指南制定方法
在世界范圍內(nèi)，卒中是導(dǎo)致兒童患病和死亡的主要原因。全球疾病負(fù)擔(dān)研究報告顯示，自1990年至2013年，兒童卒中人數(shù)增加了35%。兒童動脈缺血性卒中（arterial ischemic stroke，AIS）的年發(fā)病率為（1.2-2.1）/100000，出血性卒中（hemorrhagic stroke，HS）的年發(fā)病率為（0.7-5.1）/100000，由于卒中本身或相關(guān)的潛在疾病，二者的病死率分別為3.6%-14.0%和6%-54%。然而，澳大利亞兒童卒中的發(fā)病率仍然未知。
超過一半的卒中患兒存在長期的神經(jīng)功能損傷，且其中復(fù)發(fā)卒中占10%-20%。卒中對家庭、社區(qū)和衛(wèi)生系統(tǒng)均提出了很高的要求。來自美國的研究估計，每例患兒急性期住院治療的平均費(fèi)用為20972美元，而每例患兒5年的直接費(fèi)用為130000美元，這些費(fèi)用難以與澳大利亞醫(yī)療系統(tǒng)現(xiàn)狀對應(yīng)，因此進(jìn)行全面的經(jīng)濟(jì)分析應(yīng)是澳大利亞的研究重點(diǎn)。兒童卒中在危險因素、病因和病理生理學(xué)方面與成人卒中不同。單臂的病例研究數(shù)據(jù)表明，非動脈粥樣硬化性動脈病變和心臟病是兒童期AIS最常見的病因，而動靜脈畸形是HS的最常見病因。
1/3的AIS患兒年齡不到1歲，1/2的AIS患兒不到5歲?！皶r間就是大腦”的口號非常適用于患兒，因?yàn)闊o法運(yùn)用再灌注治療挽救其腦組織則意味著更差的功能預(yù)后，并且幸存者也將面臨幾十年的殘疾生活。兒童大腦還未發(fā)育成熟，卒中預(yù)后可能與成人不同，患兒未能正常發(fā)育的后果與神經(jīng)功能損害同樣嚴(yán)重。假性卒中發(fā)生率較高，與年齡相關(guān)的病因、臨床表現(xiàn)和合并癥的多樣性均是兒童卒中早期診斷的重要挑戰(zhàn)，而且需要根據(jù)兒童特點(diǎn)來制定診斷方法。
由于凝血系統(tǒng)的發(fā)育差異，目前尚不清楚兒童是否對再灌注和二級預(yù)防治療有不同的藥理反應(yīng)。因此將成人指南直接應(yīng)用于兒童卒中的研究和管理不合適。
本指南涉及兒童AIS和非創(chuàng)傷性顱內(nèi)HS，包括29d-18歲的兒童和患有較高卒中風(fēng)險的先天性心臟病新生兒和兒童，不包括腦靜脈血栓形成、Moyamoya病或鐮狀細(xì)胞病及非心源性圍產(chǎn)期卒中或脊髓卒中。
指南制定方法
澳大利亞兒童卒中咨詢委員會代表澳大利亞所有高級兒科中心的主要臨床專家和指南制定小組，就臨床重要性的問題達(dá)成一致，為指南的重點(diǎn)領(lǐng)域及涉及范圍提供建議。專家小組自Pubmed和EMBASE數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)地篩查文獻(xiàn)（僅限于英語），主要為過去10年的兒科研究以及超過10年的關(guān)鍵相關(guān)性研究。每個問題的最終搜索關(guān)鍵詞可以在兒童卒中診斷和急性期管理———技術(shù)文件中找到。文獻(xiàn)被獨(dú)立篩選納入并使用SIGN方法，由兩名委員會成員評估其質(zhì)量，質(zhì)量相互沖突時由第三位審閱者解決。如果有現(xiàn)有的指南則使用AGREEⅡ方法進(jìn)行獨(dú)立評估。我們創(chuàng)建每個問題的證據(jù)總結(jié)表，以提供相關(guān)文獻(xiàn)的概要，然后根據(jù)其數(shù)量、質(zhì)量、一致性、臨床影響、普遍性和實(shí)用性進(jìn)行評分（應(yīng)用國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會系統(tǒng)）。根據(jù)推薦、評估、發(fā)展和評價（recommendation，assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)對推薦進(jìn)行強(qiáng)弱分級，以評價該推薦對卒中兒童的益處，最后對所有證據(jù)進(jìn)行總結(jié)后得出的推薦須獲得全體委員會批準(zhǔn)。初步指南經(jīng)歷了有針對性的外部探討，以盲審方式回顧，以及采用共識的流程修改推薦。
