一六、食古期乎能化 裁制貴乎因時 ——柳寶詒學(xué)術(shù)思想探微
柳寶詒是清代杰出的溫病學(xué)家，對伏氣溫病的研究尤為深邃，擅于運(yùn)用扶正托邪之法。他治學(xué)崇尚實際，博采眾長，敢于創(chuàng)新；在溫?zé)岵〉谋孀C中，不拘泥于六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦某種辨證方法，而是以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，把衛(wèi)氣營血、三焦辨證巧妙地結(jié)合起來，形成了獨(dú)特的辨證體系；對伏氣溫病的證治，既注意到扶正托邪法的運(yùn)用，更能權(quán)衡邪正斗爭的態(tài)勢，立方虛實兼到。茲分別探析如次：
治學(xué)注重實際 反對食古不化
祖國醫(yī)學(xué)發(fā)展到清代，衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證已相繼建立，標(biāo)志著溫病學(xué)說不斷完善并趨于成熟。生于清末的柳氏，卻依然注重以六經(jīng)辨證作為基礎(chǔ)來辨析證候，其故就很值得探究。從《靜香樓醫(yī)案·序》中，可以看出先生絕不是食古不化的守舊派。他譴責(zé)當(dāng)時醫(yī)林之弊端：“竊念近時醫(yī)學(xué)荒廢，其簡陋剽襲，毫無心得者，無論已。間有鉆研古籍，不知通變者，動輒以仲景為家法，而咎今人不能用古方，目為庸陋?！敝赋觯骸肮欧浇癫?，往往枘鑿不相入，執(zhí)而用之，僨事者多矣?！庇仍跊軐χ倬爸畬W(xué)能深入堂奧，而立法用藥，又不蹈襲成方，柳氏推崇備至?！笆彻牌诤跄芑?，裁制貴乎因時?！绷咸岢龅倪@一治學(xué)主張，即是其生平毅力之所注。有了正確的治學(xué)主張，才能在學(xué)術(shù)上有所建樹。他注意六經(jīng)辨證，而六經(jīng)辨證的具體內(nèi)容又在實踐中不斷得到充實，大大超過了仲景時代的范圍，反映了一代醫(yī)家的不斷進(jìn)取精神。
柳氏對伏氣溫病學(xué)說的研究，上溯《內(nèi)》、《難》經(jīng)義，出入于喻嘉言、吳又可、張璐、蔣問齋諸家之間，頗多心得。喻嘉言《尚論后篇》將伏氣溫病分為三例：以冬傷于寒，春必病溫為一例，謂寒邪之伏于肌膚者；以冬不藏精，春必病溫為一例，謂寒邪之伏于骨髓者；以冬不藏精，冬傷于寒為一例，謂內(nèi)外皆受邪，如傷寒兩感之證。如此分門別類，似乎條分縷析，殊不知醫(yī)學(xué)并非文學(xué)，理論貴切實用。如冬不藏精者，體虛而已，豈有必病溫之理？此條經(jīng)文，必須活看。柳氏云：“惟冬傷于寒故病溫，惟冬不藏精故受寒?！斌w虛易于感邪，感邪方可發(fā)病，理固如此。且“所受之寒，無不伏于少陰，斷無伏于肌膚之理”。他一針見血地批評喻嘉言“在作文則為高手，而說理則未必皆能精確矣”。凡文章無裨實際者，終不過書生空發(fā)議論而已。
強(qiáng)調(diào)六經(jīng)辨證 兼賅衛(wèi)氣營血
所謂伏氣溫病，實際上是泛指一切邪熱自內(nèi)達(dá)外的熱性病。盡管柳氏所持的伏氣溫病說至今還有爭議，但具有這類性質(zhì)的溫?zé)岵∈强陀^存在的。在他看來，其傳變方式主要是邪伏少陰，隨經(jīng)發(fā)病。由于證候紛繁復(fù)雜，如果僅僅用衛(wèi)氣營血或三焦辨證，就不能完全解釋其發(fā)病機(jī)理，更不能把握疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變、預(yù)后的全過程，而六經(jīng)辨證的優(yōu)點(diǎn)，即在于斯。
柳氏認(rèn)為：“凡外感病，無論暴感伏氣，或由外而入內(nèi)，則由三陽而傳三陰；或由內(nèi)而達(dá)外，則由三陰而外出三陽。六經(jīng)各有見證，即各有界限可憑?！保ā稖?zé)岱暝础罚┻@和柯韻伯所謂“仲景約法，能合百病，兼賅于六經(jīng)，而不能逃六經(jīng)之外”（《傷寒論翼》）之說是一脈相承的。他批評吳鞠通主三焦立論之不當(dāng)：“殊不知人身經(jīng)絡(luò)，有內(nèi)外淺深之別，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提綱云：凡溫病者，始于上焦，在手太陰。試觀溫邪初發(fā)者，其果悉見上焦肺經(jīng)之見證乎？即或見上焦之證。其果中下焦能絲毫無病乎？”（《溫?zé)岱暝础罚┢淦嫘燥@而可見?？陀^地說，葉天士、吳鞠通均是詳于新感溫病，而略于伏氣溫病的。
