肥厚型心肌?。℉CM）是一種以心肌進(jìn)行性肥厚、心室腔進(jìn)行性縮小為特征的心肌病，以左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病理特點(diǎn)，是青年人猝死的最常見(jiàn)原因。根據(jù)左室流出道有無(wú)梗阻，可將其分為梗阻性和非梗阻性兩類。
HCM患者的心電圖表現(xiàn)差異很大，既可以表現(xiàn)為正常心電圖，也可以表現(xiàn)為異常心電圖，包括左室肥厚表現(xiàn)、除極異常（病理性Q波、碎裂QRS波）、復(fù)極異常（ST段壓低、T波異常）、心律失常（房性心律失常、室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯）等。2014年ESC HCM指南建議，對(duì)于懷疑HCM患者應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以幫助尋找潛在病因（I，B）。在第二十九屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）上，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院何榕教授就“HCM心電圖的特征與分析”進(jìn)行了精彩報(bào)告。
左室肥厚
早在1989年，Dollar和Roberts就證實(shí)了12導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅＞175 mm是HCM診斷的敏感指標(biāo)。
目前，臨床常用的左室肥厚心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)有Sokolow-lyon標(biāo)準(zhǔn)和Cornell標(biāo)準(zhǔn)。
2017年，Peguero等人對(duì)94例高血壓患者進(jìn)行了分析，創(chuàng)建了一種新的左室肥厚心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。女性及男性若SD+SV4（任一導(dǎo)聯(lián)最深S波振幅+V4導(dǎo)聯(lián)S波振幅）分別≥2.3 mV及2.8 mV則可診斷左室肥厚，其對(duì)左室肥厚的診斷價(jià)值不劣于既往其他標(biāo)準(zhǔn)。
圖1 SD+SV4標(biāo)準(zhǔn)
左室低電壓
Tetsuo Konno等研究表明，HCM患者左室低電壓與心肌纖維化程度相關(guān)。Karine Guerrier等人也報(bào)道了左室低電壓與心肌纖維化之間的關(guān)系，但是關(guān)于左室低電壓在HCM中的重要性仍不清楚。
圖2 Sokolow-lyon指數(shù)與左室LGE的關(guān)系。A. LGW范圍大時(shí)Sokolow-lyon指數(shù)1.5 mV；B. LGE范圍小時(shí)Sokolow-lyon指數(shù)7.7 mV
病理性Q波
在HCM患者中，約20%~50%的患者會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。
假性梗死圖形是HCM的重要表現(xiàn)之一，其特點(diǎn)為：下壁、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF、V4~V6）病理性Q波，右胸導(dǎo)聯(lián)高大R波。
HCM出現(xiàn)病理性Q波的機(jī)制為：室間隔增厚，導(dǎo)致左向右的心室初始除極向量增大。
圖3 病理性Q波機(jī)制
圖4 病理性Q波
T波極性有助于鑒別HCM和心肌梗死的病理性Q波：①HCM導(dǎo)致的顯著Q波（r波很小或沒(méi)有），相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波應(yīng)該直立。HCM病理性Q波不是心肌壞死所致，因?yàn)椴挥绊憦?fù)極，不伴ST-T改變，故產(chǎn)生Q波與T波分離現(xiàn)象。②心肌梗死導(dǎo)致的顯著Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立或倒置。
因此，顯著Q波（QS型或Qr型）伴T波倒置時(shí)，不支持HCM；T波直立時(shí)，無(wú)診斷價(jià)值。
圖5 HCM患者和心肌梗死患者的病理性Q波
碎裂QRS波
T. Konno等研究表明，碎裂QRS波也是HCM患者心肌纖維化的重要標(biāo)志。
圖6 43歲女性HCM患者前壁導(dǎo)聯(lián)（V3~V5）、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（aVL）表現(xiàn)為碎裂QRS波，CMR展示了左心室前壁、側(cè)壁LGE圖形
復(fù)極異常
HCM早期僅有心肌代謝異常，如糖耐量異?；蛉樗岽x異常等，心電圖基本正?；騼H有T波改變，不易引起重視。
