澳大利亞弗林德斯大學(xué)醫(yī)療中心血管外科 Chandra 等首次報道了一例頑固性高血壓患者接受射頻消融去腎交感神經(jīng)（RDN）治療 9 個月后發(fā)生嚴重雙側(cè)腎動脈狹窄，繼發(fā)高血壓危象、一過性肺水腫及腎功能惡化的病例。文章發(fā)表在 Journal of Vascular Surgery 上。
頑固性高血壓通常指盡管調(diào)整生活方式，同時使用最佳劑量的 3 種不同類別的降壓藥（包括利尿劑）治療后，血壓仍高于目標值。RDN 的臨床應(yīng)用基于交感神經(jīng)過度興奮在維持高血壓尤其是頑固性高血壓中起作用的原理。
病例介紹
患者，女，51 歲，入院 9 個月前因原發(fā)性高血壓（聯(lián)用 4 種降壓藥，血壓維持在 140/60 mmHg）接受 RDN 治療。RDN 治療前，患者腎功能正常（Cr 611 mg/dL；eGFR>60 mL/min），CT 血管成像顯示不存在雙側(cè)腎動脈狹窄（圖 1）。
圖 1. 患者 RDN 術(shù)前 CT 血管成像
RDN 治療后的 9 個月間， 多次發(fā)生一過性肺水腫、急性腎衰（Scr 3050 mg/dL；eGFR 21 mL/min)，腎功能持續(xù)惡化。后因重度高血壓（225/110 mmHg）入院。
多普勒超聲顯示右腎動脈收縮期峰值流速為 523 cm/s，左腎動脈為 264 cm/s。MRI、CT 血管成像確診為新發(fā)雙側(cè)腎動脈狹窄（圖 2）。
圖 2. RDN術(shù)后，支架置入前CT血管成像
隨后，患者接受局麻下超聲引導(dǎo)的雙側(cè)腎動脈支架置入治療（圖 3）。
圖 3. 雙側(cè)腎動脈支架置入后
48 小時后得以顯著改善，血壓降低到 145/75 mmHg，腎功能逐漸正常（Cr 713 mg/dL；eGFR >60 mL/min）。多普勒腎動脈成像顯示收縮期峰值流速顯著降低（右腎動脈 225 cm/s；左腎動脈 171 cm/s），影像學(xué)隨訪顯示未發(fā)生再狹窄。
主要觀點
先前有文獻報道了 RDN 對腎動脈產(chǎn)生的形態(tài)學(xué)損傷變化，作者認為其臨床意義不大，并就此病例提出射頻消融產(chǎn)生的熱損傷可能是引起延遲性腎動脈狹窄的原因，認為進一步的研究需揭示腎交感神經(jīng)叢及腎動脈損傷的具體機制。
當(dāng)前 RDN 治療中，最常用的兩種腎臟去神經(jīng)系統(tǒng)為 Symplicity（美敦力公司）及 EnligHTN（圣猶達公司）。先前美敦力公司發(fā)起的 Symplicity HTN-1 及 Symplicity HTN-2 試驗結(jié)果均表明 RDN 對頑固性高血壓治療有效。然而 2014 年 1 月 9 日，美敦力公司宣布 Symplicity HTN-3 試驗結(jié)果未能達到預(yù)期的主要臨床終點。
Symplicity HTN-3 納入 535 例難治性高血壓患者，研究設(shè)計更加嚴格，治療 6 個月后，腎臟去神經(jīng)支配治療組與假手術(shù)組患者的血壓降低變化不存在顯著性差異盡管該方法被證實是安全的，但未能顯示出持續(xù)降低收縮壓的作用。
因此，頑固性高血壓的神經(jīng)體液機制遠比我們目前理解的更為復(fù)雜。盡管試驗未能達到主要療效終點，但有利于將來以最合適的策略推行 RDN 的臨床應(yīng)用。
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