腦卒中不是成年人的“專利”，兒童同樣會(huì)發(fā)生。兒童動(dòng)脈缺血性腦卒中（AIS）是指1月齡至18歲兒童由于腦血管痙攣、狹窄或閉塞導(dǎo)致神經(jīng)影像學(xué)顯示缺血性病灶，或無(wú)影像學(xué)改變時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征持續(xù)超過(guò)24 h，研究報(bào)道AIS發(fā)病率為（0.6~7.9）/100 000，病死率為3.0%~4.7%；在數(shù)年隨訪后AIS復(fù)發(fā)率7%~20%。盡管兒童神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，但約2/3的AIS患兒遺留永久性的殘疾，造成家庭負(fù)擔(dān)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文分享《兒童動(dòng)脈缺血性腦卒中診療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）內(nèi)容，以期為臨床醫(yī)師規(guī)范兒童AIS診療提供幫助。
如何判斷孩子是否出現(xiàn)腦卒中？
FAST識(shí)別法
F－Face（臉）：是否出現(xiàn)一側(cè)面部下墜，口角歪斜？能否做微笑表情？
A－Arms（胳膊）：是否出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力？?jī)芍桓觳彩欠穸寄芴穑?/span>
S－Speech（言語(yǔ)）：是否出現(xiàn)言語(yǔ)不清？
T－Time（時(shí)間）：如察覺(jué)到上述任何一種癥狀的出現(xiàn)，需抓緊時(shí)間，撥打急救電話。
當(dāng)有突發(fā)的臨床表現(xiàn)如局部無(wú)力、語(yǔ)言障礙、肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)、精神狀態(tài)改變、頭痛、驚厥等，高度可疑腦卒中，需及時(shí)就醫(yī)。
兒童腦發(fā)育尚不完善，腦血管纖細(xì)加之神經(jīng)功能發(fā)育不健全，即使輕微外傷亦可導(dǎo)致血管痙攣、閉塞而發(fā)病。幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡兒童須加強(qiáng)看護(hù)。
兒童腦功能重塑性較成人強(qiáng)，預(yù)后較成人好，及時(shí)診治，盡快明確病因，積極采取正確措施治療病因，可改善預(yù)后，提高治療效果。
一、AIS的病因、臨床癥狀、診療過(guò)程及評(píng)估
1.病因
成人腦卒中病因多為高血壓、高血脂、心房顫動(dòng)、不良生活習(xí)慣、超重和肥胖、頸動(dòng)脈狹窄等。與成人明顯不同，兒童AIS常見(jiàn)的病因和危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1。
表1 兒童AIS常見(jiàn)的病因和危險(xiǎn)因素
以上因素的發(fā)生率隨研究人群的不同而有所差異，在兒童中先天性和遺傳相關(guān)病因更為突出。此外，器官移植后亦可引起AIS。特發(fā)性AIS病因不明，由于檢測(cè)手段限制，特發(fā)性AIS患兒中包括少量隱源性腦卒中，臨床工作中應(yīng)注意鑒別診斷。
2.臨床表現(xiàn)
AIS的癥狀根據(jù)患兒年齡不同有所差異，可表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)缺陷，包括單側(cè)肢體無(wú)力和（或）顱神經(jīng)麻痹和（或）感覺(jué)喪失、癲癇發(fā)作、頭痛、失語(yǔ)、意識(shí)水平改變（短暫意識(shí)喪失或昏迷）、精神狀態(tài)改變、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、惡心或嘔吐、頸部疼痛、發(fā)熱。其中常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是急性局灶性神經(jīng)功能障礙、癲癇發(fā)作和頭痛。此外，1歲以下患兒更容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作，而學(xué)齡期患兒則主要表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)和共濟(jì)失調(diào)等。鐮狀細(xì)胞病患兒腦卒中時(shí)常有頭痛表現(xiàn)。
