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硝酸甘油是家庭常備的心血管病急救用藥，主要用于冠心病、心絞痛的治療和預(yù)防。但使用不當(dāng)，也會(huì)造成嚴(yán)重后果。

病例資料

女，62 歲。因舌下含服硝酸甘油發(fā)生意外，急診入院。

其家屬代訴患者有冠心病 10 年余，未曾治療，當(dāng)日下午自感心前區(qū)不適，當(dāng)即自行舌下含服硝酸甘油片 0.5 mg，約 7 分鐘后突然出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、氣短、心悸、咽部緊縮、有瀕死感，隨后意識(shí)模糊、舌硬，30 分鐘后急診入院。

查體：血壓 50/40 mmHg，脈搏 130 次/分，呼吸 30 次/分，體溫 35.8℃，面部呈斑片狀紅色皮疹，雙眼及面部水腫，心電圖示左心室肥厚勞損。

處理：囑平臥，立即予吸氧，肌內(nèi)注射腎上腺素 0.5 mg，5% 葡萄糖注射液 100 mL 加地塞米松磷酸鈉注射液 10 mg 靜脈滴注，多巴胺升壓等治療。30 分鐘后血壓上升至 140/90 mmHg，經(jīng)抗過敏 1 周后，過敏癥狀完全消失。

病情分析

患者此次舌下含服硝酸甘油 7 分鐘，突然出現(xiàn)血壓下降，并迅速發(fā)生皮疹、水腫，其發(fā)生時(shí)間與硝酸甘油作用時(shí)間相符，因而考慮為硝酸甘油舌下含服引起的過敏性休克。

硝酸甘油作為藥物性抗原使機(jī)體致敏，進(jìn)而發(fā)生抗體介導(dǎo)的 I、II、III 型變態(tài)反應(yīng)或致敏淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的 Ⅳ 型變態(tài)反應(yīng)，或兩者兼有。

含服硝酸甘油片引起的過敏性休克用藥時(shí)間短，劑量小，不能完全用藥理作用解釋，可能為少見速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。且臨床實(shí)踐證實(shí)抗過敏治療有效。

用藥注意事項(xiàng)

1. 常見不良反應(yīng)：主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)（56.79%），包括低血壓、竇性心動(dòng)過速等；其次是過敏反應(yīng)（13.58%），包括過敏性休克、嚴(yán)重過敏、皮疹等；再者是中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、視覺損害及泌尿系統(tǒng)損害，包括頭痛、頭暈、癲癇、腦梗死、視力模糊、急性青光眼、尿潴留等。

2. 在冠心病患者首次應(yīng)用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問有無(wú)過敏史，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、脈搏、呼吸的變化等，一旦出現(xiàn)過敏癥狀及時(shí)進(jìn)行搶救。

3. 注意避免濫用藥品，并減少合并用藥的品種數(shù)量。選擇適宜的給藥方法，嚴(yán)格控制給藥間隔、持續(xù)時(shí)間和療程，防止蓄積性中毒（詳見專家點(diǎn)評(píng)）。注意年齡、性別、妊娠及哺乳期婦女和個(gè)體差異，注意藥物相互作用和配伍禁忌。

與其他藥物的相互作用：

1）與乙酰膽堿、組胺或去甲腎上腺素同用時(shí)，療效可減弱。

2）與其他擬交感胺類藥物如去氧腎上腺素、麻黃堿或腎上腺素同用時(shí)可能降低抗心絞痛的效應(yīng)。

3）中度或過量飲酒時(shí)，可導(dǎo)致血壓過低。與三環(huán)類抗抑郁藥同用時(shí)，可加劇抗抑郁藥的低血壓和抗膽堿效應(yīng)。

4）與降壓藥物或擴(kuò)張血管藥同用時(shí)，可使硝酸甘油的直立性降壓作用增強(qiáng)。

5）禁止與磷酸二酯酶-5 抑制劑（如西地那非）合用，兩者合用可顯著增強(qiáng)硝酸鹽的血管舒張作用，從而發(fā)生顯著低血壓。

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4. 含服硝酸甘油時(shí)宜取坐位、蹲位或半坐臥位。這是因?yàn)橄跛岣视筒粌H擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，使外周阻力下降，還能使全身靜脈擴(kuò)張，靜脈血管床容量增加。患者直立時(shí)，易致體位性低血壓，出現(xiàn)頭暈癥狀，甚至昏倒；在冠心病、心功能差的患者，平臥位含藥雖不會(huì)發(fā)生體位性低血壓，但因回心血量增加，加重心臟負(fù)荷，會(huì)使藥效減弱，故正確體位很重要。