澳大利亞兒童卒中臨床指南推薦
以下的章節(jié)概述了兒童卒中的診斷和急性期處理的推薦。我們應(yīng)用人口、干預(yù)或暴露、比較和預(yù)后（population，intervention or exposure，comparison and outcome，PICO）框架制定有重要意義的臨床問題。這些問題提供了重點(diǎn)領(lǐng)域的信息，包括:（1）急診科卒中的臨床鑒別；（2）確定診斷的神經(jīng)影像學(xué)；（3）調(diào)查及確定潛在的病因；（4）穩(wěn)定可控的因素（如癲癇發(fā)作）以減少進(jìn)一步損傷；（5）治療上包括靜脈溶栓和血管內(nèi)再灌注治療，二級預(yù)防（抗血小板聚集和抗凝治療），皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用，可疑顱高壓的處理；（6）對于患有先天性心臟病兒童的具體推薦（本文未呈現(xiàn)，可查詢www.mcri.edu.au網(wǎng)站）。
2.1 兒童卒中的急診鑒定
兒童卒中確診時間的顯著延遲限制了再灌注治療的實(shí)施，導(dǎo)致其延誤的因素包括低發(fā)病率、臨床表現(xiàn)多樣、急診有限的神經(jīng)影像學(xué)檢查，以及醫(yī)師和護(hù)理人員對兒童卒中認(rèn)識的不足。兒科急診實(shí)施關(guān)于兒童卒中的即時應(yīng)對方案已被證明可以減少診斷的延誤。建立的兒童卒中診斷和急性期處理的快速參考指南見圖1。
兒童卒中的診斷基于對卒中癥狀、體征，以及與假性卒中相區(qū)分特征的掌握 （圖1）。臨床表現(xiàn)因卒中類型、所涉及的血管和兒童的年齡而異。局灶性神經(jīng)功能缺損和癲癇發(fā)作是AIS常見特征；頭痛、嘔吐和精神狀態(tài)改變于HS中更為常見，而局灶性神經(jīng)功能缺損于HS中較少見。兒童假性卒中癥狀與成人卒中不同，如偏頭痛是一種常見于成人的非卒中診斷，兒童則少見。
在成人中，卒中識別工具被急診急救人員廣泛用于區(qū)分卒中與假性卒中，且已被證明可提高診斷準(zhǔn)確性，縮短診斷時間，增加再灌注治療的可及性。目前可用的工具仍無法準(zhǔn)確區(qū)分兒童卒中與假性卒中。因此，需要進(jìn)一步開發(fā)，驗(yàn)證和實(shí)施兒科特異性識別工具，以減少兒童卒中的診斷延遲。相比之下，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）的小兒改良版（pediatric modification of NIHSS，PedNIHSS）在確定卒中嚴(yán)重程度方面具有良好至優(yōu)秀的評價信度。
卒中臨床鑒別的推薦:
（1）出現(xiàn)下列癥狀的兒童有很高的卒中風(fēng)險，應(yīng)立即接受神經(jīng)體格檢查以進(jìn)行風(fēng)險評估，并行緊急神經(jīng)影像學(xué)檢查：①局部無力；②視覺或言語障礙；③肢體不協(xié)調(diào)或共濟(jì)失調(diào)；④精神狀態(tài)改變；⑤頭痛；⑥顱內(nèi)壓升高的跡象；⑦或伴神經(jīng)癥狀的癲癇。證據(jù)水平（III）
（2）在出現(xiàn)卒中相關(guān)的神經(jīng)癥狀或體征的兒童中，目前不建議使用成人卒中識別工具鑒別兒童卒中和假性卒中。證據(jù)水平（III-2）
（3）在所有2-18歲的兒童中，卒中嚴(yán)重程度應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后使用PedNIHSS進(jìn)行評估，以助于卒中的長期管理。證據(jù)水平（III，CBR）
2.2 神經(jīng)影像
