全球范圍內(nèi)，卒中每年影響近1500萬人，給社會帶來巨大負擔(dān)。因此，卒中的介入治療，將對世界衛(wèi)生狀況產(chǎn)生巨大影響。
近幾年，卒中介入的臨床試驗取得了不同的結(jié)果。2013年，NEJM雜志上發(fā)表了幾項大型試驗的研究結(jié)果。遺憾的是，3項關(guān)于急性缺血性腦卒中（AIS）的血管再通試驗，及2項經(jīng)皮卵圓孔未閉（PFO）封堵術(shù)預(yù)防栓塞性卒中試驗，均未能得到優(yōu)于現(xiàn)有藥物治療的療效。相反的，Lancet Neurol雜志上發(fā)表的一項神經(jīng)保護試驗，卻打破了傳統(tǒng)上認為的其對人類腦卒中無益的理論---提供了療效證據(jù)，從而對神經(jīng)保護和血管內(nèi)治療的發(fā)展前景提供有益的影響。
IMS III 期試驗和SYNTHESIS Expansion試驗均表明一旦阻塞動脈的再通較遲，則無效
動脈再通是改善AIS患者預(yù)后的重要手段，目前，靜脈給予組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）是一種廣泛認可的再灌注治療方式。但是在卒中發(fā)作6小時內(nèi)， t-PA再通效率僅有40%-50%。如果閉塞發(fā)生在頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端，則再通效率更低。相比之下，血管內(nèi)介入治療的高再通率可能有助于改善臨床上AIS患者預(yù)后。
IMS III 期試驗納入了656例病人，旨在比較卒中發(fā)作3小時內(nèi)，接受靜脈溶栓聯(lián)合動脈內(nèi)介入治療與單獨標準靜脈注射t-PA溶栓的療效。該試驗的主要結(jié)局是：治療90天后改良版Rankin量表得分（mRS）≤2，即功能上獨立。該研究最初計劃招募900名患者，但因其未能取得預(yù)期的臨床收益而提前停止。盡管血管內(nèi)介入治療有更高的再通效率。但是656名患者的預(yù)后，在聯(lián)合血管內(nèi)介入治療和單獨靜脈t-PA治療兩組內(nèi)是相似的。研究者認為導(dǎo)致試驗陰性結(jié)局的原因可能是血管內(nèi)介入治療的時間過晚。
SYNTHESIS Expansion試驗中，納入362名患者，在發(fā)病4.5小時內(nèi)，隨機的通過血管內(nèi)介入或靜脈t-PA進行治療。主要結(jié)局事件為：3個月隨訪時mRS分值在0-1之間（無臨床顯著殘疾）。血管內(nèi)介入治療組，在卒中發(fā)病至開始治療的中位時間是3.75小時，而靜脈t-PA治療組相應(yīng)的中位時間為2.75小時。遺憾的是，最終結(jié)果表明血管內(nèi)介入治療并不優(yōu)于靜脈t-PA標準治療。
盡管理論上，血管再通有助于AIS的預(yù)后，而血管內(nèi)介入治療可以得到更高的再通率。但是上述的，發(fā)表在2013年NEJM雜志上的兩項試驗結(jié)果顯示，血管內(nèi)介入治療有效的前提是在可挽救的腦組織仍然存在的情況下；如果血管內(nèi)介入治療時間較遲，則盡管其再通效率很高，也無法取得預(yù)期療效。
IMS III 期試驗和SYNTHESIS Expansion試驗均提示急性卒中關(guān)鍵的治療窗口期為3小時
現(xiàn)有的關(guān)于t-PA 溶栓試驗表明，在卒中發(fā)作3小時內(nèi)溶栓效果最好。近期在多腦回靈長類動物實驗中，也得到了相同結(jié)論。這就暗示卒中治療的關(guān)鍵靶點：缺血半暗帶，在3小時內(nèi)迅速收縮，致使受損組織在超過該時間段后無法挽救。另一項MR RESCUE試驗，研究了有缺血半暗帶患者能否獲益于取栓治療。該試驗將卒中發(fā)作8小時內(nèi)的患者，隨機分配到血管內(nèi)取栓組和內(nèi)科標準治療組。并根據(jù)成像顯示的半暗帶情況進行分層：有利半暗帶組（大量可挽救組織及小梗死中心）和非半暗帶組（大梗死中心以及無半暗帶或半暗帶很?。Ｗ罱K預(yù)后結(jié)果，根據(jù)3個月的mRS得分進行評價。遺憾的是，在半暗帶組及非半暗帶組的卒中病人，取栓術(shù)未取得優(yōu)于標準內(nèi)科治療的結(jié)果。因此，盡管半暗帶是卒中治療的重要靶點，但它不能同取栓術(shù)的選擇標準相混淆。