3.神經(jīng)影像學(xué)檢查
對(duì)于疑似AIS患兒，臨床上首先應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損情況評(píng)估，CT平掃是首選的初步檢查方式。但頭部CT不足以明確診斷AIS，需行磁共振成像（MRI）才能可靠地排除腦卒中及類似疾病。在超急性期使用MRI彌散加權(quán)成像檢測(cè)急性出血的敏感性高于CT。動(dòng)脈缺血性腦卒中患兒所需神經(jīng)影像學(xué)檢查見(jiàn)表2。
表2 動(dòng)脈缺血性腦卒中患兒所需神經(jīng)影像學(xué)檢查
4.初步評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查
應(yīng)對(duì)所有患兒進(jìn)行全面體格檢查，評(píng)估有無(wú)來(lái)自心臟、血管和血液系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素。兒童AIS可同時(shí)存在多因素致病，即使已確定1種危險(xiǎn)因素，也應(yīng)該完成全面診斷性評(píng)估。建議進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血糖、凝血功能、血氧飽和度及心臟超聲檢查。
5.進(jìn)一步病因?qū)W檢查
對(duì)所有診斷為AIS的患兒評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括既往感染史（特別是水痘?帶狀皰疹病毒感染）、疫苗接種情況、神經(jīng)皮膚特征、自身免疫性疾病以及其他器官系統(tǒng)導(dǎo)致的血管疾病證據(jù)（表3）。
表3 動(dòng)脈缺血性腦卒中患兒的進(jìn)一步病因?qū)W檢查
6.診療流程
兒童AIS診療流程應(yīng)包括以下5個(gè)步驟（圖1）。
圖1 兒童AIS診療流程
二、治療方法
AIS的治療方法包括一般治療、再灌注治療、早期抗血栓治療、其他治療。
（一）一般治療
首先應(yīng)予支持性措施，包括維持氣道通暢、保證呼吸和循環(huán)；維持正常血糖和正常體溫；控制血壓，并在不同時(shí)間點(diǎn)反復(fù)多次地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以明確神經(jīng)系統(tǒng)受累情況。腦卒中發(fā)作后24 h內(nèi)行持續(xù)血壓心電呼吸監(jiān)測(cè)。關(guān)于氧療，推薦經(jīng)皮血氧飽和度應(yīng)維持于>0.95，無(wú)缺氧患兒不建議吸氧。呼吸衰竭及循環(huán)衰竭的患兒需給予氣管插管及機(jī)械通氣。非空氣栓塞患兒不推薦高壓氧治療。癱瘓或意識(shí)減退的臥床患兒盡早使用充氣加壓裝置來(lái)預(yù)防靜脈血栓形成。
（二）再灌注治療（溶栓和取栓）
有研究表明，AIS患兒在癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)給藥成功率高，臨床癥狀改善，出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的總體風(fēng)險(xiǎn)較低。但臨床上由于各種原因的限制，很難在6 h內(nèi)實(shí)施兒童AIS的溶栓治療。
此外，由于兒童大腦處于發(fā)展發(fā)育階段，有較大的代償和可塑性修復(fù)能力，因此暫不推薦應(yīng)用阿替普酶治療AIS。
建議不要在臨床試驗(yàn)或嚴(yán)格研究規(guī)劃之外對(duì)年齡較小AIS患兒（<12歲）使用靜脈組織型纖溶酶原激活劑。
對(duì)神經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為AIS且符合成人用藥標(biāo)準(zhǔn)的青少年（>12歲）可考慮溶栓療法，用藥方法應(yīng)嚴(yán)格遵守成人的用藥時(shí)間限制和其他標(biāo)準(zhǔn)。
（三）早期抗血栓治療
共識(shí)推薦在完成診斷性評(píng)估之前，對(duì)于AIS患兒初始治療可使用普通肝素或低分子肝素或阿司匹林，在維持血壓穩(wěn)定情況下，不推薦擴(kuò)容治療。抗血栓治療藥物推薦劑量詳見(jiàn)表4。
表4 動(dòng)脈缺血性腦卒中患兒早期抗血栓治療藥物推薦
（四）其他治療
1.神經(jīng)保護(hù)
共識(shí)推薦在兒童AIS的急性階段采取支持性的神經(jīng)保護(hù)措施。