神經(jīng)影像對兒童卒中的診斷非常重要。為規(guī)范澳大利亞兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的卒中神經(jīng)影像學(xué)診斷流程，我們提供了兒童卒中神經(jīng)影像方面的推薦和快速全面的診斷流程（圖2）。卒中是導(dǎo)致兒童局灶性神經(jīng)癥狀的原因之一，但并不常見，所占比例不足1/3，所以必須由神經(jīng)影像確診卒中后，才能考慮再灌注治療（圖1，2）。目前選擇CT還是MRI作為可疑兒童卒中的診斷方法仍存在爭議。CT的優(yōu)勢是大部分患兒無需鎮(zhèn)靜處理并且在大部分急診科均可進(jìn)行，然而，證據(jù)表明CT在早期診斷缺血性梗死方面敏感度低，往往延誤診斷。因此，該指南推薦選擇MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coeffcient，ADC）序列作為可疑AIS的影像學(xué)診斷方法（圖2）。相反，CT成像和MRI梯度回波序列[如磁敏感加權(quán)像（susceptibility-weighted imaging，SWI）]在檢測腦出血方面敏感度均較高。因此，當(dāng)懷疑顱內(nèi)出血，并無法及時采取鎮(zhèn)靜措施或MRI檢查時，可進(jìn)行CT檢查。
在兒科急診行緊急MRI檢查十分困難，尤其對需鎮(zhèn)靜處理的年幼患兒。然而鑒于再灌注治療具有嚴(yán)格的時間窗，所以行緊急MRI檢查確診卒中十分必要。因此，我們基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)，為處于再灌注治療時間窗內(nèi)的患兒制訂了一個快速的診斷方案（主要基于MRI檢查，10-15min），同時也為超過時間窗的患兒提供了全面的診斷方法（圖2）。
神經(jīng)影像在診斷AIS和HS的推薦:
（1）可疑AIS患兒，應(yīng)行緊急頭部MRI檢查作為影像學(xué)診斷方法。證據(jù)級別（成人I，兒童III-2-IV）
（2）再灌注治療時間窗內(nèi)的可疑AIS患兒行緊急MRI檢查，快速的影像方案包括：①軸面DWI/ADC；②軸面梯度回波成像（如SWI）檢測出血；③軸面快速T2自旋回波序列；④＞1歲患兒考慮行液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列；⑤軸面T1加權(quán)成像序列；⑥MR血管成像，以助于后續(xù)治療。證據(jù)級別（III-2，VI）
（3）無法進(jìn)行緊急MRI檢查的可疑AIS患兒，尤其是較年長患兒，可行CT檢查包括CT血管成像（CTA）和CT灌注成像（CTP）作為替代方法。證據(jù)級別（CBR）
（4）可疑出血性卒中患兒，行緊急頭部MRI或CT檢查。證據(jù)級別（III-3）
2.3 研究并明確潛在的卒中病因
研究并明確潛在病因可促進(jìn)卒中的預(yù)防和治療，進(jìn)而減低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險。盡管證據(jù)級別較低，但是研究在詮釋動脈疾病和首次AIS及復(fù)發(fā)事件之間的相關(guān)性方面具有一致性。單側(cè)顱內(nèi)動脈局灶性病變、動脈夾層和Moyamoya病是明確且最常見的顱內(nèi)動脈疾病亞型。血管影像對診斷很重要，最好作為初始影像學(xué)診斷研究的一部分。
心臟疾病也是兒童卒中的重要病因。心源性卒中往往發(fā)生在確診心臟疾病之后，所以該人群的卒中早期預(yù)防十分重要。先天性心臟病尤其是復(fù)雜的紫紺型先天性心臟病，為臨床卒中的主要病因。一項(xiàng)入組412例兒童的病例對照研究表明，＞28d的患有先天性心臟病的兒童發(fā)生卒中的風(fēng)險較正常兒童增高19倍。也有研究結(jié)果表明，盡管許多卒中事件與手術(shù)本身無關(guān)或發(fā)生于手術(shù)5年之后，但有心臟手術(shù)病史的兒童發(fā)生卒中的風(fēng)險更高。在混合型先天性心臟病的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)前發(fā)生卒中的概率為10%-31%。
