大便硬與不硬的關(guān)鍵，又在于小便利與不利。據(jù)此可知，加桂枝是為了通陽化氣，溫通水道，這和苓桂術(shù)甘湯、五苓散等方用桂枝一樣，是陽虛濕不化的主要藥物。尤其配有附子，在表里俱濕、內(nèi)外陽虛的情況下，二藥并用，能徹上徹下，徹內(nèi)徹外，陽通濕化，表里俱解。反之，若無內(nèi)濕，就不需要通陽，去桂枝的辛溫，改用白術(shù)走表去濕，也就夠了，有的注家，解加桂是表祛風(fēng)，加術(shù)是因為風(fēng)去濕存、忘卻了桂枝能通陽，白術(shù)能走表，所以怎樣解釋，聽起來也是糊涂的。
先生的關(guān)于174條的分析給我們提示了三種學(xué)習(xí)經(jīng)典醫(yī)著的思維方法：一是要與同時代的醫(yī)著內(nèi)容相聯(lián)系，二是要與本書的相關(guān)內(nèi)容相聯(lián)系，三是最為主要的是要與臨床相聯(lián)系。所以先生最后講到：試問，臨床如果遇到大便真正結(jié)硬，其小便量又非常多的情況下，能不能加白術(shù)?如果不能，那么注《傷寒論》注的再動聽，也是紙上談兵，是毫無意義的。
【思考題】①以桂枝白術(shù)為例，談?wù)動盟幩季S上應(yīng)該注意什么問題?②以“大便硬’為例，談?wù)劺碚摳拍钌蠎?yīng)該注意什么問題?③治風(fēng)濕為什么會有“風(fēng)去濕存”問題?
7、關(guān)于“要與臨床相結(jié)合”
《傷寒論》最大的特點之一就是它的實踐性，《傷寒論》之所以經(jīng)歷近兩千年，至今仍有強(qiáng)大的生命力，最主要的原因就是它的臨床指導(dǎo)價值．所以研讀《傷寒論》最為重要的是要與臨床相結(jié)合。正因為如此，先生非常鄭重的指出：
撇開臨床，單從文字上摳字眼，斷章取義，牽強(qiáng)附會，或畫蛇添足，強(qiáng)使古書符合自己的意見，就必然走入迷途。歷代《傷寒論》注家，有時爭論不休，分歧百出，往往就是這些原因造成的。下面先生舉了七個例證分析討論之。
例一：
《少陰篇》309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”
又，296條：“少陰病，吐利、煩躁、四逆者死。”
兩條都有吐利，，都有四逆，都有煩躁，卻一是可治的吳茱萸湯證，一是嚴(yán)重的瀕死之征。為什么呢?周禹載認(rèn)為；關(guān)鍵在于“四逆”重于“厥冷”，吳茱萸湯證是“厥冷”，厥冷只是手足發(fā)涼，涼不過膝。而296條是“四逆”，是已涼過膝，所以前者可治，而后者則是死證。程郊倩認(rèn)為：應(yīng)從躁、逆的先后上找問題。他認(rèn)為：從文字上看，309條厥冷寫在煩躁之前，是有吐利、四逆轉(zhuǎn)為煩躁，這是由陰轉(zhuǎn)陽，所以可治，用吳茱萸湯。而296條的四逆，寫在吐利躁煩之后，是有躁煩轉(zhuǎn)入四逆，是脾陽已絕，所以是死證。就連名家柯韻伯、張璐玉，也都未離開上述認(rèn)識。
以上這些解釋，就是撇開臨床，死摳字眼。這兩條，如果結(jié)合臨床來看，病理不同，其臨床表現(xiàn)也不相同。吳茱萸湯證，是寒濁阻塞在胸膈，陰陽被阻，不能相交，所以煩躁難忍、呼叫欲死是主癥，用吳茱萸湯溫胃降濁，寒涎一開，煩躁即解，陰陽相交，厥冷、吐利等癥都可好轉(zhuǎn)。而296條是陽光欲熄，四肢逆冷是關(guān)鍵，并且重病面容，瀕死狀態(tài)。其煩躁也是陰陽離決，決不呼叫，也無力呼叫，欲前之“欲死”者大不相同。這樣的“可治”與垂死的差別，稍有臨床經(jīng)驗的人都可一見了然，又何必從煩躁的先后和厥冷的輕重來做這些似是而非的文章呢?
我們常說的讀書死于句下，和死讀書、讀死書、讀書死，注家對本條的注釋就是一個最好的證明。
【思考題】①同是吳萊萸湯證，陽明病篇僅僅是“食谷欲嘔”，本條竟“逆冷”和“欲死”，為什么？②都“煩躁欲死”了，為什么說不是死證?辨證的關(guān)鍵在哪里?③309條與296條，你在臨床上如何區(qū)別?④統(tǒng)編教材將309條吳萊萸湯證與四逆湯證同列為少陰寒化證，你如何看?
例二：
67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”
82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱、心下悸，頭眩、身瞤動、振振欲僻地者，真武湯主之?！?nbsp;
錢天來注后一條云：“方氏引(毛詩)注云，擗，拊心也：喻氏謂無可置身，欲擗地而避處其內(nèi)，并非也。愚謂振振欲擗地者，即所謂'發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖’之意?！卞X氏這段解釋，駁斥了方、喻二家對于“振振欲擗地”的解釋，這是對的。但卻把前條的“身為振振搖”和下條的“振振欲擗地”等同起來，則是錯誤的，論中明明說“發(fā)汗則動經(jīng)”，才導(dǎo)致了“身為振振搖”，可知其所以身為振振搖，是由于本不應(yīng)發(fā)汗，卻強(qiáng)發(fā)其汗，耗傷了周身經(jīng)絡(luò)的氣血津液，使筋脈失于濡養(yǎng)，不能自主而造成的。而82條的振振欲擗地，則是由于頭眩，使身體失于平衡，欲找尋外物支持，所以才兩手伸出，形成振振欲擗地的樣子．二者在病理上和外觀表現(xiàn)上都基本不同。傷動經(jīng)氣的“身為振振搖”，并不關(guān)系頭暈，不管頭暈與否，靜養(yǎng)幾天，經(jīng)氣恢復(fù)，至少“振振搖”是會好的。而82條的“欲擗地”，主要是頭眩所致，治不好頭眩，“欲擗地”就不會自愈。而頭眩是陽虛水泛所致，所以只有用真武湯扶陽鎮(zhèn)水，一切癥狀，才都會消失，象這樣的筋脈無主和平衡失調(diào)，也是稍有臨床經(jīng)驗的人，就可以作出正確診斷和和適當(dāng)治療的，而舊注卻偏偏離開臨床實踐，咬文嚼宇，甚至搬出《毛詩》，這是何等荒唐啊!
【思考題】①“身為振振搖”、“身瞤動’、“振振欲擗地”，臨床如何鑒別?②“心下逆滿”與“心下悸”，病位是否相同?
例三：
318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?nbsp;
本條如果撇開臨床，只根據(jù)現(xiàn)代行文的常例來領(lǐng)會，就會認(rèn)為：“四逆”上無“或”字，是主癥。其余如咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等癥之上，都有“或”字，都是可有可無的或然癥。這樣的認(rèn)識就是錯誤的(這是僅從臨床和運用四逆散的角度說的，否則先生的這個結(jié)論與《傷寒論》的其他有或然癥的條文難以符合)。因為如果這些或然癥都是可有可無的，那么當(dāng)四逆出現(xiàn)這幾個癥狀全然不在的情況下，還根據(jù)什么來用四逆散呢?四逆散的作用，是疏肝導(dǎo)滯，發(fā)越郁陽。當(dāng)肝氣不舒，木郁乘土，陽郁氣滯時，是會出現(xiàn)腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重雖然必見，但不一定全見，有時只出現(xiàn)其中之一，所以這兩個主癥上也都加有“或”宇。至于小便不利，是陽不宣而水不化，雖然不一定必見，但卻是常見．只有咳、悸、四逆，才是真正的或然癥。因為咳和悸是水不化之后上凌于心肺才出現(xiàn)的、不上凌心肺，就不出現(xiàn)咳和悸．四逆也只有在陽郁太重時才出現(xiàn)，一般情況下并不出現(xiàn)四逆。那么為什么“四逆”之上不加“和”字呢?這是因為本篇講的是少陰病，少陰病常見的癥狀就是四逆，本條既然要編入少陰篇和少陰病相對照，當(dāng)然就要突出“四逆”了。
柯韻伯認(rèn)為，“泄利下重”四字應(yīng)該列在“四逆”句之后，不應(yīng)當(dāng)列入或然癥中，這對于四逆散的作用，確有臨床體會．但是證之臨床，四逆也不是必然之癥，只有把腹中綿綿墜痛或泄利下重，并列為主癥，才更合邏輯。
【思考題】①四逆散與真武湯中的芍藥是酸斂還是苦泄?②先生把“腹痛”與“泄利下重”列為主癥，你以為如何?③一“散，一“湯”均治四逆，其對比的意義是什么?④四逆散能否治療真正的少陰病?