5. 硝酸甘油片需舌下含服，不可吞服。因口服存在肝臟首過效應(yīng)，在肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅 8%。而舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度 80%。因此硝酸甘油片需舌下含服。

硝酸甘油片舌下含服 5 分鐘內(nèi)不宜飲水，以免飲水對(duì)藥物療效造成影響。

專家

點(diǎn)

評(píng)

過敏性休克有兩大特點(diǎn)：

其一是休克表現(xiàn)，出汗、面色蒼白、脈速而弱、四肢濕冷、發(fā)紺、煩躁不安、意識(shí)不清或完全喪失，血壓迅速下降乃至測(cè)不出，脈搏消失，最終導(dǎo)致心跳停止；

其二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，伴有一些過敏相關(guān)的癥狀。如：

① 皮膚黏膜表現(xiàn)，往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的癥征之一，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼而廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞等；

② 呼吸道阻塞癥狀，喉頭水腫、和（或）支氣管痙攣（哮喘）是本病多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因之一?；颊叱霈F(xiàn)咽喉堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴憋氣、發(fā)紺、以致因窒息而死亡。

③ 其他癥狀，較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失禁。

此病例中患者舌下含服硝酸甘油 7 分鐘后突然出現(xiàn)血壓下降，并迅速發(fā)生皮疹、水腫，按照過敏性休克處理效果明顯，故要考慮為過敏性休克。

但是在臨床中更多見的是硝酸甘油的不良反應(yīng)，硝酸甘油可松弛平滑肌，對(duì)血管平滑肌的作用最明顯，引起血管擴(kuò)張；可擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，尤以擴(kuò)張容量血管的作用顯著；可降低心臟前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量；可明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)支血管，此作用在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)更為明顯；可使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配，改善缺血區(qū)的血流量。

舌下含服硝酸甘油一旦發(fā)生血壓急速下降，可引起反射性心動(dòng)過速，不但未減少心肌耗氧量，反而會(huì)增加心肌耗氧量，加重冠心病的病情，嚴(yán)重者甚至危及生命。而且因個(gè)體差異也很難預(yù)測(cè)，故應(yīng)引起高度重視。

在使用中，我們需要注意以下幾點(diǎn)：

1）舌下含化硝酸甘油對(duì)急性心肌梗塞或充血性心力衰竭患者的療效尚未確定?？紤]到發(fā)生低血壓或心動(dòng)過速的可能，如果應(yīng)用本品，必須密切監(jiān)測(cè)患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和臨床情況。

2）盡量使用最小劑量的藥物達(dá)到有效緩解心絞痛發(fā)作的治療目的。盡量間斷使用，長(zhǎng)期過量用藥可致耐藥性。為了延緩耐受性，每天有 5～6 個(gè)小時(shí)的空窗期就會(huì)明顯延緩耐受性的發(fā)生。另外，硝酸甘油不是用量越高越好，夠用就行。只要用到它能起效的最小劑量就好，不要亂加量。

3）小劑量的硝酸甘油也可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓（特別是在直立體位時(shí)）。尤其是對(duì)于血容量不足的患者或不論何種原因已經(jīng)伴有低血壓的患者，應(yīng)慎用硝酸甘油。應(yīng)用硝酸甘油的患者在站立位時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)頭暈，尤其是在剛由坐位或臥位站起來(lái)時(shí)。

4）因肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，硝酸甘油是無(wú)效的甚至有害，要密切注意。不要認(rèn)為只要心絞痛了，就上硝酸甘油，這可不是萬(wàn)能藥。

5）硝酸甘油治療有時(shí)常會(huì)伴有頭痛，這是由于擴(kuò)張腦部血管所致，甚至非常劇烈。對(duì)于有頭痛反應(yīng)的患者，頭痛可能是藥物產(chǎn)生效力的標(biāo)志。

點(diǎn)評(píng)專家：薛龍主任醫(yī)師成人重癥醫(yī)學(xué)科

策劃：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn

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