病例對照和隊列研究提示感染與兒童卒中風(fēng)險增加相關(guān)。約20年前，首次認(rèn)為水痘帶狀皰疹病毒感染是兒童卒中的危險因素。多國合作的VIPS研究發(fā)現(xiàn)，卒中前1周發(fā)生感染可使發(fā)生AIS的風(fēng)險增加6.3倍。同時該研究也發(fā)現(xiàn)了患有卒中的兒童，血清學(xué)檢測出急性單純皰疹病毒感染和水痘帶狀皰疹病毒感染的比率更高。
兩項(xiàng)病例對照研究表明，鐵缺乏與兒童卒中相關(guān)。Meta分析提示，包括VLeiden因子、凝血酶原G20210A、甲基四氫葉酸還原酶、脂蛋白a、蛋白C缺乏、抗磷脂抗體和狼瘡抗凝物在內(nèi)的促血栓因子也可能與兒童卒中相關(guān)。然而，該結(jié)論具有不一致性和不確定性。研究結(jié)論往往受方法學(xué)局限性影響，包括缺乏同期對照、研究人群被高度選擇、未考慮兒童凝血因子的特殊性而運(yùn)用成人的參考區(qū)間和在隨訪過程中未能確認(rèn)異常情況等。對于血清標(biāo)志物如D二聚體、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、髓過氧化物酶和腫瘤壞死因子α的研究證據(jù)同樣也受樣本量過小、數(shù)據(jù)缺乏可重復(fù)性和隨訪數(shù)據(jù)有限等因素限制。
可疑或確診的兒童卒中的檢查推薦:
（1）所有患兒均應(yīng)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計數(shù)、基本生化指標(biāo)（尿素、肌酐、電解質(zhì)、葡萄糖）、凝血篩檢（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值/凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）。證據(jù)水平（CBR）
（2）所有確診為AIS的兒童建議進(jìn)行顱內(nèi)和頸部血管成像（MR或CT血管成像）檢查。證據(jù)水平（II-IV）
（3）由于與復(fù)發(fā)事件風(fēng)險增加相關(guān)，建議對患有頸部或顱內(nèi)動脈疾病的兒童進(jìn)行持續(xù)的影像學(xué)監(jiān)測。證據(jù)水平（II-IV）
（4）在MR或CT血管造影后診斷不確定的情況下，可考慮常規(guī)血管造影。證據(jù)水平（III）
（5）所有患有AIS的兒童應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖和心電圖檢查。證據(jù)水平（III-IV）。
（6）所有疑似卒中的兒童在發(fā)病時應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)和鐵含量檢查。證據(jù)水平（III-IV）
（7）影像學(xué)證實(shí)的兒童卒中，當(dāng)其病因尚不完全清楚時，檢測血栓形成前因子（抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、活化蛋白C抵抗、VLeiden因子、凝血酶原G20210A、MTHFRTT677突變）和血清同型半胱氨酸是合理的。證據(jù)水平（I-IV）
（8）疑似或確診卒中的兒童應(yīng)該尋找近期感染史（發(fā)病前6個月內(nèi)），特別是水痘帶狀皰疹病毒感染。證據(jù)水平（II-III-3）
（9）在患有AIS的兒童中，檢測生物標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、血清淀粉樣蛋白和髓過氧化物酶對治療的直接影響可能不大。無足夠證據(jù)支持檢測更具體的炎性反應(yīng)、系統(tǒng)性血管炎或遺傳多態(tài)性相關(guān)的血清生物標(biāo)志物。證據(jù)水平（II-III-3）
2.4 兒科卒中疾病編碼和兒科初級卒中中心（primary pediatric stroke center，PPSC）