例四：
38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。……。
39條；“傷寒脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時，無少陰癥者，大青龍湯發(fā)之。
以上兩條，都是用大青龍湯主治，因為38條有“不汗出而煩躁”一癥，所以大多數(shù)注家認(rèn)為第39條也應(yīng)當(dāng)有“煩躁”一癥，這就是畫蛇添足(注家的這種認(rèn)識也是對的，因為《傷寒論》有前詳后略的寫作方法。只不過此條則當(dāng)別論)。大青龍湯是辛涼重劑，能清透肌表之邪，但是肌表有邪，卻不一定都兼煩躁?！督饏T要略?痰飲咳嗽篇》云：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”證之臨床，溢飲一般是不出現(xiàn)煩躁的。再看大青龍湯的藥物組成，接近于越婢湯，而越婢湯就不是為煩躁而設(shè)。尤在涇注下一條是這樣說的：“傷寒脈浮緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之征，經(jīng)曰，'脈緩者多熱’是也。傷寒邪在表則身痛，邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不痛而但重。而其脈猶浮，則邪氣在或進(jìn)或退之時，故身體有乍重乍輕之候也?！边@一解釋，除了說身重是“邪入里”，脈緩是“寒已變熱”，不夠理想(可能是詞不達(dá)意)之外，其可取之點是排除了煩躁這一癥狀，并且指出了緩脈是從緊脈變來，身重是從身痛變來，這些都和別的注家不同，而且也是很有道理的。現(xiàn)將“身重”、“脈緩”的解釋，稍作更正，并把這段文字更通俗、更詳細(xì)地語釋如下：
太陽傷寒，一般是脈浮緊、身疼痛。但如果不及時治療，曠持多日，表邪不退，就可能脈由浮緊逐漸變?yōu)楦【彛硗匆仓饾u變?yōu)樯碇?。其所以緊去變緩，是榮衛(wèi)更加滯澀所致，所以迂緩有力，和太陽表虛證的浮緩不同。脈不緊了，身也就不痛而變成身重了。但是榮衛(wèi)滯澀的身重，和陽明病熱在肌肉的身體沉重不同，也和少陰病陽虛倦懶的身重不同，它是不輕巧、不靈活，周身有拘束感。這種表癥表脈的變化，雖然也給診斷上帶來困難，但是這一身重的特點是“乍有輕時”。根據(jù)這—特點，同時其脈猶浮，仍能說明是屬于太陽表證。為什么能乍有輕時呢?因為人身的陽氣，一日二十四小時之內(nèi)，是隨著天陽的強(qiáng)弱而變化的?！叭罩卸枤饴 ?，人體得天陽之助，外抗力強(qiáng)，正勝邪衰，就能乍有輕時。其余時間，正氣處于守勢，就身重如故。這和論中所說“太陽病欲解時，從巳至未上”是一個道理。這也就是尤氏所說的“邪氣在或進(jìn)或退之時”的實際意義。
從尤在涇這一解釋來看，不但沒有把煩躁一癥強(qiáng)加在本條之上，而且從他說的“脈緊去變緩”，“身痛變重”中，可以體會出榮衛(wèi)已極滯澀，表邪已有頑固難拔之勢，這就不是麻黃湯所能解決的問題，因此必須改用大青龍湯。論中說“大青龍湯發(fā)之”，“發(fā)之”一詞，不用在上條，而用在本條，就是表示表邪已很頑固的意思。
再從方藥上加以說明：38條的特點是煩躁，要清熱除煩，必須加入石膏。為了防止發(fā)越不透，恐石膏有寒中致瀉之弊，所以又倍加麻黃。而39條的特點是身重，必需加大力發(fā)泄，所以倍用麻黃，又嫌麻黃過于辛熱，也必須加入石膏(先生的這個說法也值得考慮，因為，一是麻黃不會“過于辛熱”，二是過于辛熱就必須加石膏嗎?其實，既然陽郁更重，雖不煩躁，亦必有其他熱象，石膏自當(dāng)必用)。這樣，就可以把大青龍湯從“不汗出而煩躁”里解放出來，在臨床上用得更活。
前已說過，張仲景劃分“傷寒”和“中風(fēng)”這兩個名詞的依據(jù)，大都是對比之下以陰邪和陰邪來劃分的。同是無汗的太陽病，38條有煩躁，為陽邪，叫“太陽中風(fēng)”，39條無煩躁，對比之下為陰邪，叫“傷寒”，這和其它各經(jīng)的中風(fēng)、傷寒，也包括《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚篇》的風(fēng)、寒在內(nèi)，其涵義是明顯一致的。如果把39條也硬加上煩躁一癥，就不但在臨床上把大青龍湯塞進(jìn)狹小的圈子，而且在術(shù)語上也攪亂了風(fēng)和寒的涵義。有的注家，指這兩條為一是風(fēng)中兼寒，一是寒中兼風(fēng)，就是由于弄不清風(fēng)和寒的涵義而作出的牽強(qiáng)解釋。
【思考題】①38條大青龍湯證為什么叫“太陽中風(fēng)”?②仲景寫大青龍湯證38條之常，又寫39條之變，其意義是什么?③太陽中風(fēng)脈浮緩，39條“傷寒脈浮緩”，兩個“緩”是否相同?其意義是什么?④桂枝湯證一定“自汗”，大青龍湯證一定“煩躁”，這是什么辨證思維?⑤有注家說39條病機(jī)是水濕內(nèi)郁，你如何看?
例五：
16條：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也?！?nbsp; -
“脈浮緊、發(fā)熱、汗不出”，明明是麻黃湯證，如果誤用了桂枝湯，由于桂枝湯開毛竅的力量太弱，對于脈浮緊的表實重證，往往發(fā)不出汗來，卻鼓舞血行，容易導(dǎo)致斑黃吐衄等變癥，所以諄諄告誡：“不可與之也。”但是本條的“脈浮緊”、“發(fā)熱”、“汗不出”，是緊密相連的，不能斷章取義割裂開來。后世注家，往往摘取“汗不出”這一個癥狀來作為論中一切用桂枝湯的禁忌癥，甚至連“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”一證，也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是“汗自出”，這是非常錯誤的。
論中42條云：“太陽病，外癥未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！边@條對于桂枝湯的標(biāo)準(zhǔn)，只提出“脈浮弱”，而沒有提出必須“汗自出”，這就證明：汗不出而禁用桂枝湯，是在“脈浮緊”的情況下才適用，是有條件的。
臨床證明：表證未解而脈浮弱者，不一定都汗自出。例如老年體弱、榮衛(wèi)不足的外感患者：太陽表實證，’過經(jīng)未解，表邪漸衰者；已經(jīng)汗、下，但表邪仍未盡者，都能脈轉(zhuǎn)浮弱。但除非過汗過下促成亡陽者外，很少有自汗的。在這種情況下，如果不用桂枝湯，難道還能用麻黃湯嗎?
在脈不浮緊的情況下，不但“無汗”不是禁用桂枝湯的條件，就連“脈浮”、“發(fā)熱”也不是必要的癥狀。如第91條云：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里：后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。”又，《霍亂篇》云：“吐利止而身痛不休者，……宜桂枝湯小和之。”大下之后清谷不止，和霍亂劇吐劇利之后，不但自汗—癥不可能有，就連“脈浮”也沒有了，“發(fā)熱”也沒有了，只剩了說明是表不和的“身疼痛”一癥，就仍用桂枝湯。讀《傷寒論》就應(yīng)該這樣來認(rèn)識：原則不是教條。如果把構(gòu)成原則的前提，斷章取義地割裂開來，變成了教條，就無異劃地為牢、作繭自縛了。
【思考題】①“解肌”的真實涵義是什么?與解表有什么區(qū)別?②先生反復(fù)指出桂枝湯證不必非要具備“汗自出”，其意義是什么?
例六：
141條：“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水嘿之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩。肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實結(jié)胸，無熱癥者，與三物小陷胸湯，白散亦可服?！?nbsp;
柯韻伯云：“本論以文蛤一味為散，以沸湯和方寸匕，服滿五合，此等輕劑，恐難散濕熱之重邪?！督饏T要略》云，渴欲飲水不止者，文蛤湯主之。審癥用方，則此湯而彼散，……”柯氏這段話的意思是：本條病重方輕，一味文蛤，不能治“益煩”，不能解“皮粟”，因此主張把《金匱要略》中有麻黃、石膏的文蛤湯與本方互相對調(diào)，
“渴欲飲水不止者”一條，見于《金匱要略?消渴篇》，下文是“文蛤散主之”，不是“文蛤湯主之”。文蛤湯一條見于《金匱要略?嘔吐噦下利篇》，原文是“吐后渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。”柯氏所引，誤散為湯，顯系粗疏。我們撇開柯氏文字上的錯誤不談，僅就《金匱要略》中湯、散兩條原文作以對比，看看文蛤散和文蛤湯二方主治的主要不同點究竟在哪里，然后才能確定《金匱要略》中的文蛤湯應(yīng)否與本條的文蛤散互相對調(diào)。
在《金匱要略》中，文蛤湯、散二方，雖然都主治渴欲飲水，但是二者的提法是不同的。文蛤散是主治“渴欲飲水不止者”，而文蛤湯是主治“渴欲飲水而貪飲者?！薄安恢埂焙汀柏濓嫛辈煌??！安恢埂笔菬o時或止，是時間上的持續(xù)，并不表示渴的程度嚴(yán)重。而“貪飲”才是渴飲無度，飲不解渴。為什么這樣說呢?這可以從藥物中推斷出來。文蛤散只文蛤一味，主要作用是化痰濕，其清熱的作用是極其有限的。因此，其所治的“飲水不止”，主要是痰濕留滯阻礙津液的輸布致成的。不是熱盛，就不用麻黃、石膏。一味文蛤，少與頻服，是治上以緩，以漸達(dá)到濕化津生的目的。而文蛤湯證的“痰飲”，是已經(jīng)化熱，其熱遠(yuǎn)較文蛤散為重，所以其方也是越婢湯加文蛤而成，是取麻黃挾石膏以清透里熱。
明白了湯、散二方的作用不同，主治各異，再看看141條究竟是濕重?zé)彷p呢?還是濕熱并重?那么宜湯、宜散，就已不辨自明了。
原文提到病因是“熱被劫不得去”，主癥是“彌更益煩”。但這個煩的特點卻是“意欲飲水、反不渴”。這就說明不是熱重，而是濕重。濕邪阻遏，不但能使津液不潮而“意欲飲水”，還能使胸陽不宣而“彌更益煩”。尤其在嘿灌水劫，肉上起粟，三焦氣化不能外通肌腠之后，煩就更會加重。因此用文蛤散化濕為主，希望濕去陽通，就可煩解渴止，皮粟亦解。但也考慮到“此等輕劑，恐難散濕熱之重邪”，所以又預(yù)先提出一個補(bǔ)救辦法，就是：“若不差者，與五苓散”。為什么用五苓散呢?因為五苓散內(nèi)通三焦，外達(dá)皮腠，通陽化氣，行水散濕。所以服文蛤散之后，濕不化而煩不差者，或濕去煩解而皮粟不消者，都可用之。
解皮粟用五苓散的溫化，而不是用文蛤湯的清透，這又一次說明本癥是濕重?zé)彷p。也正因為是濕重?zé)彷p，所以嘿灌之后，還作了另一種設(shè)想：就是在濕更重、熱更輕，或者有濕無熱的情況下，那么濕結(jié)之后，’不但不是“益煩”，竟連飲水也不“意欲”的時候，就成了“無熱癥”的“寒實結(jié)胸”，那時不但不能用石膏，?就連文蛤也不用，而是改用辛熱逐水的巴豆了。
總而言之，從“意欲飲水反不渴”，到“若不差者與五苓散”，再到“寒實結(jié)胸?zé)o熱癥”，全文的來龍去脈，都說明是濕重?zé)彷p，決不宜用文蛤湯哪樣的辛寒重劑?？率嫌惨盐母驕醽?，實屬牽強(qiáng)附會。
【思考題】 ①文蛤散證“意欲飲水反不渴’的臨床特征是什么?與五苓散證“消渴”“水入則吐”的鑒別點是什么? ②三證的舌苔各有什么特征?