運(yùn)用六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)來辨析證候，治療就具有很強(qiáng)的針對性，試觀《柳寶詒醫(yī)案·伏溫》王案：“寒熱早晚間作，脹悶嘔惡，邪由少陽陽明而發(fā)”，取葛根、黃芩、黃連、青蒿、豆卷等表里兩解。此案如用衛(wèi)氣營血辨證來分析，屬氣分病。但如何清氣？必然要落實到與之相關(guān)的臟腑經(jīng)絡(luò)上來?！昂疅嵩缤黹g作”，是邪郁少陽；“脹悶嘔惡”，是熱伏陽明、胃失通降之征。柳氏用葛根、芩、連以清解陽明；用蒿、芩以和解少陽；用豆卷以助葛根透邪。法從仲景而來，而用方則不為仲景所拘。再如“伏溫”門郭案，乃“伏溫內(nèi)發(fā)，三陽受病”，分析道：“形寒壯熱，有汗不解，小便梗痛，太陽病也；寒熱往來，每日數(shù)次，目眩頭痛，少陽病也；舌苔中一塊干燥起刺，根苔帶濁，腹痛拒按，陽明病也。”三陽合病，其治療則遵仲景法，以“陽明為重”，故“先從陽明清泄，二經(jīng)兼參可也”。方取小承氣湯加知母、山梔、鮮生地（豆豉同打）、木通、茅根。推究方義，小承氣湯伍入知母，一下陽明腑實，一清陽明經(jīng)熱；山梔、木通以導(dǎo)手太陽小腸經(jīng)之濕熱下達(dá)；茅根具升發(fā)之性，清透少陽之邪；鮮生地與豆豉同打，在育陰中寓透邪之意。此案證治，本于六經(jīng)證治的大法，選藥精審，無懈可擊，足堪師法。
事實上，強(qiáng)調(diào)以六經(jīng)為基礎(chǔ)來辨證，并聯(lián)系與之相關(guān)的臟腑來分析病機(jī)，就不能不涉及衛(wèi)氣營血與三焦。這就說明，溫病學(xué)說是傷寒論的延伸與發(fā)展，絕不應(yīng)當(dāng)把兩者割裂開來。如前所述，伏氣溫病乃是邪熱自內(nèi)達(dá)外的熱病，所以他更多地從營血取法。他常取鮮生地與豆豉同打，鮮生地與薄荷同打，在清營泄熱中，兼有疏散之意，和葉氏“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之意同。在伏溫兼夾新感時，柳氏還有鮮生地與蘇葉、玄參與桂枝同用的方法，前者是疏衛(wèi)清營，后者是滋腎清溫，兼開大陽。這就突破了“轉(zhuǎn)一境用一藥”的藩籬，與一般溫病家之扼守舊章，是大相徑庭的。
擅用扶正托邪 立方虛實兼到
扶正托邪之法，源于《傷寒論》，仲景治少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，予麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)達(dá)邪，即開其端。柳氏洞明奧義，在實踐中觀察到伏溫重癥，若少陰陰陽虛衰，不能鼓邪外達(dá)，多易昏陷致變。指出：“嘗讀喻嘉言《尚論后篇》少陰溫病，凡正虛不能托邪者，必用麻附細(xì)辛湯，以溫經(jīng)托邪，其用意仍不免偏于傷寒一面，但寒傷人之陽，溫病爍人之陰，而其為正虛邪陷則一也，仲景既立助陽托邪之法，以治傷寒；從反面推想，豈不可用助陰托邪之法，以治溫病乎？”（《柳寶詒醫(yī)案》）他用鮮生地與豆豉同打，即是助陰托邪的具體體現(xiàn)。不僅如此，他從陰陽互根的特性出發(fā)，對陰傷及陽、邪機(jī)深伏之候，巧妙地運(yùn)用附子汁拌生地，于育陰中助陽化氣，在熱病中果敢地運(yùn)用扶正之法，特別是從益腎著手，激發(fā)人體的正氣以抗邪，見解獨(dú)特，值得深刻領(lǐng)會。
筆者認(rèn)為，柳氏治溫?zé)岵?，最精妙之處，還在于運(yùn)用補(bǔ)托一法的同時，權(quán)衡邪正盛衰，把握疾病發(fā)展的態(tài)勢，損有余，補(bǔ)不足，立方虛實兼到。例如“伏溫”門左案，既有脈細(xì)弱不鼓，足冷無汗，耳聾神躁，時復(fù)昏倦等腎虛不能托邪之象，又有邪熱乘臟氣之虛，竄入陽明、厥陰之征。斯時先生一面溫經(jīng)托邪，一面清肝導(dǎo)腑。曾取大生地（附子汁拌）、玄參、豆豉、茅根以扶正達(dá)邪；丹皮、山梔清泄厥陰；生牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽，以防風(fēng)動痙厥之變；瓜蔞皮（玄明粉化水拌）、枳實以奪陽明之實；洋參、石斛以益不足之胃陰。在扶正中達(dá)邪，在泄熱中存陰，既治其已病，又從六經(jīng)傳變的客觀規(guī)律出發(fā)，預(yù)防變端的發(fā)生，立方甚為周密。在他所立的以扶正托邪為基礎(chǔ)的方劑中，有加羚羊角、鉤藤等兼以清肝熄風(fēng)者；有加柴胡、黃芩、鱉甲等兼以和解少陽者；有加大黃、枳實等兼下陽明腑實者；有加大黃、丹參、丹皮、桃仁等兼以疏導(dǎo)瘀熱者；隨證發(fā)藥，不一而足?？傊?，某經(jīng)有虛則補(bǔ)之，有實則瀉之，有熱則泄之，有瘀則導(dǎo)之，風(fēng)動則定之。又往往是兩法或數(shù)法并用，補(bǔ)虛奪實，務(wù)求其平。前輩醫(yī)家，如許叔微、張景岳等，在治正虛傷寒時，均以扶正為主，或先扶正后達(dá)邪，柳氏治伏溫重癥，審時度勢，在一方中兼顧虛實，病證不同，用方立意亦殊。
在研究六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證能否統(tǒng)一的今天，柳氏的經(jīng)驗是不無借鑒之處的。
（原載于《上海中醫(yī)藥雜志》1987年第
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