兩項(xiàng)研究證明了急診科建立兒科卒中疾病編碼的益處:（1）減少了二級預(yù)防治療的時間；（2）增加了MRI作為首次影像評估的使用，并縮短了完成MRI檢查的時間；（3）增加了再灌注治療的機(jī)會。本文提供了兒童卒中診斷和急性期處理的快速參考指南，有助于減少診斷時間（表1）。然而，尚無證據(jù)可以直接證明兒童卒中單元的益處。澳大利亞成人卒中單元是通過一套最基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)來定義的，分為綜合卒中中心和PPSC。本文基于共識針對兒童卒中急救流程所需的服務(wù)要素給出了推薦，旨在指導(dǎo)醫(yī)院借助成人初級和綜合卒中中心的關(guān)鍵要素，獲得作為PPSC的認(rèn)證（PPSC，表1）。PPSC在澳大利亞的發(fā)展，將有助于確定兒童是否能夠從卒中單元獲得與成人類似的益處。成人初級卒中中心與PPSC的標(biāo)準(zhǔn)之間存在差異，這些差異可用不同的病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、人員配置限制和來自各國主要的兒科卒中機(jī)構(gòu)間的推薦差異來解釋。
初級兒科卒中中心治療的推薦：
（1）所有卒中患兒應(yīng)該進(jìn)入符合PPSC標(biāo)準(zhǔn)的兒科中心。證據(jù)水平（成人I）：
（2）應(yīng)向家長或護(hù)理人員和兒童提供適當(dāng)?shù)淖渲邢嚓P(guān)知識。證據(jù)水平（CBR，IV）
2.5 再灌注治療、抗栓治療、免疫療法和顱高壓的處理
2.5.1 再灌注治療：靜脈溶栓和血管內(nèi)治療已經(jīng)徹底改變了成人缺血性卒中的管理，顯著降低了重度殘疾和死亡的發(fā)生率。多項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)明確了成人急性卒中再灌注治療的適應(yīng)證，并為再灌注的療效提供了高質(zhì)量證據(jù)。然而并無兒童卒中相關(guān)的大型研究，并且溶栓藥物未被澳大利亞治療用品管理局批準(zhǔn)用于兒童。盡管缺乏證據(jù)，但國際上越來越多的文獻(xiàn)報道了這些干預(yù)措施，因此有力地推動了PPSC的發(fā)展，并推動了指南制定明確的兒童急性卒中干預(yù)措施的準(zhǔn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從而允許一部分兒童獲得超出現(xiàn)有適應(yīng)證之外的治療，同時最小化并發(fā)癥的風(fēng)險。
本指南共審查了67項(xiàng)報告兒童靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的研究，包括一項(xiàng)病例對照研究和病例報告，共有82例兒童。給予的治療包括：（1）單獨(dú)使用靜脈內(nèi)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓（28例）；（2）單獨(dú)使用動脈內(nèi)t-PA溶栓（13例）；（3）單獨(dú)使用靜脈內(nèi)尿激酶（8例）或單獨(dú)使用動脈內(nèi)鏈激酶（1例）；（4）單純血管內(nèi)取栓（22例）或血管內(nèi)取栓聯(lián)合靜脈內(nèi)t-PA（5例）；（5）動脈內(nèi)t-PA（3例）或動脈內(nèi)尿激酶（2例）。接受治療的兒童年齡中位數(shù)為10歲，最小為2.5個月，僅13%＜5歲。大多數(shù)病例是前循環(huán)受累。心源性栓塞是兒童卒中最常見的卒中機(jī)制（42%），其次是夾層（12%），其他或非特異性動脈疾病占5%，無明確病因占29%。由于報道的基線數(shù)據(jù)、隨訪結(jié)果和對神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重性的描述方面具有差異，治療效果很難分析評價。出院時20%的患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，4%的患兒死亡。
在兒童AIS中使用動脈內(nèi)t-PA和血管內(nèi)治療的證據(jù)不一致主要是由于卒中病因、年齡、治療時間、卒中嚴(yán)重程度、影像結(jié)果和不良事件報告的差異。