例七：
279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”
注家對于本條的解釋，雖然在某些提法上也有不同之處，但總的來說，大都認(rèn)為“腹?jié)M時痛”是邪陷太陰；“大實痛”是胃腸中有腐穢、宿食、或稱“結(jié)滯”。二方中的桂枝湯是解表，或者說是“升下陷之陽”；加芍藥是和太陰，加大黃是下腐穢或宿食?？傊?，二方都是表里兩解。只有張隱庵提出桂枝加芍藥湯是取建中之義，未提表里兩解；許宏認(rèn)為大實痛是脾實，未言胃實，但仍未說明脾實和胃實究竟有何不同。
這里需要討論的是：一、大實痛究竟是脾實，還是胃實?脾實和胃實有什么不同?(先生提出的第二個問題是“桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯二方是否表里兩解?”這個問題爭論的意義不大，故略而不談)
胃為陽明之腑，脾為太陰之臟。胃，如前所說，系指整個消化管道而言。脾，如《素問?太陰陽明論》所說，“脾與胃以膜相連耳”，系指連于胃腸而能“為之行其津液”的膜。因此，胃家實是胃腸中．有宿食、糞便留滯，脾家實是胃腸外膜的脈絡(luò)氣血壅滯，二者顯然有別。本條的腹?jié)M、腹痛，究竟是腸內(nèi)的事?還是腸外的事?要解決這個問題，首先要看腹?jié)M腹痛是在什么樣的情況下促成的。論中明明說，“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛”?！耙蚨笔鞘裁匆馑寄?是因“醫(yī)反下之”．可知未下之前，并沒有腹?jié)M腹痛。那么，之所以腹?jié)M腹痛，顯然是出于下后外邪內(nèi)陷所促成的。
外邪內(nèi)陷，只能使氣血壅滯，決不會陷入腸胃而變成腐穢和硬便。所以本條腹?jié)M腹痛，病灶在腸胃之外，不在腸胃之內(nèi)，是脾實而不是胃實，是毫無疑問的。正如原文指出的哪樣：“屬太陰也”。邪陷胃腸之外的脈絡(luò)之間，使氣血壅滯所致成的腹?jié)M腹痛，也有輕重之分。輕的“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。按之則血氣散，故按之痛止?！敝氐摹昂畾饪陀诮?jīng)脈(不是小絡(luò))之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也。寒氣稽留，炅氣從上；則脈充大而氣血亂(即充血腫脹)，故痛甚不可按也?！?見《素問?舉痛論》)。痛不可按，就是大實痛，可見大實痛不一定是腸胃中有腐穢宿食，邪氣客于腸外的經(jīng)脈，與炅氣相薄，同樣可以出現(xiàn)。
最后從大黃談起。
桂枝加芍藥湯已經(jīng)不能解表，那么桂枝加大黃湯就更不能解表，這已不辨自明了，但是加大黃是否為了蕩滌腸胃中的腐穢呢?誠如一見用桂枝湯就想到是解表一樣，人們習(xí)慣上；也往往一見加大黃，就想到是下大便。其實，用大黃固然能下大便，但是用大黃并不都是為了下大便?！侗静萁?jīng)》稱大黃的作用是：“下瘀血、血閉寒熱、破癥瘕積聚、留飲宿食、蕩滌腸胃、推陳致新、通利水谷、調(diào)中化食、安和五臟?！笨梢姶簏S是血分藥，善破血滯，兼走腸胃。試看張仲景是怎樣用大黃的吧!治水與血俱結(jié)在血室的大黃甘遂湯用之；治熱結(jié)膀胱的桃核承氣湯用之；治熱在下焦少腹硬滿的抵當(dāng)湯、丸用之；治吐血衄血的瀉心湯用之：治腸癰的大黃牡丹湯用之。以上種種，都是為了祛瘀血、通脈絡(luò)，而不是為了通大便。又如我們臨床，治兩眥赤脈及血貫瞳人用之，治丹毒赤腫、水火燙傷亦常用之，都是為了祛瘀通絡(luò)，也不是為了瀉大便。為什么在氣血凝滯，出現(xiàn)大實痛的情況下用一點大黃，卻硬要指為通大便呢?
滌蕩腸胃中留飲宿食，的確也是大黃的專長。但是留飲宿食在腸胃，并出現(xiàn)了腹?jié)M腹痛的話，用大黃就得兼用氣分藥，如枳實、厚樸、檳榔等。如果不用氣分藥，而僅靠大黃，那么氣分不開，結(jié)滯不去，就會腹?jié)M不除，腹痛不止。而桂枝加大黃湯，不但沒有氣分藥，而且大黃與辛甘、酸甘合用，大黃又只用二兩，溫分三服，每服合現(xiàn)代二錢，這樣的劑量，能是為了通大便嗎?
其實，用大黃不是為了通大便，本來用不著我們卻爭辯，(傷寒論)原文就已經(jīng)提到了。試看本條之下(280條)接著就說：“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！薄捌淙死m(xù)自便利”，就是說，在“醫(yī)反下之”之后，其人不是腹瀉了一兩次即止，而是大便繼續(xù)溏薄快利，這時如果腹?jié)M時痛或大實痛而要桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯的話，就要把芍藥和大黃的用量，再次酌予減少。這是因為“其人胃氣弱易動”，怕因此而引起腹瀉。加大黃竟怕出現(xiàn)腹瀉，這能是為了瀉腸中的腐穢宿食嗎?
那么加大黃究竟是為什么呢?很清楚：加芍藥是為了破陰結(jié)、通脾絡(luò)。破陰結(jié)，就是破太陰之結(jié)滯：通脾絡(luò)，就是通“小絡(luò)引急”。大黃是在加芍藥的基礎(chǔ)上又加的，所以除了破陰結(jié)、通脾絡(luò)之外，還要瀉經(jīng)脈的“炅氣”。
【思考題】①太陰大實痛是脾實，還是胃實?病在腸內(nèi)，還是腸外?根據(jù)是什么?②為什么一用大黃，就一定是通大便?這反映一種什么用藥思維?③太陰腹痛是脾絡(luò)不通，用芍藥究竟是酸斂止痛，還是苦泄止痛?④279條與280條對比分析，說明什么問題?⑤臟虛絡(luò)實的意義是什么?
8、關(guān)于“對傳統(tǒng)的錯誤看法要敢破敢立”
美國哈佛大學(xué)的校訓(xùn)是主張“獨立思想”，提倡“懷疑精神”。這與國際上現(xiàn)代的“問題教育”一脈相承。這是教育的精髓所在，是治學(xué)的根本所在，也是人材培養(yǎng)的關(guān)鍵所在，很值得我們學(xué)習(xí)與重視。先生在這一方面給我們作出了很好的榜樣。他之所以提出了很多獨到的學(xué)術(shù)觀點，其實就是先生勤于善于獨立思考、懷疑精神、問題教育的實踐的結(jié)果。
先生在這一篇開頭說到：在封建社會里的知識分子，很多對于祖國的文化遺產(chǎn)，包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)，不是以進(jìn)步的科學(xué)真理為依據(jù)，而是保持著“注不破經(jīng)，疏不破注”這樣的守舊思想。他們不但對于所謂“經(jīng)文”不敢持否定態(tài)度，甚至連注經(jīng)的所謂“名家”，也只能服從，不可對抗。譬如有人對某些問題提出新的見解和看法時，就有人會問：“你見過哪一注家是這樣說的?”他們不是從道理上來說服，而是以權(quán)威的言論相壓服。
我們承認(rèn)，歷代注家們對于《傷寒論》的注解，或從理論上予以發(fā)揮，或從臨床實踐中予以論證，貢獻(xiàn)是不少的。然而也要看到，注家們的解釋，也并不都是盡美盡善的，精辟獨到之處是有的：牽強(qiáng)附會，閉門造車的，也不算少。我們?nèi)绻患臃治?，跟著他們的某些錯誤論點鉆進(jìn)去；或者明知不對，但懾于“名家”的權(quán)威，不敢提出異議：或者因為這已是多數(shù)人的看法，不易扭轉(zhuǎn)，便隨波逐流，人云亦云，這種對學(xué)術(shù)不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，是要不得的。我們的要求是：除去分析舊注要有科學(xué)的態(tài)度外，批判舊注還要有反傳統(tǒng)的精神。有分析才會有批判，敢破才能敢立。
怎樣分析舊注是否正確，從而提出新的見解呢?我認(rèn)為：凡是越解釋就越神秘、越難懂，這樣的注解就必有問題，就應(yīng)當(dāng)撇開舊注，改弦易轍，另找新的論據(jù)。
在這部分內(nèi)容里，先生主要談了三個問題，即風(fēng)傷衛(wèi)寒傷榮、開闔樞及蓄水證。我們主要分析講解風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷榮及蓄水證問題。
(1)風(fēng)傷衛(wèi)和寒傷榮的問題
太陽中風(fēng)是風(fēng)傷衛(wèi)，太陽傷寒是寒傷榮，這是從成無己以來，大多數(shù)《傷寒論》注家的共同認(rèn)識，幾乎沒有人反對了。風(fēng)為什么傷衛(wèi)?寒為什么傷榮?又解釋說：風(fēng)屬陽，衛(wèi)亦屬陽，寒屬陰，榮亦屬陰，陽邪傷衛(wèi)，陰邪傷榮，這是以類相從。這是多么形而上學(xué)的認(rèn)識啊!這樣的解釋，且不說學(xué)者聽不懂，就是作這樣解釋的本人，也不會懂，不過是在自欺欺人罷了。正因為聽不懂，所以到清末唐容川就起來辨駁說，錯了!應(yīng)當(dāng)是寒傷衛(wèi)，風(fēng)傷榮。然而寒傷衛(wèi)、風(fēng)傷榮，聽者又何嘗能懂?還不是和風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷榮一樣，在自欺欺人嗎?