ST段和T波改變的機(jī)制包括：①原發(fā)性：左室肥大導(dǎo)致心肌缺血；②繼發(fā)性：左室進(jìn)行性肥大，除極時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)激動(dòng)尚未到達(dá)心外膜時(shí)，心內(nèi)膜已經(jīng)開(kāi)始復(fù)極，而從產(chǎn)生因復(fù)極程序改變所繼發(fā)的ST-T改變。
胸前導(dǎo)聯(lián)，尤其是V4、V5導(dǎo)聯(lián)深大T波是心尖HCM的典型表現(xiàn)。
圖7 17歲HCM患者，II、III、aVF、V1~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低
圖8 45歲心尖HCM患者，竇性心律，QRS電軸+36°，缺乏室間隔Q波，V3~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群高電壓，V3~V6導(dǎo)聯(lián)深大T波（6 mm）
（1）基底部心肌肥厚
Xiuyu Chen等報(bào)道T波倒置與基底部心肌肥厚密切相關(guān)。
（2）心尖部心肌肥厚
胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置或肢體導(dǎo)聯(lián)T波倒置的幾率明顯高于室間隔HCM。
（3）游離壁和全心性HCM
T波倒置發(fā)生率也較高。游離壁HCM T波倒置多見(jiàn)于肢體導(dǎo)聯(lián)；全心性HCM T波倒置導(dǎo)聯(lián)廣泛。
（4）心尖部室壁瘤
HCM患者左室心尖部室壁瘤發(fā)生率約為2%，患者臨床結(jié)局不佳（猝死、卒中、心衰），心臟超聲在發(fā)現(xiàn)心尖部室壁瘤方面有局限。
Ermelinda Pennacchini等人研究了心電圖在評(píng)估左室室壁瘤中的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心尖部室壁瘤的HCM患者在心尖重構(gòu)過(guò)程中伴隨著獨(dú)特的心電圖改變。
Ozcan Ozeke指出，除了T波倒置，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)發(fā)現(xiàn)HCM患者心尖部室壁瘤也有一定價(jià)值。
圖9 A. 2003年心尖HCM：短PR、長(zhǎng)QT、RBBB；B. 2013年心尖部室壁瘤形成：QRS波時(shí)限增加，ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向T波變?yōu)檎蚧蛘?fù)雙向，碎裂QRS波
圖10 A. 2000年心尖HCM；B. 2012年心尖部室壁瘤形成：QRS波振幅降低、V4~V6導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向的T波變?yōu)檎?，ST段上凹消失變?yōu)橹绷?/p>
圖11 心尖HCM患者隨訪12年V4導(dǎo)聯(lián)心電圖變化，2011年MRI診斷為心尖部室壁瘤
心律失常
動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)HCM患者心律失常的檢出率與年齡相關(guān)。約25%的HCM患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，常無(wú)癥狀；約38%的HCM患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室上性心律失常。HCM患者初次臨床評(píng)估時(shí)，建議行Holter，以發(fā)現(xiàn)存在的房性和室性心律失常。
（1）房顫
房顫是HCM最常見(jiàn)的心律失常，患病率和年發(fā)病率分別為22.5%和3.1%，原因在于左房壓力和大小異常。
左房擴(kuò)大是HCM患者房顫和卒中的預(yù)測(cè)因子，對(duì)于竇性心律伴左房直徑≥45 mm者，應(yīng)每6~12個(gè)月行48小時(shí)Holter。指南建議，HCM伴房顫患者應(yīng)接受抗凝治療（Ib類）。
（2）室性心律失常
室性心律失常與年齡和室壁厚度相關(guān)。持續(xù)性室速相對(duì)少見(jiàn)，但在發(fā)生左室心尖室壁瘤時(shí)更常見(jiàn)。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和持續(xù)性室速是心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。
（3）心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯
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