2.5.2 抗凝和抗血小板聚集藥物治療：2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會發(fā)表的新生兒和兒童抗栓治療臨床指南，針對AIS提出了具體建議。澳大利亞兒童卒中指南對2012年以來發(fā)表的新的證據(jù)進(jìn)行了審查，并為經(jīng)影像證實(shí)的AIS兒童應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集和激素類藥物及其時機(jī)提供了建議。
盡管無對照試驗(yàn)，但有大量文獻(xiàn)支持兒童卒中接受抗凝和抗血小板聚集藥物治療是安全的，并為兒童卒中靜脈內(nèi)應(yīng)用t-PA治療的適應(yīng)證及具體方案提出了建議。通過文獻(xiàn)回顧，有8項(xiàng)研究報道了抗凝或抗血小板聚集藥物治療兒童AIS，這些兒童卒中的病因多樣。該8項(xiàng)研究包括1項(xiàng)系統(tǒng)評價、6項(xiàng)隊列研究和1項(xiàng)病例系列。其中3項(xiàng)研究對治療和未治療的病例進(jìn)行對比。
雖然證據(jù)有限，但目前無研究發(fā)現(xiàn)抗凝和抗血小板聚集藥物治療會增加兒童卒中的出血風(fēng)險，可以認(rèn)為抗凝和抗血小板聚集藥物治療是安全的。雖然抗栓治療對復(fù)發(fā)性卒中的作用有爭議，但相較于口服阿司匹林治療或不治療，普通肝素治療可能是有益的。在無一致的高質(zhì)量證據(jù)的情況下，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，在排除夾層或栓塞前，除外顱內(nèi)出血后給予抗凝治療，理由是可以降低尋找病因期間的卒中復(fù)發(fā)率。另一個觀點(diǎn)則認(rèn)為，最初應(yīng)該使用阿司匹林，因?yàn)榭鼓赡茉黾映鲅L(fēng)險，只有證實(shí)栓塞或夾層之后才應(yīng)該給予正式的抗凝治療。支持起始肝素治療的生物學(xué)理由是，如果有夾層或栓子，復(fù)發(fā)性卒中最有可能發(fā)生在最初的48-72h內(nèi)。
2.5.3 激素治療：目前或既往的感染或炎性疾病可能會增加卒中的風(fēng)險。有兩項(xiàng)研究報道了激素在兒童急性缺血性卒中的使用。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入了32項(xiàng)觀察性研究以及兩項(xiàng)包含152例兒童的臨床試驗(yàn)，該項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，對于結(jié)核性或細(xì)菌性腦膜炎有關(guān)的卒中或者某些亞型的動脈疾病引起的兒童卒中，激素治療具有輕微的獲益。值得提出的是，這些研究既未進(jìn)行內(nèi)部控制，也未設(shè)立對照組。作者同時也指出幾乎無有力的證據(jù)支持或反對在AIS患兒中使用免疫療法。
2.5.4 顱內(nèi)壓和急性動脈性卒中去骨瓣減壓術(shù)：來自兒科卒中人群的數(shù)據(jù)顯示，有1%-12%的兒童卒中為合并高顱壓的惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery infraction，MMCAI）。幕上或幕下腦梗死合并高顱壓最重要的特征是意識水平下降及神經(jīng)功能障礙進(jìn)展。癲癇發(fā)作超過5min和嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙（初始PedNIHSS評分＞7.5分）是發(fā)生MMCAI綜合征的獨(dú)立預(yù)測因子。
去骨瓣減壓術(shù)治療成人MMCAI有大量的高質(zhì)量的研究證據(jù)，有4項(xiàng)系統(tǒng)綜述報道，與單純藥物治療相比，去骨瓣減壓術(shù)顯著降低了患者的病死率和殘疾率。在兒童卒中方面無去骨瓣減壓術(shù)的臨床對照試驗(yàn)，數(shù)據(jù)僅限于回顧性系列研究或案例分析?？傮w而言，合并高顱壓的MMCAI兒童接受去骨瓣減壓術(shù)的效果要好于成人，但考慮到陽性結(jié)果的發(fā)表偏倚，這些研究的證據(jù)質(zhì)量很低。只有1項(xiàng)相關(guān)的兒科研究報道了后顱窩減壓治療后循環(huán)卒中的效果。