凡是越解釋越難懂的就必然有問題，就應(yīng)當(dāng)另找答案。
那么風(fēng)、寒、榮、衛(wèi)是怎么一種關(guān)系呢?《素問?皮部論》云：“是故百病之始生也，必先中于皮毛?！睒s是行在脈中，衛(wèi)是行在脈外的。因此，無論是風(fēng)是寒，既然必先中與皮毛，也就必然先傷衛(wèi)。衛(wèi)氣傷了便怎么樣呢?《靈樞?本臟篇》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，肥腠理、充皮膚、司開合者也?！庇绕涫恰八鹃_合”這一功能，對于體溫的放散和汗液的排泄，起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。如果衛(wèi)氣傷了，調(diào)節(jié)的作用失靈，不是開而不合，就是合而不開。開而不合就自汗脈浮緩，就衛(wèi)強(qiáng)而榮弱：合而不開就無汗脈浮緊，就衛(wèi)強(qiáng)而榮不弱。自汗為風(fēng)性疏泄，無汗為寒性凝斂，這就是中風(fēng)、傷寒命名的由來。舊注不去分析風(fēng)寒對衛(wèi)氣的不同影響，也不分析榮和衛(wèi)的相互關(guān)系，卻把風(fēng)、寒、榮、衛(wèi)分了家，就造成了上述錯誤。
有人會反對說：“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮”是《傷寒論》的原文，不能隨便篡改。豈知(傷寒論)的原文，并不都是張仲景的原文。因為《傷寒論》是經(jīng)過王叔和重新加工整理而成的，他為了給學(xué)者打基礎(chǔ)，編前增入《辨脈法》、《平脈法》、《傷寒例》、《痙濕喝》等篇。“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮”，就在《辨脈法》中。王叔和整理《傷寒論》，其貢獻(xiàn)是不可埋沒的，但又輯入其他雜說，有時使《傷寒論》的本旨，欲明反晦，這一點早已有人批評過。更重要的是，學(xué)術(shù)研究，必須以真理為標(biāo)準(zhǔn)，只要有道理，任何人的意見，都應(yīng)當(dāng)采取。如果沒有道理，不但是王叔和，既使是張仲景，同樣應(yīng)當(dāng)提出批評，決不應(yīng)當(dāng)人云亦云，盲目服從。
【思考題】①“以類相從”是中醫(yī)的理論思維方法之一，為什么在這里就是形而上學(xué)?②“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮”是《傷寒論》原文，為什么就是錯了呢?③“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮，風(fēng)寒兩傷榮衛(wèi)”被稱為“三綱鼎立學(xué)說”，你如何看?
(2)蓄水證是太陽之邪循經(jīng)入腑，熱與水結(jié)在膀胱的問題
蓄水證到底水蓄何處?蓄水證是不是太陽腑證?蓄水證是不是水熱互結(jié)?這些問題過去基本定論，即：水蓄膀胱，太陽腑證，水熱互結(jié)。先生一反傳統(tǒng)觀點，通過理論與臨床分析，提出：水蓄三焦，非太陽腑證，非水熱互結(jié)的新觀點。對于蓄水證的病因病機(jī)和五苓散的臨床運用帶來了新的視點和新的思路。當(dāng)然也帶來了新的疑問和新的爭論。下面展示先生的論述。
太陽病蓄水證，是指71條至74條的五苓散證說的。對于這幾條的解釋，從前就有不少注家稱之為太陽腑證，認(rèn)為是太陽之邪，循經(jīng)入腑，以致熱與水互結(jié)在膀胱所致。尤其是近幾年來，從各地出版的《傷寒論講義，之類來看，對上述意見，幾乎全都一致起來，未見有誰提出異議。
蓄水證是太陽病中幾個重點病變之一，太陽之邪如何循經(jīng)入腑，又如何使熱與水互緯在膀胱，我覺得很難理解，而且對于理論和實踐，又都是很重要的問題，所以提出來讓大家討論一番，是值得的。
《素問?靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！边@說明：三焦是行水之道，膀胱是貯水之器，水的排泄，是通過上、中、下焦，最后進(jìn)入膀胱貯存起來，到一定程度，再排出體外，這就可以推知：如果是三焦不利，水道不暢，水就不僅會郁在下焦，而且還會郁滯在人體上、中、下各組織內(nèi)，使上焦不能如霧，中焦不能如漚，下焦不能如犢。如果不是三焦不利，而僅僅是膀胱不能排泄的話，那就會形成尿潴留，出現(xiàn)小便難、小腹?jié)M等癥狀。尤其是小腹?jié)M這一癥狀，膀胱蓄水時必然存在，而在三焦水道不暢的情況下，其水下輸膀胱的功能遲滯，是不能，或很少可能形成小腹?jié)M的。
明白了上述道理，我們再看看太陽病的蓄水證，是怎樣一些癥狀吧。71條是“脈浮，小便不利、微熱、消渴。”74條是“渴欲飲水，水入則吐?！边@兩條都是典型的蓄水證，但這些癥狀中并沒有“小腹?jié)M”，而消渴這一癥狀，恰好就是水飲停蓄，致使正津不布，也就是上焦不能如霧的表現(xiàn)．由此可見，把蓄水的病理看作是三焦不利，比看作是蓄在膀胱，更有說服力。
再看蓄水證是怎樣形成的吧。71條是“太陽病，發(fā)汗后，大汗出”，72條是“發(fā)汗已”，73條是“傷寒汗出而渴”，74條是“中風(fēng)發(fā)熱六七日”。太陽中風(fēng)本來就“汗自出”，所以把這幾條合起來，可以看出，蓄水癥是出現(xiàn)太陽病發(fā)汗之后，或者自汗出之后。為什么這樣呢? 《靈樞?本藏篇》云：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。原來人體內(nèi)的水液，由三焦外出皮膚腠理就是汗，由三焦下輸膀胱就是尿，汗和尿雖然出路不同，名稱各異，但在體內(nèi)時不能分家，而且都與三焦膀胱有關(guān)。因此，汗多者尿必少，汗少者尿必多。太陽病的發(fā)熱、脈浮，水液本來就有升向體表準(zhǔn)備作汗的趨勢，表虛自汗自不必說，即使是無汗表實證，也可因發(fā)汗而使水液乘勢外泛，尤其是平素三焦氣化不足的患；者，一經(jīng)大汗，或者中風(fēng)汗出延至六七日，水液由于外應(yīng)皮毛，其下輸膀胱的功能就會，逐漸減弱，但其上行外泛之水，又不能盡出體外，就勢必留滯與于三焦，這就形成了小便不利、消渴的蓄水證。有的注家認(rèn)為蓄水證是太陽之邪循經(jīng)入腑，豈有由于發(fā)汗竟把經(jīng)邪引入太陽之腑的道理!注家之所以把蓄水證解釋為循經(jīng)入腑，是根據(jù)經(jīng)絡(luò)與臟腑的關(guān)系，撇開臨床，又加以想像而得出來的。經(jīng)絡(luò)和臟腑之間，肯定是有關(guān)系的，但經(jīng)絡(luò)不是水的通道，因此把蓄水說成是循經(jīng)入腑，是講不通的。
有人說：水雖然不能循經(jīng)入腑，但是太陽經(jīng)中之熱，是可以循經(jīng)入腑，與膀胱之水相結(jié)的。這一說法，正好就是所謂“熱與水結(jié)”的理論依據(jù)。因此，有必要分析一下，蓄水證的病理是否水因熱結(jié)，這樣，就連是否循經(jīng)入腑，也可以不辨自明了。
治療太陽蓄水證是主方是五苓散，請看五苓散是否利水并兼清熱的作用吧。
五苓散中的利水藥是茯苓、豬苓、澤瀉。其中只有澤瀉味咸微寒，稍有清熱的作用，而茯苓、豬苓，都味甘性平，只能利水，不能除熱。尤其是方中的桂枝和白術(shù)，一屬辛溫，一屬甘溫，一味微寒的澤瀉，加入兩味溫性藥中，硬說本方能解熱利水，實在太勉強(qiáng)了。真正熱與水結(jié)致成小便不利是有的，譬如豬苓湯證就是這樣。但是豬苓湯證并不是熱邪循經(jīng)入腑，方中也不用白術(shù)和桂枝，而是除茯苓，豬苓、澤瀉之外，更為重要的是用阿膠養(yǎng)陰，用滑石甘寒利竅。
習(xí)慣勢力，傳統(tǒng)觀念，總是不容易改變。就以這幾條蓄水證而論，本來并不是難于分析的問題，只是由于從前有些注家是這樣說的，于是總有人為這些注解找論據(jù)、作辯護(hù)。他們除了引用經(jīng)絡(luò)和臟腑的關(guān)系以證明“循經(jīng)入腑”之外，還常引用《傷寒論》原文以證明蓄水證必小腹硬滿。如論中125條云：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，小腹?jié)M，小便不利者，為無血也?！彼麄冋f：這就是太陽病蓄水和蓄血兩大腑證的鑒別。其所以需要鑒別，就是因為蓄水證也有小腹?jié)M。還有人由于臨床用五苓散治膀胱尿潴留，確實行之有效，因而也認(rèn)為這幾條蓄水證就是水蓄在膀胱。這些說法，都是片面性的看問題。我們當(dāng)然知道小便不利又加小腹?jié)M是蓄水證，但這并不是說所有的蓄水癥都小腹?jié)M。五苓散可以治膀胱尿潴留，但是也有針對性，而不是能治所有的尿潴留：更不是凡用五苓散都是為了尿潴留，就能“一宿腹減，黃從小便去也?！彼瓦@幾條五苓散證，根本沒有對比的價值。
辯者會說，名家舊注就是這樣說的．但是翻閱舊注，各家意見并不一致。譬如張令韶就說：“小便不利者，乃脾不轉(zhuǎn)輸。”張隱庵說：“大汗出而渴者，乃津液之不能上輸，用五苓散主之以助脾?！倍紱]有說水蓄在膀胱。尤其是柯韻伯解釋水逆癥云：“邪水凝于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，此水逆之所由名也?！备宄刂赋觥安荒芟螺敯螂住?，是三焦不利，不是膀胱蓄水。不過這些說法，比較起來，還是少數(shù)，所以未被人們所重視．但是要知道，真理有時是在少數(shù)人手里的。
【思考題】①臨床最有說服力，五苓散既然能治尿潴留，為什么不是水蓄膀胱?②太陽病發(fā)汗出現(xiàn)的小便不利，應(yīng)是表熱循經(jīng)入腑，為什么不是太陽腑證?③五苓散證的方后注說“汗出愈”，這說明了什么問題?④同是蓄水證，五苓散證“消渴”，茯苓甘草湯證“不渴”，為什么?