2013年NEJM同一時間上發(fā)表的這三項研究結(jié)果，使人們重新審視了血管內(nèi)介入治療卒中的方法。至少這些結(jié)果有利于未來試驗的成功。通過使用新設(shè)備而提高血管再通效率，優(yōu)化工作流程縮短癥狀出現(xiàn)到再灌注的時間間隔，血管內(nèi)介入治療的療效將以更可靠的方式來驗證。
RESPECT和PC試驗未能解決經(jīng)皮卵圓孔未閉(PFO)封堵術(shù)能否預(yù)防隱源性卒中復(fù)發(fā)的爭論
成年人中近25%會發(fā)生卵圓孔未必（PFO），但在隱源性卒中的病人中PFO發(fā)生率達50%之多。許多伴PFO的卒中患者都會通過經(jīng)皮卵圓孔未閉（PFO）封堵術(shù)，阻止卒中進一步進展。在2013年，2項期待已久的研究，對實施PFO封堵術(shù)及標準化藥物治療程序的療效進行了比較。
RESPECT試驗和 PC試驗均為多中心，隨機對照試驗。納入伴卵圓孔未閉的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者。將他們隨機分配到實施經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)組或使用藥物治療組。研究終止點包括死亡，非致命性卒中，TIA或外圍栓塞。
兩項研究均遵循納入909名患者的CLOSURE I試驗，而該試驗的結(jié)果顯示，在對卒中或TIA預(yù)防中，經(jīng)皮卵圓孔未閉(PFO)封堵術(shù)未優(yōu)于藥物治療。PC試驗（納入414名患者），顯示同藥物治療相比，實施PFO封堵術(shù)并不能降低復(fù)發(fā)性栓塞事件。而RESPECT實驗中 (納入980 患者)，在最終目的治療分析中，經(jīng)皮PFO封堵術(shù)也沒有明顯益處。但通過治療方案及治療完成分析結(jié)果顯示，PFO封堵術(shù)在預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中方面優(yōu)于單純藥物治療。
總之，這三項同樣發(fā)表于NEJM雜志上的試驗成果，均無法證明在隱源性卒中伴PFO患者中，實施經(jīng)皮PFO封堵術(shù)的益處。
ENACT試驗首次證明了在缺血性腦損傷發(fā)生時，使用神經(jīng)保護劑的可行性
AIS的神經(jīng)保護試驗是一項旨在加強腦組織抗缺血能力及改善臨床預(yù)后的治療研究。近半個世紀的神經(jīng)保護研究一直沒能將近1000項實驗結(jié)果用于臨床，但是2012年Lancet Neurol 雜志上發(fā)表的ENACT試驗成果可能提供了有益信息。該試驗探索PSD59抑制劑NA-1(也稱為TatNR2B9c)的使用，能否降低進行血管內(nèi)修復(fù)的顱內(nèi)動脈瘤患者的缺血性腦損傷程度。此類人群有較高的小的、操作性缺血性卒中誘發(fā)率。ENACT為一項隨機、雙盲、安慰劑對照的試驗；共納入185名受試者，在血管內(nèi)操作結(jié)束時靜脈注射單次NA-1或生理鹽水（對照）。結(jié)果表明，接受NA-1的患者，通過MRI成像顯示卒中梗塞顯著減少。在動脈瘤破裂的患者中，NA-1能減少卒中數(shù)量和栓塞體積，并能改善30天的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。該試驗首次提供了缺血性患者進行神經(jīng)保護的可行性及可衡量性的證據(jù)。
近幾年的研究成果發(fā)人深省，提示關(guān)于卒中預(yù)防方法一定要符合科學(xué)嚴謹性，盡管許多方法已經(jīng)在常規(guī)治療中被直觀的接受。不過，上述所討論的每項進步都將有益于接下來研究卒中的試驗，并最終改善卒中患者預(yù)后。
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