2.營(yíng)養(yǎng)支持
共識(shí)推薦盡快與營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科聯(lián)合評(píng)估患兒狀況，完成語(yǔ)言及吞咽功能評(píng)估，制定專業(yè)的康復(fù)治療方案。發(fā)病7 d內(nèi)，進(jìn)食困難患兒可應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吞咽困難患兒應(yīng)盡早下胃管。胃管留置可延長(zhǎng)至AIS發(fā)病后2~3周，至患兒可自主吞咽。留置胃管期間需要注意口腔護(hù)理。
（五）對(duì)特定病因AIS的急性期治療
特定病因包括血管炎、顱外動(dòng)脈夾層、心源性栓塞、腺苷脫氨酶2缺乏癥。
1.血管炎
對(duì)于除外腺苷脫氨酶2缺乏癥相關(guān)的AIS患兒，建議使用阿司匹林治療3~5 mg/d，療程通常持續(xù)用藥2年，此階段為腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)段。
對(duì)于炎癥性動(dòng)脈病所致AIS，治療主要是針對(duì)基礎(chǔ)疾病，阿司匹林作為初始治療，使用劑量為3~5 mg/d。若懷疑為局灶性腦動(dòng)脈病炎癥型尤其是快速進(jìn)展期，可應(yīng)用阿司匹林、糖皮質(zhì)激素和阿昔洛韋等治療。原發(fā)性血管炎如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎一般需要長(zhǎng)期免疫抑制治療。感染如細(xì)菌性腦膜炎、HIV感染所致繼發(fā)性血管炎主要采取抗病原體治療。
2.顱外動(dòng)脈夾層
建議在腦卒中發(fā)作后給予阿司匹林3~5 mg/d治療或者使用華法林或低分子量肝素抗凝治療，持續(xù)3~6個(gè)月，之后使用阿司匹林長(zhǎng)期治療。第1年隨訪期間應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)血管成像。對(duì)于抗血栓治療仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性缺血發(fā)作的椎動(dòng)脈V3段夾層患兒需采用動(dòng)態(tài)血管造影評(píng)估有無(wú)旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈狹窄或閉塞。
3.心源性栓塞
對(duì)于初始臨床高度懷疑病因?yàn)樾脑葱运ㄈㄈ鐝?fù)雜先天性心臟?。┑幕純?，建議在獲取血管成像和超聲心動(dòng)圖之前，用低分子肝素或普通肝素短期抗凝治療。若檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)指征（如確診心源性栓塞），應(yīng)停止抗凝，啟用阿司匹林口服。
對(duì)于確診心源性栓塞所致AIS患兒，建議先靜脈用普通肝素［部分凝血活酶時(shí)間（PTT）目標(biāo)為60~85 s］或皮下注射低分子肝素（如依諾肝素，1次1 mg/kg，每12 h 1次，目標(biāo)抗因子Ⅹa水平為0.5~1.0 mU/L）進(jìn)行初始抗凝治療（而非阿司匹林），持續(xù)5~7 d，然后采用低分子肝素或華法林治療3~6個(gè)月。如果有抗凝禁忌證，應(yīng)給予阿司匹林3~5 mg/（kg·d）。如果不使用長(zhǎng)期抗凝治療，建議使用阿司匹林［3~5 mg/（kg·d）］長(zhǎng)期治療。
對(duì)于心房顫動(dòng)導(dǎo)致的心源性腦卒中患兒，建議使用華法林進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)為2.5（可接受的INR范圍為2~3）。
4.腺苷脫氨酶2缺乏癥
應(yīng)停止抗血栓治療。有限的數(shù)據(jù)提示腫瘤壞死因子抑制劑（依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗或戈利木單抗）治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)性腦卒中，但還需進(jìn)一步研究證實(shí)其安全性和有效性。
三、急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理（表5）
表5 動(dòng)脈缺血性腦卒中患兒早期抗血栓治療藥物推薦
四、早期康復(fù)