9、關(guān)于“對原文要一分為二”
先生提中這個問題的對的，別說是對待近兩千年的古典醫(yī)著，就是對待現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)著作，也要一分為二。這實質(zhì)也是一個辯證思維問題。
先生指出，《傷寒論》的寫作，在當(dāng)時是成功的。但是時代在前進(jìn)，科學(xué)在發(fā)展。若以現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)水平來衡量千余年前的作品，無疑是會有一些唯心、落后的東西。因此，不能把《傷寒論》看成天經(jīng)地義，而是要去蕪存精，一分為二。現(xiàn)從以下幾個方面予以評價：
(1)在辨證方面
臨床證明，有些疾病，如果用傷寒法辨證，依傷寒方用藥，其療效往往出人意表，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不及，這已是中西醫(yī)務(wù)工作者所共認(rèn)識的事實。但在辨病方面，還是很不夠的。
要弄清疾病的本質(zhì)和病原、病灶，以便掌握疾病發(fā)展、變化的全過程，作到心中有數(shù)，但憑六經(jīng)辨證，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須中西醫(yī)結(jié)合，弄清楚究竟是什么病。
先生提出辨證論治要注意病證結(jié)合，這是對的，但必須承認(rèn)《傷寒論》是既辨證又辨病的。至于“中西醫(yī)結(jié)合”，先生顯然是指在當(dāng)代運用六經(jīng)辨證時，要注意與西醫(yī)的“病”互參，這不是六經(jīng)辨證本身不足的問題，因為現(xiàn)代臨床運用中醫(yī)的任何辨證方法，都有了個與西醫(yī)互相參考的問題。
（2）在理論方面
例如“六經(jīng)辨證”，這是{傷寒論}在祖國醫(yī)學(xué)方面突出的貢獻(xiàn)，它確實為后世臨床大開方便之門。但是也要看到：
六經(jīng)辨證本身，就存在著教條。譬如少陰第三急下證，明明是燥屎形成的腸梗阻，只因為癥狀表現(xiàn)為“下利清水”，而不是大便硬，是“口燥、咽干”，而不是大渴欲飲水是“腹脹不大便”，而不是大便難，便不叫陽明病，卻叫少陰病，就是證明。
又如：同是寒濁為患的吳茱萸湯證，表現(xiàn)為“食谷欲嘔”就劃歸陽明；表現(xiàn)為“吐，利、厥逆”，就劃歸少陰；表現(xiàn)為“干嘔、吐涎沫、頭痛”，就劃歸厥陰。同是停水不渴：的茯苓甘草湯證，汗出者，劃入太陽；“厥而心下悸者”，劃入厥陰。同是陽虛水泛的真武湯證，“發(fā)熱、心下悸、頭?！钡?，寫在太陽篇；“腹痛、小便不利、四肢沉重”的，寫在少陰篇。甚至連“脈滑而厥”的白虎湯證，“下利、譫語”的燥屎證，也編入厥陰篇。這中撇開疾病本質(zhì)，只依現(xiàn)象來分經(jīng)的作法，實是典型的教條。
先生上面的這些論述和觀點值得考慮，仲景之所以將吳茱萸湯證、茯苓甘草湯證、真武湯證等，分別列入不同的病篇，有的是為了展示本病，大多是為了類證鑒別。而類證鑒別是仲景最為常用的辨證診斷方法，也是我們臨床最為常用的辨證診斷方法。何況這樣的寫法，充分地層示了中醫(yī)異病同治的辨證思維特色。也充分地展示了《傷寒論》 知常達(dá)變、闡常述變的辨證思維特色。假設(shè)如先生所說，按病分類，整齊劃一，那才是“典型的教條”了。我們現(xiàn)在的一些教材就是因為太整齊了，太規(guī)范了，才有了“教條”的意味。
(3)在診斷方面
診斷方面有寶貴的經(jīng)驗，但有些方面，還很原始，而且也錯誤。
僅就舌診來說吧，{傷寒論}那么的篇幅，其中僅有“舌上燥而渴”、“舌上胎者”、“舌上白胎滑者”、“口干舌燥”等寥寥幾條，這遠(yuǎn)不如近代舌診，對舌質(zhì)、舌胎的形態(tài)，色澤，分析的更為具體，更為詳盡。
在診斷方面，不但存在著上述疏漏和教條，而且也有錯誤。如237條：“陽明癥，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必 黑者，宜抵當(dāng)湯下之。’這分明是消化道內(nèi)出血，其所以喜忘，也是血并于下，上氣不足(大 ；腦貧血)所致。這樣的脫血證，不去治腸胃，卻攻下瘀血，診斷上倒果為因，治療上也逐末忘本。雖然祖國醫(yī)學(xué)對于內(nèi)出血的治療，有時采用活血行瘀法，也有利于出血點的愈合，但這里指出是“本有久瘀血”而且用的是攻血峻劑，這顯然是以破血祛瘀為目的， 而不是以治療出血點為目的。其錯誤的根源，就是由于診斷方面存在問題。
就舌診而言，先生所說的還是對的?！秱摗反_實重視脈診，少有舌診。這可能與漢代舌診理論與臨床的局限性有關(guān)。特別與溫病學(xué)對比，充分顯示了時代的差異性。
（4）在方劑、用藥方面
方劑、用藥簡煉，靈活、嚴(yán)格，確有精辟獨到之處，但有些方面，還是不如后世的成就。
前已提到，先汗后下，有時不如后世的防風(fēng)通圣散、雙解散等一方兩解，更為穩(wěn)妥而可靠。又如陽明中風(fēng)用梔子豉湯，就遠(yuǎn)不如用劉河間的三黃石膏湯。茲再舉一例來說明今勝于昔，后來居上。
212條：“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日上，至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀：若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。如一服利，則止后服?！?nbsp;
病已發(fā)展到“循衣摸床、惕而不安”的程度，這分明是熱熾傷陰、肝風(fēng)內(nèi)動的危癥。這只有滋陰潛鎮(zhèn)，如后世的一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯，以及大、小定風(fēng)珠等酌用，才為對癥。既使有腹?jié)M不大便的癥狀存在，也應(yīng)當(dāng)采用新加黃龍湯，增液承氣湯等增水行舟法，才能立足于不敗之地。而那時還沒有這樣的方劑，所以只能采用大承氣湯來作孤注一擲，是很不理想的。
先生在這里指出的仍然是歷史的局限性問題。由漢代的先汗后下，到明清的表里兩解；由仲景的孤注一擲，到吳塘的增水行舟。反映了治法與用藥學(xué)術(shù)上的進(jìn)步。
(5)其他方面
如治療方法中的嘿灌、以及熏、熨、溫針、燒針等火劫法，現(xiàn)代已不多見，至少是在治療外感熱病方面，很少見到，而在《傷寒論》中，卻占了相當(dāng)大的篇幅。文字方面，也可能有脫簡或傳抄的錯誤。如176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！弊⒓覀冸m然作了許多解釋，也作了許多更正，但仍是不能令人滿意。又如98條的最后一句，“食谷者噦”，語法上既不蟬聯(lián)，對于全文又毫無意義。凡此都可能是脫簡或傳抄的錯誤，都不要強(qiáng)作解釋。
(五)關(guān)于“第四章《傷寒論》六經(jīng)串解”
這一部分內(nèi)容是先生以病為綱，以證為目，將《傷寒論》三百九十七條，一百一十三方串起來。用先生的話講：使之若網(wǎng)在綱，有條不紊，這對于記憶、掌握，融會貫通來說，是會有幫助的。
但是這一部分內(nèi)容基本與本科教材相同，因此略而不談。
(六)關(guān)于“附編傷寒方古為今用”
這是《傷寒解惑論》的最后一部分內(nèi)容。先生認(rèn)為《傷寒論》就是講如何看病治病的醫(yī)書，理論講的再好，最后還是要落實在臨床。因此，先生專設(shè)經(jīng)方醫(yī)案，以展示六經(jīng)辨證的實際運用及經(jīng)方的臨床療效。
先生在開篇說；應(yīng)該怎樣學(xué)習(xí)《傷寒論》，前面雖然講了不少，但這只是講了一半，而且是不重要的一半。其真正重要的一半，則在于如何靈活地運用于臨床。因此，本編再介紹一些臨床運用《傷寒論》理法方藥的醫(yī)案，以作啟發(fā)。
這些醫(yī)案，是根據(jù)以下幾條標(biāo)準(zhǔn)選擇的：
（1）盡量采取新醫(yī)案。凡以前文獻(xiàn)資料中記載過的，雜志刊物報道過的，讓讀者自己去檢閱，本編一般地不錄用
(2)醫(yī)案必須是有啟發(fā)性的。凡用傷寒方，所治的癥狀，正好和《傷寒論》中各該方所主治的癥狀相同，譬如用麻黃湯治了個太陽傷寒，用桂枝湯治了個太陽中風(fēng)，沒有突出的特點，沒有啟發(fā)的價值，這樣的醫(yī)案不錄。只有湯證雖然在《傷寒論》中講過，但這些癥狀是容易被人所誤診、所忽視的，仍要采入本編。
(3)必須能突出說明是傷寒方的功效的。因此，凡中西藥用的太雜，?這樣的醫(yī)案不錄。用藥雖然不雜，但所用的傷寒方，藥物加減太多，失去原方的意義，對原方的功效說服力不大的，一概不錄。
(4)必須突出用傷寒方的靈活性，因為本編醫(yī)案的選擇，不是為了介紹什么方能治什么病，而是讓人們通過醫(yī)案的學(xué)習(xí)，能由此及彼，舉一反三，在臨床上能有新的發(fā)現(xiàn)，作出新的成績。如果真正能夠達(dá)到這一點的話，即使醫(yī)案在某些方面不夠完整，也要盡量收入本編。
先生選擇個人與他人的病案共20個，我們這里不一一列述，從中選擇部分最能體現(xiàn)“變法”辨證思維的典型案例，進(jìn)行分析討論。
1、五苓散治驗
（1）尿崩
王軍，男，7歲，茌平縣人，于1975年7月12日，來省中醫(yī)院門診?；純憾囡嫸嗄颍诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院曾檢查尿比重為1．007，’診斷為尿崩癥，治療無效，遂來濟(jì)南。經(jīng)余診視，神色脈象，亦無異常，惟舌色淡，有白滑苔，象刷一層薄薄不均的漿糊似的。因思此證可能是水飲內(nèi)結(jié)，阻礙津液輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴。其多尿之是多飲所致，屬于誘導(dǎo)性的。能使不渴、少飲，尿量自會減少。因與五苓敵方：白術(shù)12克，茯苓9克，澤瀉6克，桂枝6克，豬苓6克。水煎服。
上方共服兩劑，7月14日其家長來述癥狀見輕，又于原方兩劑，痊愈。
【思考題】①共認(rèn)五苓散屬利水(尿)劑，為什么“多尿”亦可用之?②結(jié)合五苓散證的方后注，談?wù)勀銓ξ遘呱?yīng)如何認(rèn)識?③五苓散證的主癥是“小便不利”，先生“多尿”反而用之，說明了什么問題?