關(guān)于再灌注治療的推薦：
（1）靜脈內(nèi)t-PA治療可能適合于特定兒童，達(dá)成共識的適應(yīng)證包括：①年齡為2-17歲；②影像學(xué)檢查確診的動脈性卒中，且無顱內(nèi)出血；③兒童卒中嚴(yán)重程度評分4-24分；④發(fā)病時間≤4.5h。然而，由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，因此無法準(zhǔn)確評估靜脈內(nèi)t-PA治療對患兒是否利大于弊。證據(jù)水平（III，IV）
（2）發(fā)病時間不明或超過4.5h的卒中兒童不建議進(jìn)行靜脈溶栓。證據(jù)水平（I-III）
（3）如果考慮靜脈溶栓，適應(yīng)證和方案應(yīng)當(dāng)符合基于共識的國際標(biāo)準(zhǔn)，某些時候（如13-18歲的青少年）應(yīng)該與成人方案保持一致。證據(jù)水平（CBR）
（4）血管內(nèi)治療可能適用于一些符合成人資格標(biāo)準(zhǔn)的卒中兒童，即經(jīng)影像學(xué)診斷為大血管閉塞引起的缺血性卒中，且在卒中癥狀出現(xiàn)后的6h內(nèi)。由于缺乏高質(zhì)量的兒科證據(jù)，加上兒童與成人的病理生理學(xué)的差異，因此無法準(zhǔn)確評估血管內(nèi)治療對兒童是否利大于弊。證據(jù)水平（III-2，IV）
（5）發(fā)病時間不明或超過6h時，成人證據(jù)表明，不應(yīng)考慮包括靜脈內(nèi)t-PA和機(jī)械取栓在內(nèi)的血管內(nèi)治療。證據(jù)水平（成人II）
（6）抗凝和抗血小板聚集治療對除外出血的AIS患兒是安全的。證據(jù)水平（III，IV）
（7）對于患有AIS的兒童，在接受神經(jīng)血管干預(yù)后24h內(nèi)不應(yīng)給予抗凝治療。證據(jù)水平（成人I）
（8）對于所有的除外出血的AIS患兒，在除外夾層及栓塞因素前，建議先采用普通肝素、低分子肝素或阿司匹林進(jìn)行治療。
（9）非心源性栓塞及夾層引起的AIS患兒，推薦每日服用阿司匹林至少2年。
（10）繼發(fā)于心源性栓塞的AIS患兒，推薦使用低分子肝素或維生素K拮抗劑至少3個月。
（11）繼發(fā)于夾層的AIS患兒，建議使用低分子肝素或維生素K拮抗劑治療至少6周。后續(xù)治療應(yīng)取決于神經(jīng)影像評估的狹窄嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)的缺血事件
關(guān)于激素治療的推薦：
非心源性栓塞及夾層引起的AIS患兒除了抗血小板聚集藥物治療外，部分合并感染或特定動脈疾病亞型的兒童可考慮加用類固醇類激素治療。證據(jù)水平（I-IV）
關(guān)于顱高壓的推薦：
（1）應(yīng)早期識別少數(shù)可能出現(xiàn)高顱壓的卒中，以啟動支持治療，并考慮轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科接受去骨瓣減壓術(shù)。證據(jù)水平（IV）
（2）對于惡性缺血性大腦中動脈或頸內(nèi)動脈區(qū)域梗死的患兒應(yīng)考慮行去骨瓣減壓術(shù)。證據(jù)水平（III，IV）
（3）對于后循環(huán)缺血性卒中并發(fā)顱內(nèi)壓升高或意識水平下降的患兒，應(yīng)考慮行枕下減壓術(shù)。證據(jù)水平（IV）
（4）經(jīng)靜脈溶栓治療術(shù)（如t-PA）后24h后可考慮行去骨瓣減壓術(shù)。證據(jù)水平（IV）
（5）放置顱內(nèi)壓力監(jiān)測器和隨后的顱內(nèi)壓力評估不應(yīng)延誤去骨瓣減壓術(shù)的時機(jī)。證據(jù)水平（CBR）
（6）應(yīng)考慮在去骨瓣減壓術(shù)時放置顱內(nèi)壓測量裝置。證據(jù)水平（CBR，IV）