康復(fù)是AIS整體治療中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療和語(yǔ)言治療等，以減輕神經(jīng)損傷后遺癥，同時(shí)可給予心理支持和行為治療。在康復(fù)治療過(guò)程中，患兒和家長(zhǎng)都應(yīng)參加，家庭康復(fù)是非常重要的模式之一。
為降低腦卒中復(fù)發(fā)率，應(yīng)盡早啟動(dòng)腦卒中二級(jí)預(yù)防?！吨袊?guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022》中指出：
（一）非心源性腦卒中
非心源性腦卒中二級(jí)預(yù)防常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑、西洛他唑及新一代P2Y12抑制劑替格瑞洛等。《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022》推薦意見(jiàn)見(jiàn)表6。
表6 《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作
二級(jí)預(yù)防指南2022》推薦意見(jiàn)
（二）心源性栓塞
心房顫動(dòng)是心源性栓塞最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022》推薦意見(jiàn)見(jiàn)表7。
表7 《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作
二級(jí)預(yù)防指南2022》推薦意見(jiàn)
心源性栓塞與非心源性栓塞的腦卒中二級(jí)預(yù)防重點(diǎn)完全不同，前者強(qiáng)調(diào)抗凝治療，后者突出降壓、調(diào)脂和抗血小板治療。
五、急診救治體系
面對(duì)兒童腦卒中現(xiàn)狀，應(yīng)建立兒童腦卒中急診救治體系。兒科卒中單元包括了醫(yī)院準(zhǔn)備、迅速診斷、超急性治療、護(hù)理支持、并發(fā)癥管理和二次腦卒中預(yù)防。卒中單元有利于為患兒提供良好的腦卒中醫(yī)療，有效改善預(yù)后，降低病死率和致殘率，縮短住院時(shí)間。首先，開(kāi)展關(guān)于兒童急性腦卒中科普教育，讓公眾提高對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)，能及時(shí)識(shí)別腦卒中，并盡快到醫(yī)院就診。其次，急救轉(zhuǎn)運(yùn)與腦卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立有效聯(lián)動(dòng)機(jī)制，避免院前延誤，實(shí)現(xiàn)快速、有效轉(zhuǎn)運(yùn)患者。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立多學(xué)科合作的腦卒中診治團(tuán)隊(duì)，根據(jù)急性腦卒中預(yù)案建立腦卒中診治綠色通道，有效提高救治效率。
推薦對(duì)AIS患兒進(jìn)行注冊(cè)登記，鑒于AIS有一定的復(fù)發(fā)率，完整的注冊(cè)登記系統(tǒng)可以幫助在急診治療中了解患兒既往病史、提高給藥時(shí)效性、減低住院病死率和顱內(nèi)出血率。AIS患兒入院后應(yīng)盡快進(jìn)行初步評(píng)估，早期應(yīng)用NIHSS評(píng)估患兒病情和進(jìn)行必要的急救處理，包括處理氣道、予以基礎(chǔ)生命支持并建立靜脈通道。盡快改善低血壓及低灌注情況，減少各臟器損傷，應(yīng)避免大量靜脈輸液。
縮小對(duì)成人腦卒中和兒童腦卒中的認(rèn)識(shí)差距至關(guān)重要。卒中單元、靜脈溶栓和再灌注治療等關(guān)鍵性干預(yù)措施顯著改善了成人腦卒中的預(yù)后，提高這些干預(yù)措施治療兒童腦卒中的證據(jù)等級(jí)至關(guān)重要。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組.兒童動(dòng)脈缺血性腦卒中診療專家共識(shí)[J].中華兒科雜志，2022，60（12）：1248-1252.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022[J].中華神經(jīng)科雜志，2022，55（10）：1071-1110.
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