(2)濕疹
國XX，男，64歲，社員，陽谷縣石門宋公社國莊大隊人，于1975年3月16日就診。 患者兩上肢及頸部患濕疹，已兩年多，雖迭經(jīng)治療，服中西藥甚多，療效不顯，時輕時重。本次發(fā)作已月余，癥見兩上肢及頸部密布粟樣疹點，滲水甚多，點滴下流，輕度瘙癢，身微惡寒，汗出較多，口干飲水，大便正常，小便略黃，舌苔薄白，脈濡緩略浮。證屬陽虛不能化氣利水，濕邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通調(diào)水道的功能遲滯。治宜溫陽化氣利水，藥用五苓散方： 茯苓15克，桂枝9克，澤瀉9克，白術(shù)9克，苡仁24克(代豬苓)。水煎服。三劑。
3月19日復(fù)診：患者服第一劑后，患處滲水即明顯減少，全身出汗亦基本停止。惡寒消失，口干減輕。此是陽化水降，原方再服三劑。
一年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。
原按：濕疹在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中未見有此病名，對其論述，散在于“癬”、“瘡”、“風(fēng)”等范圍內(nèi)．其病因病機(jī)，一般多由風(fēng)、濕、熱客于肌膚而成。急性濕疹以濕熱為主，慢性濕疹多因病久耗血，以致血虛生燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)所致．而本例之病機(jī)則是由于陽虛不能化氣利水，不能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，津液但能上行外泛，郁于肌表，從皮毛作汗，或從患處滲出水液。氣機(jī)不降，則患處滲水不止，故前雖迭用祛風(fēng)利濕止癢之劑，終未見效，以致纏綿不愈。五苓散對人體的水液代謝失調(diào)有良好的調(diào)節(jié)作用，故雖不用祛風(fēng)利濕止癢之品而諸癥均除，此不治而治之法，體現(xiàn)出中醫(yī)“異病同治”的原則和辨證論治的重要性。
先生按：論中141條有服五苓散以除心煩、解皮粟的記載。皮粟，俗稱雞皮疙瘩，該條皮粟的形成，是由于當(dāng)汗不汗，反以冷水巽灌，致使將要作汗的汗液，被冷水所激，不得外出，反郁于皮膚的汗孔中所致。五苓散能外通腠理，下達(dá)膀胱，通行三焦，化氣行濕，所以用之有效。本案的濕疹，雖然在表現(xiàn)上與皮粟不同，但都是濕郁肌表，五苓散能解皮粟，就應(yīng)想到能消濕疹。傷寒方應(yīng)用萬殊，理本一貫，關(guān)鍵問題是要舉一反三，靈活運用。上案方藥對癥，按語分析詳明，確是佳案。
先生又按：《傷寒論》中用五苓散的有以下幾種癥狀：“脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者”、“水入即吐者”、“傷寒汗出而渴者”、下后“心下痞，其人渴而口煩躁，小便不利者”、霍亂“熱多欲飲水者”?！督饏T要略?痰飲咳嗽篇》還有“瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲?！闭?，連同以上兩案，都說明五苓散對人體的水液代謝，有明顯的促進(jìn)作用。由于本方的藥性稍偏于溫，所以凡有于水液代謝失調(diào)所形成的各種癥狀，而又宜于溫性藥的，都可以考慮應(yīng)用本方。
【思考題】①濕疹用五苓散的道理是什么?②以此案為例，談?wù)劗惒⊥蔚牡览硎鞘裁?③結(jié)合《傷寒雜病論》談?wù)勎遘呱⒛苤味嗌俨∽C?
2、小柴胡湯治驗
低燒
張某某，男，年齡五十，濟(jì)南精神病院會計。1973年初夏，發(fā)低燒。在樓德治療無效，返回濟(jì)南。西醫(yī)檢查，找不出病因、病灶，每日只注射鹽水、激素等藥物，治療兩月，仍毫無效果。該院西醫(yī)某大夫，邀余會診?；颊唢嬍扯?，均較正常，只是脈象稍顯弦細(xì)，兼微覺頭痛?！秱摗吩疲骸皞}弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者屬少陽。”因與小柴胡湯原方，其中柴胡每劑用24克，共服二劑，低燒全退，患者自覺全身舒適。該院醫(yī)師有的還不相信。結(jié)果過了三天，患者病愈，已能上班工作。
先生按：《傷寒論》云：“傷寒、中風(fēng)，有柴胡癥，但見一癥便是，不必悉俱?！弊⒓彝堰@個“一癥”、局限于“往來寒熱”，“胸脅苦滿”、“默默不欲食”、“心煩喜嘔”這幾個癥狀上，并稱之為柴胡四大主癥。臨床除了見到這四大主癥以外，很少有想到用小柴胡湯的，卻不知論中還有一條更為重要卻容易被人所忽略的原則是：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者屬少陽”。為什么這是屬少陽呢?因為外感發(fā)熱，總離不開三陽，頭痛、發(fā)熱是三陽共有的癥狀，屬太陽就應(yīng)當(dāng)脈浮，屬陽明就應(yīng)當(dāng)脈大，如果脈不浮不大而弦細(xì)，排除了太陽和陽明，就理所當(dāng)然地屬少陽了．少陽脈的弦細(xì)，不一定是沉細(xì)弦勁，臨床證明，只要夠不上太陽之浮，陽明之大，而指下端直有力，就算弦細(xì)，這一點臨床時往往也容易忽略過去。至于柴胡，劉完素稱：“……散肌熱，去早晨潮熱、往來寒熱、膽癉、婦人產(chǎn)前產(chǎn)后諸熱尸足見可以廣泛的應(yīng)用于多種原因的發(fā)熱上。正由于這樣，所以治太陽發(fā)熱，可加入羌活、防風(fēng)，治陽明發(fā)熱，可加入葛根、白芷，有人運用小柴胡湯靈活加減，治療一切外感表熱證，就是對于本條深刻有體會的緣故。
【思考題】①為什么只有小柴胡湯仲景提出“但見一癥便是”的運用原則?②你對小柴胡湯證的往來寒熱與低熱如何理解?
3、四逆散治驗
(1)肝郁腿痛
李某某之母，50歲，農(nóng)婦，住陽谷縣石門宋公社國廟大隊，于1974年5月27日就 主訴：兩腿疼痛，酸軟無力，漸至不能行走，已月余。
病情經(jīng)過：患者于一個多月前，因惱怒出現(xiàn)脘腹串痛，時輕時重，并覺兩腿煩亂不適。經(jīng)針刺、服西藥兩天后，腹痛止，但兩腿轉(zhuǎn)而感覺酸痛，并逐漸加重。腿痛的情況是：兩膝關(guān)節(jié)陣疼，右側(cè)較重，并有涼感。兩小腿煩亂不適，有時肌肉跳動，腿痛有時牽引腰兩側(cè)向內(nèi)陷的感覺。手足有時覺涼，背微惡風(fēng)。近幾天腿痛煩亂加重，竟至轉(zhuǎn)側(cè)困難，難以入睡，經(jīng)常徹夜坐著。飲食銳減，面色萎黃。
舌質(zhì)略紅，苔薄白，二便正常。左寸脈弦，關(guān)脈弦滑，尺脈弱，右脈弦細(xì)。
分析：本患者癥狀雖似復(fù)雜，但脈象突出是弦脈，尤其是病發(fā)生的在惱怒之后，都重點說明是肝氣內(nèi)郁。其所以腿痛煩亂，也正如傅青主所說：“手足，肝之分野，……蓋肝木作祟，脾不敢當(dāng)其鋒，氣散于四肢，結(jié)而不伸，所以作楚．”治宜疏肝解郁，宣散氣血。方用四逆散加味：柴胡9克，白芍6克，枳實9克，懷牛膝9克，甘草9克。水煎服一劑。
5月28日復(fù)診：昨日傍晚服頭煎后，當(dāng)夜兩腿煩亂的感覺消失，肌跳、疼痛均止，余證亦明顯減輕，精神、食欲亦有好轉(zhuǎn)。繼與上方一劑。
5月30日三診：昨晨空腹服第二劑次煎后，嘔吐粘痰甚多，嘔后感覺全身輕松，今日已可不用拐杖自行一段路。食欲增加，足涼、背惡風(fēng)均較前減輕。病人甚為高興，并言過去兩小腿皮膚有刺激性發(fā)熱感覺，向忘言及，現(xiàn)亦減輕。這更說明過去是肝郁氣滯，致使相火不能周流敷布，郁于下肢．現(xiàn)熱感消失，是肝氣已經(jīng)條達(dá)的緣故，舌色正常，兩手脈己轉(zhuǎn)緩，尚略沉。又處方：上方加黃柏6克，水煎服一劑．
5月31日四診：兩腿灼熱感已基本消失，睡眠、飲食均佳。今日右膝及右上肢自肩至肘處輕微作痛。病機(jī)未變，仍與上方一劑。
6月5日五診：右膝及右上肢疼痛消失，已無其他痛苦，唯覺行走乏力。仍與上方一劑。
6月8日六診：諸癥完全消失，今日可行走較遠(yuǎn)，唯胃脘略滿。治宜燥濕清熱，健脾和臂，佐以疏肝理氣．處方：蒼術(shù)9克，川樸9克，橘紅9克，茯苓12克，黃芩9克，木通3克，柴胡9克，枳實6克，甘草3克。水煎服，二劑。
8月18日隨訪；藥后諸癥均除，已能料理家務(wù)。
【思考題】①此案從癥狀辨，腿涼疼伴手足冷、背惡風(fēng)，應(yīng)是寒痹，為何診為肝郁？②服四逆散足涼背惡風(fēng)均減輕的道理是什么?③就癥狀而言，還有哪些與“肝”相關(guān)?
