欄目介紹
彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻速讀欄目。每期精選國際頂級期刊心血管領域的最新文獻進行深度呈現(xiàn)，以期讓國內(nèi)相關專業(yè)人員可以同步跟蹤學科進展，了解前沿動態(tài)資訊，獲取最新研究結論。
本期病例分享自來9月7日發(fā)表于JAMA Internal Medicine “臨床電生理挑戰(zhàn)”的案例——“Syncope in a Middle-aged Man”。
一名40歲左右的高血壓患者在一架商用飛機降落過程中失去意識，被送往急診室。急救人員評估顯示，患者神清，定向力、心率與血壓正常?；颊邔Υ舜问录o任何記憶，值得注意的既往史只有2天前的飲酒史，包括登機前的飲酒史。12導聯(lián)心電圖(ECG)如圖所示。
問題:根據(jù)心電圖檢查結果，最有可能的診斷是什么？
患者暈厥后的12導聯(lián)心電圖
心電圖解讀
根據(jù)Sokolov-Lyon標準，ECG提示正常竇性心律伴左室肥厚(LVH)，可能存在房內(nèi)傳導延遲，即III導聯(lián)和aVF導聯(lián)出現(xiàn)雙相P波。V1-V3導聯(lián)ST段抬高1-2 mm伴V5-V6導聯(lián)ST壓低2-3 mm。I、aVL、II和aVF導聯(lián)T波倒置(TWIs)，且V4-V6導聯(lián)中呈深度倒置。
臨床診治過程
患者收治于心內(nèi)科，考慮到其頸靜脈壓小于5cm H2O及潛在急性腎損傷（肌酐水平2.0 mg/dL，鉀水平4.5 mEq/dL），給予靜脈容量復蘇治療。入院期間患者癥狀未復發(fā)，心電遙測未見心律失常。超聲心動圖提示左室中度向心性肥厚及左室流出道（LVOT）梗阻伴二尖瓣收縮期前向運動，靜息時和Valsalva動作時左室流出道壓力階差分別為23和123 mmHg。患者左室心腔較小，伴有收縮期心室中部梗阻及心腔閉塞，后者提示最終診斷為心尖肥厚型梗阻性心肌病，上述情況所致的心臟每搏量銳減考慮為導致患者暈厥的原因。
討論
雖然本例患者的鑒別診斷包括室性心律失常及其他導致暈厥的原因，但作者推斷他的意識喪失原因可能與LVOT動力性梗阻時過量飲酒所致的心臟射血量減少有關，心尖肥厚型梗阻性心肌病（HCM）可致二尖瓣收縮期前向運動及心室中部梗阻伴心腔閉塞，同時急性酒精攝入可引起血管擴張。有趣的是，雖然主要具有血管擴張作用的藥物如肼屈嗪，在HCM患者中是相對禁忌的，但目前缺乏肥厚型心肌病患者飲酒相關的指南。然而，一項隨機臨床試驗表明，攝入50 ml 40%乙醇(相當于美國的標準飲料)患者，LVOT壓力階差增加63%。
根據(jù)影像學下左室壁厚度≥15 mm可以診斷肥厚型心肌病。對臨床診斷有意義的典型線索包括HCM家族史、編碼肌節(jié)的基因變異、不對稱室間隔肥厚和/或二尖瓣收縮期前向運動。重要的是，多達90%-95%的HCM患者的心電圖異?？赡苁撬麄兊氖装l(fā)特征。在運動員篩查與HCM患者的心電圖異常已經(jīng)詳細闡述。與白人運動員相比，黑人運動員更容易出現(xiàn)ST段抬高、前壁導聯(lián)TWIs和且程度更深，但這些都與HCM無關。側壁導聯(lián)TWIs與≥10 mm的深倒置均與HCM相關，相較白人患者，上述發(fā)現(xiàn)在黑人HCM患者中更為普遍。
典型HCM(不對稱室間隔肥厚)患者中，ECG因不同個體和時間變化而表現(xiàn)各異，從正常到典型左室肥厚再到假性心肌梗死圖形。雖然經(jīng)常滿足左室肥厚診斷標準，但是不總是與超聲心動圖表現(xiàn)相關。下壁導聯(lián)和側壁導聯(lián)常出現(xiàn)顯著的窄Q波，反映肥厚心肌組織的去極化。由于室間隔肥厚，V1-V2導聯(lián)R波高大，V1-V3導聯(lián)R波遞增緩慢或消失也可能是同樣原因。ST段壓低和TWI通常累及下壁導聯(lián)和側壁導聯(lián)，酷似假性心肌梗死。一般而言，典型HCM的傳導異常表現(xiàn)為心房傳導延遲、分支或束支傳導阻滯。與經(jīng)典HCM相比，累及心尖的HCM的異常表現(xiàn)為高振幅T波伴深度TWIs (≥10 mm)和側壁導聯(lián)高而明顯的R波(≥25 mm)。
心尖型HCM是一種較少見的HCM，約占所有診斷的8%。確診為心尖型HCM的患者不太可能與傳統(tǒng)HCM相鑒別。盡管通?；谟跋駥W上心尖室壁厚度15 mm或以上，聯(lián)合心尖部與后壁最大厚度比≥1.5可以診斷，但歐洲心臟病協(xié)會或美國心臟協(xié)會均無確切診斷標準。該表型最初的特征是左室造影時獨特的“黑桃”結構與明顯的心尖部充盈不足，以及ECG上巨大倒置T波與高QRS波群電壓(后者見于本例患者)。此外，心電圖提示房內(nèi)傳導延遲，可能為肌纖維紊亂和纖維化所致。心尖型HCM有三種主要形式：單純型(單純心尖肥厚)、混合型(心尖與間隔肥厚)和相對型(影像學結果支持，但不符合常規(guī)標準)。雖然傳統(tǒng)上認為心尖型HCM比其他形式的HCM臨床進展更緩慢，但不同研究間尚存在分歧，一些結果表明混合表型將導致更多的不良心血管事件。本例患者連續(xù)心電遙測未發(fā)現(xiàn)心律失常。根據(jù)2020年美國心臟協(xié)會HCM指南，盡管經(jīng)討論建議該病例植入心臟復律除顫器，但該建議被推遲至患者的HCM門診預約進一步考慮。
要點
· 心電圖可以用于診斷HCM的，且應通過心臟影像學確診。
· 肥厚型心肌病有許多類似心肌缺血的心電圖異常，包括ST段壓低與抬高、Q波與TWI。
· 側壁導聯(lián)(V2-V4)較深的T波倒置（譯者注：應為V4-V6）提示心尖HCM。
參考文獻
Lee NCJ, Chidester JP, McGuire DK. Syncope in a Middle-aged Man: A Revealing Electrocardiogram. JAMA Intern Med. 2021 Sep 7. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.4027. Epub ahead of print. PMID: 34491274.
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