（7）去骨瓣減壓術(shù)后建議將床頭抬高至30°-45°。證據(jù)水平（成人I）
2.6 臨床考慮
指南撰寫團(tuán)隊面臨的最重要問題是兒童卒中相關(guān)證據(jù)均是低質(zhì)量的，只有少數(shù)病例對照研究及隊列研究可為臨床鑒別、神經(jīng)影像和潛在病因提供建議，無隨機(jī)對照試驗(yàn)可以為兒童卒中的急性期治療和二級預(yù)防治療提供建議。
如果不能盡量減少腦損傷的程度，就不可能改善卒中患兒的預(yù)后。這就要求護(hù)理人員、急救醫(yī)務(wù)人員和兒科醫(yī)師對卒中癥狀有更好的臨床認(rèn)識及更快速的影像學(xué)確診，并啟動干預(yù)措施以恢復(fù)灌注和最小化繼發(fā)性損傷。指南委員會認(rèn)為，如果推薦主要基于共識聲明，那么標(biāo)準(zhǔn)化的兒童卒中診斷和管理方案是不可能實(shí)現(xiàn)的。盡管證據(jù)有限，但指南編寫小組在審查證據(jù)之前決定，對潛在獲益（基于成人的明確證據(jù)和兒童的低質(zhì)量證據(jù)）并且?guī)缀鯚o害的問題給予較高等級的推薦是合適的；對于不太明確的利大于弊的問題，較低等級的推薦是適當(dāng)?shù)摹?/p> 總結(jié)
該指南的目的是為兒童卒中的診斷和急性期管理提供建議，以減少中心之間對兒童卒中診斷和管理的差異，縮短診療時間，促進(jìn)國家合作研究和網(wǎng)絡(luò)化卒中注冊的發(fā)展。本指南的目標(biāo)閱讀人群是在二級和三級兒科急診中心工作的兒科衛(wèi)生專業(yè)人員，也期望對兒童卒中診治和護(hù)理方面的管理人員、資助者和政策制定者有幫助。
有效的實(shí)施需要臨床醫(yī)師、醫(yī)院管理人員、政府、卒中研究資助組織和宣傳組織的參與。重點(diǎn)包括：（1）一體化的區(qū)域性卒中救治系統(tǒng)，有事先制定的醫(yī)院對接方案，可以將患者轉(zhuǎn)至經(jīng)過認(rèn)證的具備再灌注治療能力的PPSC；（2）建立多學(xué)科兒科卒中團(tuán)隊；（3）制定兒科卒中機(jī)構(gòu)診治流程，包括快速影像診斷、行之有效的決策手段和并行工作方式，從而提高效率。
縮小對成人卒中和兒童卒中的認(rèn)識差距至關(guān)重要。目前，卒中單元、靜脈溶栓和再灌注治療等關(guān)鍵性干預(yù)措施顯著改善了成人卒中的預(yù)后，所以提高這些干預(yù)措施治療兒童卒中的證據(jù)等級至關(guān)重要。對有關(guān)治療時間點(diǎn)、是否有機(jī)會接受緊急干預(yù)措施、是否遵循推薦的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、治療并發(fā)癥以及功能預(yù)后的數(shù)據(jù)的審計，將為跨中心流程提供基準(zhǔn)。任命關(guān)鍵的工作人員（最好是卒中護(hù)士或協(xié)調(diào)員）可以確保數(shù)據(jù)收集用于國家審計，并向受卒中影響的兒童及其家庭提供適合的信息支持。
兒童卒中的各個方面顯然需要高質(zhì)量的多中心研究。需要建立一個全國性的兒科卒中登記，將常見數(shù)據(jù)要素集中化，以闡明其發(fā)病率、標(biāo)準(zhǔn)化報告和衡量指南的實(shí)施情況。其他研究重點(diǎn)包括對澳大利亞卒中兒童的終生費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以及明確使用標(biāo)準(zhǔn)化診斷方案診斷AIS和HS的準(zhǔn)確性。
中國腦血管病雜志 2019年4月第16卷第4期
譯者：徐佳麗 吳川杰 呂俊萱 張博維 吉訓(xùn)明（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）肖瀟（蘇州大學(xué)兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）
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