(2)發(fā)作性精神癡呆癥
胥XX，男，49歲，陽谷縣大布公社XX大隊干部，于1977年4月2日就診。因郁怒引起精神癡呆癥反復(fù)發(fā)作已兩年。每發(fā)作前，自覺有氣心下上沖至咽喉，遂即口不能言，體不能動，但心中尚能明了。發(fā)作后可能移動時即恢復(fù)正常，也可能持續(xù)幾分鐘。每日可發(fā)作一，二次，也可能間隔五至二十天不等。發(fā)作將止時，患者有吐出大量痰涎的幻覺，精神遂即清爽，發(fā)作過后，可持續(xù)有頭痛的感覺達(dá)半天。曾到省、地醫(yī)院檢查，按癲癇治療，久服西藥，未見效果，服中藥百劑，亦未取效。
患者常感身冷、手足涼，胃脘略覺脹滿，心煩，口干能飲，飲食尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉弦有力。
癥屬肝郁氣滯，冒失和降，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不宣，迫使胃氣沖逆，壅塞清竅，遂致如癲癇樣發(fā)作。宜宣解郁滯，使肝氣條達(dá)，沖氣自易下降，宜四逆散加味。處方：柴胡9克，白芍9克，枳實9克，草決明12克，生赭石18克，半夏9克，甘草3克。水煎服。
方中草決明有較強(qiáng)的疏肝行氣作用，再佐以赭石、半夏降沖和胃。此三藥只有在四逆散疏肝解郁的配合下，才能引到平?jīng)_降逆的作用，如果沒有四逆散的疏解條達(dá)，只知平?jīng)_降逆，不僅無效，必激起反作用而沖逆更甚?；颊咭郧耙苍^大量赭石的藥物，但始終無效，其原因就在這里。
4月7日二診：上方共服五劑，病未發(fā)作。自病后從未矢氣，此次藥后卻腹中作響，覺有氣下行，并多次放出矢氣。舌苔仍黃厚，知胃氣雖已下行，但濕熱未消。上方再加蒼術(shù)9克，橘紅9克，囑令再服四劑。
4月11日三診，上次診病回家后，晚九點又發(fā)作一次。但發(fā)作時無氣上沖的感覺，持續(xù)的時間也甚短，發(fā)作后頭痛消失也快。現(xiàn)身已不覺冷．，手足不涼，?脈已不沉，舌苔轉(zhuǎn)薄，苔色不黃，舌質(zhì)略紅。
因濕熱已除，氣機(jī)已暢，以平陳湯加減續(xù)服，鞏固療效．自后此癥未再發(fā)作。
【思考題】①本案結(jié)合上案談?wù)勔姷缴韾汉肿銢鍪欠窬褪顷枤馓?②發(fā)作自覺有氣自心下上沖至咽喉，這是否是奔豚?按奔豚治療是否可以?
(3)急性闌尾炎
候XX，男，26歲。陽谷縣石門宋公社龍虎寨大隊社員，1974年8月求診。
右下腹持續(xù)疼痛已四、五天．初時滿腹作痛，兩天后疼痛局限于臍部右下方，自述已服過治闌尾炎中藥三劑，方中有當(dāng)歸，赤芍、公英、雙花、乳香、沒藥等清熱、解毒、活血、行瘀之品，：未見療效，疼痛且有繼續(xù)加重之勢。細(xì)詢病情，知患者惡寒、肢冷，痛處有灼熱感，局部疼痛越重，身冷越明顯。食欲不振，輕度惡心，心煩，口苦，口干不欲飲。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)略沉。證屬陽熱內(nèi)郁，氣機(jī)不暢，局部氣血瘀滯，與以四逆散合金鈴子散。處方：柴胡9克，白芍12克，枳實9克，元胡9克，川楝子9克，甘草6克。
上方一劑后，右下腹熱痛明顯減輕。身不覺寒，四肢轉(zhuǎn)溫，惡心止。繼服二劑，諸癥消失，隨訪兩年，未見復(fù)發(fā)。
先生按：四逆散有柴胡以升肝解郁，有枳實以降胃導(dǎo)滯，又有芍藥甘草以養(yǎng)榮和絡(luò)，緩急止痛，所以凡由于肝郁克土，胃失和降，或胃腸濕滯，陽受郁遏所導(dǎo)致的一切癥狀，本方都用之有效。以上三案，主訴雖然有“兩腿煩痛”、“癲癇頻作”、“腸癰腹痛”的不同，但從兼見諸脈癥來分析，或身覺微寒，或四肢較冷，或脈弦舌赤，或胃脘脹滿，或嘔吐痰涎，和論中四逆散癥的“四逆”、“腹痛”、“泄利下重”一樣，都說明是肝氣內(nèi)郁，腸胃氣滯，所以都是本方治療范疇?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“伏其所主，先其所因”原則，通過以上諸案，可以深有啟發(fā)。
【思考題】①既是“炎”癥，用公英、雙花等解毒消炎，為什么無效?說明什么問題?②本案哪些癥狀、體征與“肝”有關(guān)?
4、當(dāng)歸四逆湯治驗
(1)頭目不清爽
李XX，男性，中年，1996年初夏，到省中醫(yī)院求診。主訴：頭目不適，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已進(jìn)一年。自帶病歷一厚本，若菊花、天麻、鉤藤、黃芩、決明、荊、防、羌、獨等清熱散風(fēng)的藥物，幾乎用遍，俱無效果。我見他舌紅苔少，考慮是血虛頭痛，為擬四物湯加蔓荊子一方，三劑?；颊叩诙螐?fù)診時， 自述服本方第一劑后，曾經(jīng)一陣頭目清爽，但瞬間即逝，接服二、三劑，竟連一瞬的效果也沒有了。我又仔細(xì)診察，無意中發(fā)現(xiàn)，時近仲夏，患者兩手卻較一般人為涼。再細(xì)察脈搏，也有細(xì)象。因想《傷寒論》中論厥癥，肢冷脈細(xì)，為陽虛血少，屬于當(dāng)歸四逆湯證。此患者舌紅苔少，也是血少之征，論中雖未言及本方能治頭痛，不妨根據(jù)脈癥試服一下。即給予本方原方三劑。下次復(fù)診，果然癥狀基本消失。為了鞏固療效，又給予三劑。患者說，已能恢復(fù)工作。
先生按：余講傷寒課已有事年，不通過臨床，還不知此方能清頭目，理論結(jié)合實踐是多么重要啊!同時也理解了前服四物湯加蔓荊子方，之所以能取瞬間之效，全在辛散與益血并用。但續(xù)服之后，川芎、蔓荊之辛散，遠(yuǎn)不敵地黃、芍藥之滯膩，益血雖有余，通陽則不足，所以也就無效了。
【思考題】①當(dāng)歸四逆湯治頭痛的機(jī)理是什么?②本湯證與加吳茱萸生姜湯證應(yīng)屬厥陰寒證，為什么?
(2)小兒麻痹后遺癥
杜某某，男，年20余。
患者幼年曾患小兒麻痹癥，成年后，兩下肢較細(xì)，并軟弱無力，行動吃力，走路要柱雙拐。每至冬季，即四肢發(fā)涼，尤其兩下肢，極不耐冷，最易受凍傷。此乃氣血虛弱，抵抗力太差，在冬季陽衰陰盛之劑，氣血更不能暢行于四末所致，今又值冬令，前癥加重。仍宜益血通陽為治。方用當(dāng)歸四逆湯原方。
連服數(shù)劑，即覺兩下肢轉(zhuǎn)為溫暖，耐寒力亦有所增強(qiáng)。
先生按：當(dāng)歸四逆湯方中，有當(dāng)歸、芍藥以益血；桂枝暢血行；細(xì)辛、通草以散寒通絡(luò)：甘草、大棗培中土以增強(qiáng)化源。是一張改善毛細(xì)血管循環(huán)的方劑?！秱摗分杏靡灾巍笆肿阖屎}細(xì)欲絕者”，王旭高認(rèn)為本方治寒如營絡(luò)，腰股腿足痛甚良，加之以上三案，和本方臨床常用以治療手足凍瘡，足以說明本方對于因寒而致成的末梢血循環(huán)不利，有很好的調(diào)整作用。
此外，據(jù)報道，有用本方以治寒凝氣滯所致婦女月經(jīng)期小腹痛的，則似應(yīng)仿《傷寒論》中“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”之例，加入生姜、吳茱萸最好。
5、吳茱萸湯治驗
(1)睡后口角流涎
王某某，女，老年。每入睡后即口角流涎沫，及醒時，枕巾即全已濕透?；貞洝秱摗分袇擒镙菧苤胃蓢I吐涎沫，即予吳茱萸原方，竟獲痊愈。
【思考題】①此案是否亦屬“但見一癥便是”?②吳萊萸湯中為什么用補(bǔ)?
(2)頑固性頭痛
謝某，女，50歲，軍人家屬。1975年12月21日初診。
患者疼痛已兩年余，痛當(dāng)巔頂，如有重物覆壓，必以手或其他暖物溫熨巔頂，才能略覺緩解。最怕冷，冷則劇痛，所以常年戴帽，不敢遇風(fēng)，痛劇時，千嘔，吐涎沫，但不嘔食物，亦不吐水。再重則手足逆冷，出冷汗，別人呼喚，亦不答應(yīng)。曾延已約40余名，遍及冀、魯、豫、蘇四省。?曾服過珍珠、牛黃、琥珀、天麻煮雞、蝎子、蜈蚣等，藥價貴的每劑40余元，但毫無效果。查腦電圖正常。脈沉弦，舌苔白薄而膩。
此是寒濁上逆，厥陰頭痛，宜溫肝降濁，吳茱萸湯加減主治。處方：吳茱萸9克，黨參9克，生姜3片，柴胡、生白芍、炒枳實、制半夏各9克，羌活、防風(fēng)各4．5克。水煎服。 12月25日復(fù)診：
上方三劑，痛減繼服三劑。可以脫帽，夜間看籃球賽表演，亦不甚痛。脈弦象已減。囑原方1976年1月5日，三診：痛雖減，但有時仍嘔吐，上方加蘇梗9克。1977年4月12日，四診：
時隔年余，上方前后共服20余劑，已不痛不吐，僅在月經(jīng)前后，或有數(shù)秒或一、二分鐘的似痛感覺。飲食如常。自述以往遇冬，必以厚棉絮裹頭，而1676年冬季極冷，未戴棉帽，亦順利過冬。現(xiàn)在只是有時覺得眩暈。上方再加菊花、鉤藤各9克，患者帶方回家。
先生按：吳茱萸湯在《傷寒論》中凡三見，一在陽明篇，“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”。一在少陰篇，“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！币辉谪赎幤案蓢I吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。另外，《金匱要略?嘔吐噦下利篇》還有“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之”一節(jié)。這四節(jié)對于吳茱萸湯主癥的描述，雖有“欲嘔”、“煩躁”、“吐涎沫”、“頭痛”、“胸滿”等的不同，但其中一個共同的病理是寒濁壅塞。寒濁或在胃上口，或偏近胸中，或聚在胃中脘，病灶的遠(yuǎn)近和寒濁的多少，以及患者的不同體質(zhì)，不同的耐受性，構(gòu)成了這些不同癥狀的特點。但不管怎樣，寒濁不開，癥狀就不會消失，而吳茱萸湯正是溫胃降濁的有效方劑。其中生姜辛溫而散，和胃散水，吳茱萸苦溫而降，暖胃降濁，是本方的主藥。用人參、大棗，是扶正安中，相輔相成。因此，吳茱萸湯對于寒而兼濁者，用之必效。睡后口角流涎一案，就是寒濁，所以本方用得恰好。
【思考題】
①用六經(jīng)辨證分析，本案的治理是什么?
