腎虛血瘀治療心腦血管疾病及疑難病。
日期：2019-10-03 來源：全國名老中醫(yī)陳學忠傳承工作室 作者：全國名老中醫(yī)陳學忠傳承工作室 閱讀：512次
馬燕1，陳學忠2
（1、四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川成都610500；2、四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川成都610031）
摘要：腹脹有實有虛，也有虛實夾雜，臨床常見此癥狀而治療不易。今遇一例難治性腹脹患者，陳學忠教授查房后，依其癥狀、審其病因乃因太陰虛寒，脾氣下陷，陽明濕熱所致，故以溫陽益氣健脾,辛開苦降的治法，方選補中益氣湯合半夏瀉心湯及’四逆湯，療效顯著。
關鍵詞：難治性腹脹 升降溫里法 補中益氣湯 陳學忠
患者劉某某，男，46歲，因“腹脹3年”于2019-05-08來診。
現(xiàn)病史：3年前開始出現(xiàn)小腹脹氣，于下午3-4點至夜間腹脹明顯，打屁排氣后方能減輕，大便質(zhì)稀，每日3-5次，食欲尚可，睡眠欠佳，早醒，醒后難以入睡。因患者為某部領導，經(jīng)常出差及應酬，每日腹脹非常難受，晚餐只能進食少量飲食，已經(jīng)影響到日常生活。舌體胖大有齒印，舌質(zhì)淡，薄黃苔，根部微膩，脈滑。
中醫(yī)辨證：腹脹 脾虛氣弱，中氣下陷、陽明濕熱。
中醫(yī)治法：益氣、溫中、升陽，辛開苦降
方劑：補中益氣湯合半夏瀉心湯
升麻15g 柴胡15g 黨參30g 黃芪30g
蒼術30g 陳皮15g 枳殼15g 炙甘草15g
大棗30g 干姜30g 法半夏30g 黃連10g
薏苡仁80g
中藥3劑，水煎服，日一劑，一日三服
因患者出差，未能及時復診。5月15日患者反饋仍有腹脹，從下午開始就一直排氣，腹脹時間較前縮短，大便仍稀，每日3-4次。
2019年5月18日周六至曹曉玲主任處復診，繼用前方3劑。
2019年5月22日于陳老處復診，腹脹減輕，下午仍有小腹脹，排氣多，腹脹時間短，自覺好轉(zhuǎn)一半，睡眠好轉(zhuǎn)，大便不成形，早中晚各一次。舌體略胖大，淺齒印，苔根微膩，脈滑。
前方加附片30g，用藥如下：
升麻15g 柴胡15g 黨參30g 黃芪30g
蒼術30g 陳皮15g 枳殼15g 炙甘草15g
大棗30g 干姜30g 法半夏30g 黃連10g
薏苡仁80g 白附片30g
中藥3劑，水煎服，日一劑，一日三服
5月29日患者因出差未復診，反饋腹脹明顯好轉(zhuǎn)，大便不成形，每日2次。
6月26日反饋腹脹及大便不成形均明顯好轉(zhuǎn)。
9月3日患者通過熟人反饋腹及大便不成形均明顯好轉(zhuǎn)。
討論：
此患者為中年男性，工作繁忙，經(jīng)常出差及應酬，頻繁飲酒及飲食不規(guī)律，損傷脾胃，脾失健運，氣血生化不足，至中氣虧虛，日久氣虛及陽，脾陽不足，加重氣虛，且脾之升降功能失常，導致清陽下陷，氣機壅滯，故見腹脹，午后陽氣漸耗，故下午開始腹脹逐漸加重，患者患病多年，腹脹程度逐漸加重，甚為痛苦。
補中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，有健脾益氣、升陽舉陷等功效，主治氣虛發(fā)熱、脾胃虛弱、清陽下陷諸證。臨床常用于治療內(nèi)臟下垂、脫肛、重癥肌無力、乳糜尿、慢性肝炎、月經(jīng)過多、眼臉下垂等脾胃氣虛或中氣下陷者。李杲認為，脾胃是人體元氣之本，精氣升降運動的樞紐。在脾胃的氣機升降方面，又特別強調(diào)脾胃的升發(fā)功能。脾胃虛衰，元氣不足，清陽下陷即為病。此方主治氣虛發(fā)熱、脾胃虛弱、清陽下陷諸證。臨床常用于治療內(nèi)臟下垂、脫肛、重癥肌無力、乳糜尿、慢性肝炎、月經(jīng)過多、眼臉下垂等脾胃氣虛或中氣下陷者。半夏瀉心湯是《傷寒論》中一首最具代表性的寒熱補瀉同用之方，瀉心就是瀉胃，瀉心下之邪，消心下之痞，常用于胃熱脾寒、痰氣痞、中焦?jié)駸峄蚝疂竦惹闆r。
此患者一開始考慮為脾虛氣弱，清陽下陷，氣機壅滯所致，又因飲食、飲酒釀生濕熱，而見苔根微膩，故陳老選用補中益氣湯合半夏瀉心湯。方中黃芪補中益氣，升陽舉陷；黨參、炙甘草甘溫益氣健脾，易白術為蒼術，加強健脾除濕之力；陳皮理氣和胃行滯消脹，使補而不滯，行而不傷，柴胡、升麻升陽舉陷，以升提下陷之中氣，干姜溫中散寒消痞運脾，法半夏降逆和胃，散結消痞，黃連苦寒清降和胃，大棗養(yǎng)血和營，枳殼降氣消積，再加薏苡仁除濕，并取半夏秫米湯之意，以調(diào)和陰陽而改善失眠。全方補氣與升提并用，辛開與苦降并舉，切中病機，故能取得良效。患者數(shù)年之疾，服藥后即有明顯改善，二診時大便不成形未好轉(zhuǎn)，陳老考慮為患者脾虛的根源在于脾陽不足，太陰虛寒，加入附片溫陽運脾，患者服藥后諸癥均大減，且此后3月患者腹脹均未再發(fā)作，非常高興。足見陳老辨證之精準，用藥之精簡，值得我輩不斷學習。
另外，半夏與附片是十八反里的配伍禁忌，既往也有很多人通過藥理試驗、臨床總結等方法探討過這兩味藥到底能不能同用。翁小剛等1選取生附片單煎及分別與半夏、全瓜蔞、浙貝母、白蘞、白芨 1∶1配伍合煎，發(fā)現(xiàn)除半夏外，其它諸藥與烏頭配伍均能使水煎劑中次烏頭堿的含量增高，且與藥材中的酸性成分 (溶液pH值下降 )有關。提示“半蔞貝蘞芨攻烏”有一定的科學性。但藥理研究中發(fā)現(xiàn)有確切毒性的多以生半夏、生烏頭或生附片合煎，并且煎煮時間較短。而王可丹2等提出，附子與半夏配伍尚不能確定為常規(guī)用藥禁忌。在諳熟醫(yī)理、辨證準確的基礎上,附子與半夏可在臨床中合理配伍運用。
參考文獻：
[1]翁小剛,聶淑琴,黃璐琦.HPLC測“半蔞貝蘞芨攻烏”中烏頭與其它諸藥合煎前后次烏頭堿的含量變化[J].中國藥學雜志,2004(01):57-59.
[2]王克丹,陳紅陽.附子與半夏配伍運用探析[J].中醫(yī)研究,2018,31(03):7-
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