②本證重則手足逆冷，出冷汗，為什么不診斷為亡陽而用四逆湯?
6、真武湯治驗
神經(jīng)官能癥
張桂亭，女，47歲，禹城縣廿里堡公社雙新大隊社員。1976年4月28日初診。
患者于產(chǎn)后40天，始覺兩臂震顫，以后逐漸加重，發(fā)展至全身不自主震顫，已兩半月。陣發(fā)性加劇，影響睡眠及進(jìn)食，病人就診時亦不能穩(wěn)座片刻，并伴有舌顫、言語不利、憋氣，以長息為快。食欲差．曾多次就醫(yī)，各方求治不驗，曾在山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，神經(jīng)系統(tǒng)無異常，診斷為“神經(jīng)官能癥”，服西藥無效。也服過中藥，補(bǔ)氣養(yǎng)血，柔肝舒筋，舒肝理氣，平肝潛陽等劑，亦不見效果。診視：舌質(zhì)尖部略紅，左側(cè)有瘀斑，舌苔白，兩手脈俱沉滑弱。
治宜溫陽鎮(zhèn)水，真武湯加味：茯苓30克，白術(shù)24克，制附子12克，白芍15克，生姜12克，桂枝9克，半夏12克，生龍、牡各3克，炙甘草6克。水煎服二劑。
4月30日復(fù)診：患者自述，29日晨8時服第一劑藥，至當(dāng)日下午6時，顫動基本停止，腹內(nèi)鳴響。當(dāng)晚又進(jìn)第二劑，顫動停止。晚上睡眠明顯好轉(zhuǎn)，僅有時自覺頭有陣陣轟鳴。上方加白芍改用30克，加鉤藤12克，磁石30克，再取三劑，已鞏固療效。
體會： 震顫，是不隨意動作，是運動神經(jīng)系統(tǒng)的病理現(xiàn)象之一。中醫(yī)臨床，對于震顫的病因、病理和治則，有說和抽搐、痙厥等不能截然分開。．實證多從風(fēng)、火、痰來考慮，因為痰郁可以化火，熱極容易生風(fēng)，肝是風(fēng)木之臟，在變動為握，所以治療多從清熱、化痰、平肝、息風(fēng)著手。虛證多由氣血津液過傷，不能養(yǎng)筋，以致筋急而搐，所以多出現(xiàn)在小兒吐瀉之后，或發(fā)汗后、失血后、產(chǎn)后、癰疽潰后，治療時應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)養(yǎng)氣血。
本患者除舌尖稍紅之外，別無熱象表現(xiàn)，而且診前多次服過柔肝、舒肝、平肝等藥，卻毫無效果，則風(fēng)熱實證可以排除。患者脈象沉弱，又發(fā)生在產(chǎn)后，確實應(yīng)該從虛證上來考慮。但已服過補(bǔ)養(yǎng)氣血之劑，并未見效，這就不僅僅是虛，而且還要考慮是兼有水飲。因為從癥狀來說，《金匱要略?水氣篇》曾說：“水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之?！薄短碉嬁人云氛f：“膈上病，痰滿、喘、咳、吐，……其人振振身目劇，必有伏飲。”本論第82條的真武湯證，也提到“身目動”一癥，都和本患者的震顫相符合。再從脈象上來分析：《金匱要略?水氣篇》云：“寸口脈沉滑者，中有水氣。”又云：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水?！庇衷疲骸八疄椴?，其脈沉小，屬少陰?！倍静』颊叩拿}象，恰好是沉滑而弱，所以本證的關(guān)鍵，不僅是虛，而且兼有水邪泛濫。既然是水泛，就必是虛在脾腎。因為脾主散精，腎為水臟，脈弱脈沉，就是脾腎兩虛，所以用真武湯壯腎陽以鎮(zhèn)水，健脾土以制水，是根本的治法，服藥后腹內(nèi)鳴響，就是腎陽蒸動，脾氣健運，水飲有不能自容之勢。也就是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的佳兆。
至于方藥，苓術(shù)合用，健脾利水：術(shù)附合用，暖肌補(bǔ)中：生姜散水：白芍使術(shù)、附化濕而不傷陰。尤其加入桂枝，能外通腠理，下達(dá)膀胱，溫通三焦水道，不但取防己茯苓湯用桂枝通陽有制止肌肉蠕動之意，而且兼有溫化水飲以治短氣的作用。《金匱要略?痰飲篇》云：“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。”本患者又憋氣感覺，并以長息為快，亦系水飲所致。本方加入桂枝，正好把苓桂術(shù)甘湯也包括在內(nèi)。此外，又以半夏蠲飲，龍牡潛鎮(zhèn)，方藥對證，所以二劑痊愈。
【思考題】①震顫、抽搐之類的病，為什么大多從“肝”論治?②本案震顫從“水”論治的道理是什么?
7、芍藥甘草湯治驗
兩臂痙攣證
孫某某，女，中年，兩臂亂動，晝夜不止。去自己不住地說：“累死我了!累死我了!”有其家人強(qiáng)按其手臂，才診了一下脈搏。現(xiàn)已記不起是什么脈象，也記不起處方是什么，只記得當(dāng)時是以養(yǎng)血熄風(fēng)為治。服藥后無效。后一老藥工李樹亭，給與一方，是芍藥30克，甘草30克，服后竟獲痊愈。
先生按：芍藥甘草湯在《傷寒論》中用于發(fā)汗亡陰亡陽，在陽復(fù)之后的腳攣急癥。本方除了養(yǎng)陰之外，還有緩解痙攣的作用，因此，據(jù)臨床報道，可用于三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、腹痛、腓腸肌痙攣等。雖然在不同的方劑中，根據(jù)不通的情況，有時也加入養(yǎng)血、祛風(fēng)、溫經(jīng)、清火等藥，但只要有痙攣現(xiàn)象存在，就都可以加入二味。本案痙攣晝夜不止，說明二藥緩解痙攣的效果顯著．
【思考題】
①芍藥甘草湯是酸甘化陰嗎?
②烏梅配甘草，是真正的酸甘化陰，其作用能否與芍藥甘草湯相同?為什么?
8、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治驗
癲癇
王某某，女性，年約五旬，住濟(jì)南市白馬山。
患者經(jīng)常跌到抽搐，昏不知人，重時每月發(fā)作數(shù)次，經(jīng)西醫(yī)診斷為癲癇，多方治療無效。后來學(xué)院找我診治。望其舌上，一層白砂苔，干而且厚。觸診胃部，痞硬微痛，并問知其食欲不佳，口干欲飲。此系水飲結(jié)于中脘。但病人迫切要求治療癇風(fēng)，并不以胃病為重。我想，癲癇雖然是腦病，但是腦部的這一興奮灶，必需通過刺激才能引發(fā)作。而引起刺激的因素，在中醫(yī)看來是多種多樣的，譬如用中藥治療癲癇，可以任選祛痰、和血、解郁、理氣、鎮(zhèn)痙等各種不同的方法，有時都能減輕發(fā)作，甚至可能基本痊愈，就是證明。本患者心下有宿痰水飲，可能就是癲癇發(fā)作的觸媒。根據(jù)以上設(shè)想，即仿桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯意，因本證不發(fā)熱，把桂枝、姜、棗一概減去，又加入枳實消痞，僵蠶、蜈蚣、全蝎以搜絡(luò)、祛痰、鎮(zhèn)痙。處方：茯苓、白術(shù)、白芍，炙甘草、枳實、僵蠶、蜈蚣、全蝎。
患者于一年后又來學(xué)院找我看病，她說，上方連服數(shù)劑后，癲癇一次也未發(fā)作，當(dāng)時胃病也好了?，F(xiàn)今胃病又發(fā)，只要求治療胃病云云。因又與健脾理氣化痰方而去。
先生按：本案患者，歷年以來，各處奔走，訪醫(yī)求治，其唯一目的是要求解除癲癇。但是服過不少治癲癇的藥物，而癲癇發(fā)作如故。改用幾劑健脾散水稍加止痙的中藥，便停止發(fā)作，這其中的道理，大有研究的價值。
據(jù)現(xiàn)代精神病學(xué)的論述：有一些精神時常的患者，是由于營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌機(jī)能失調(diào)或代謝紊亂各種不同的內(nèi)臟疾患所引起。這類疾患的軀體癥狀常很顯著，而在全身機(jī)能都可能受到干擾的同時，精神癥狀往往只是疾病的整個臨床征象的一部分，因此，又稱為癥狀性精神病。以上兩例，同樣也是癥狀性的。
癥狀性精神病，在《傷寒論》中就有不少的啟示。如“譫語”、“鄭聲”，“惕而不安”、“發(fā)則不識人”、“煩躁不得眠”等都是。這些癥狀的產(chǎn)生，除少數(shù)例外(如熱入血室)，大部分是由于胃腸疾患——陽明實熱或胃家濕熱所引起。祖國醫(yī)學(xué)中有所謂：“食厥”、“痰厥”等，也大都屬于這一類。這些精神癥狀的病理，基本上是“腸胃不和，則九竅不通”、“清陽不升”、“濁陰不降”或“濁邪害清”所致。因此，治療時是健脾胃以治本，瀉熱導(dǎo)滯以治標(biāo)，不論從本從標(biāo)，或補(bǔ)或瀉，都能達(dá)到不去安神而神自安的目的。
還有需要說明的問題是：同是胃腸不和，卻有的能引起精神癥狀，有的不出現(xiàn)精神癥狀。即使出現(xiàn)精神癥狀，其表現(xiàn)也各不相同，據(jù)個人臨床所見，不但在癥狀方面有頭暈、目眩、耳鳴、失眠、煩躁、譫妄以及癲癇等的不同，而且在程度上也或輕或重，極不一致。譬如以上兩案，前者是煩躁，徹夜不寐，后者是癲癇，發(fā)作頻繁：有的就不是這樣，而是較為輕些，為什么有這樣的差別呢?這是因為：精神障礙的發(fā)生，不僅決定于軀體疾患性質(zhì)的嚴(yán)重程度和發(fā)展階段，更重要的是決定于患者高級神經(jīng)活動的類型，和患病時的大腦機(jī)能狀態(tài)，并且于先天的遺傳因素、年齡、精神因素以及環(huán)境等，也都有密切的關(guān)系。
【思考題】①本案水停心下致昏倒抽搐的機(jī)理是什么?②癲癇治以健脾散水，體現(xiàn)了什么中醫(yī)治療思想?
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