一、病因l.急性心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。2．死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2%-0.6%。3．冠狀動(dòng)脈AS_+冠狀動(dòng)脈狹窄且側(cè)支循環(huán)尚未充分建立_急劇減少或中斷一心肌持久缺血達(dá)20-30分鐘以上。4．通常原因?yàn)樵诠诿}上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。
二、促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因1．晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。2．飽餐、重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)、休克、脫水、出血等，均可導(dǎo)致。3．AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者。
三、病理1．冠狀動(dòng)脈病變 AS+閉塞性血栓(96%)。位置影響
右冠狀動(dòng)脈閉塞引起左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢時(shí)）、后間隔、右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)
左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞引起左室心高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢時(shí)）、左房梗死、可能累及房窒結(jié)
左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌梗死
左冠狀動(dòng)脈主干閉塞引起左心室廣泛梗死
2．心肌病變
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時(shí)間冠脈閉塞20 - 30分鐘受其供血的少數(shù)心肌少數(shù)壞死
冠脈閉塞1-2小時(shí)絕大部分心肌凝固性壞死、心肌間質(zhì)充血、水腫．伴多骨炎細(xì)胞浸潤
2小時(shí)之后心肌纖維逐漸溶解，肌溶灶形成，肉芽組織形成
1-2周后壞死組織開始吸收，并逐漸纖維化
6-8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性心梗
Q波Q波出現(xiàn)大塊心肌壞死累及全層者
無Q波出現(xiàn)閉塞不完全、或自行再通形成小灶性壞死、或未累及心室壁全層者
四、病理生理1．血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致：EF值、sv、CO、Bp、心律失常。
2．心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克。
3．泵衰竭 心源性休克，急性肺水腫
五、發(fā)病先兆以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。
六、癥狀1．疼痛 程度重、時(shí)間長、休息或含用硝酸甘油無效。
2．全身癥狀 發(fā)熱、心動(dòng)過速。
3．胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹脹痛。
4．心律失常 見于75%-95%的患者。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其室性早搏。房室傳導(dǎo)阻滯也較多見。．
5．低血壓和休克 在疼痛期間未必是休克。休克約20%，主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致。
6．心力衰竭 主要是急性左心衰竭。32%-48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。
AMI引起的心力衰竭按killip分級(jí)分級(jí)特點(diǎn)
I級(jí)無明顯心力衰竭
Ⅱ級(jí)左心衰，肺部噦音< 50%肺野
Ⅲ級(jí)有急性肺水腫
Ⅳ級(jí)有心源性休克
七、心臟體征1．心臟濁音界輕至中度增大。心率多增快，少數(shù)可減慢。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律。10%-20%患者在起病第2-3天發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音。2．血壓一般都降低，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。3．其他可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。
八、心電圖表現(xiàn)1．ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死的鑒別
ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死
發(fā)病常見不常見
原因大塊心肌梗死、累及心室肌大部分者或室壁全層心內(nèi)膜下心梗、或冠狀動(dòng)脈閉塞不完全、或再通的小灶性壞死
動(dòng)態(tài)性改變（玢超病效小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)異常高大的T波；②數(shù)小時(shí)后，S段明顯抬高，弓背向上；③數(shù)小時(shí)至兩日，出現(xiàn)病理性Q波，且Q波3 -4天內(nèi)不變，80%永久存在；④數(shù)周至數(shù)月，T波倒置，可永久存在①sT段普遍降低（aVR、V1除外）；②繼之T波倒置加深，呈對(duì)稱性；③始終不出現(xiàn)Q波；④ST段和T波改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)；⑤T波改變?cè)趌一6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)
特征性改變①寬而深大的病理性Q波；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置①始終無Q波；②ST段普遍壓低>0.ImV（aVR、V1，除外）；③對(duì)稱性T波倒置，或僅有T波倒置
2．動(dòng)態(tài)性改變(l) ST段抬高性Ml．有Q波心肌梗死者分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)
早期（超急性期）數(shù)分鐘ST段抬高、T高大、無Q波
急性期數(shù)小時(shí)—+2日一數(shù)周T下降一倒置；ST段抬高一下降；Q波出現(xiàn)
近期（亞急期）數(shù)周一數(shù)月ST段正常；Q波、T波改變
陳舊期（愈合期）3-6月后ST -T段正?；騎波稍異常
(2) ST段抬高性Ml，無Q波心肌梗死者：其中心內(nèi)膜下心肌梗死：ST段普遍性壓低_+T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波，ST -T段改變持續(xù)存在1-2天以上。非Q波心肌梗死的動(dòng)態(tài)改變是：先是ST段普遍壓低（aVR、V1，導(dǎo)聯(lián)除外），繼而T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，ST-T段改變持續(xù)存在1-2天以上。
(3)異常Q波及ST段抬高的臨床意義異常Q波并非心梗的特殊標(biāo)志心電圖表現(xiàn)臨床意義
異常Q波①急性心梗；②感染；③腦血管意外；④順鐘向轉(zhuǎn)位、左室肥大、左束支阻滯的V1、V2導(dǎo)聯(lián)；⑤右心室肥大、心肌病的某些導(dǎo)聯(lián)
ST段抬高急性心肌梗死、變異型心絞痛、急性心包炎、早期復(fù)極綜合征
3．ST段抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷根據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波。部位出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)可能受累的冠脈
高側(cè)壁I、aVL左回旋支
廣泛前壁Vl -V5左前降支近端
后壁V7, V8.V9后降支
前壁V3、V-4、V5左前降支及其分支
前側(cè)壁V5, V6, V7, aVL左前降支中部或左回旋支
前間壁V1, V2,V3左前降支近端、間隔支
下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右冠狀動(dòng)脈、回旋支或前降支遠(yuǎn)端不常見
九、實(shí)驗(yàn)室檢查1．常用檢驗(yàn)指標(biāo)及其變化指標(biāo)變化臨床意義指標(biāo)變化特征
外周血白細(xì)胞升高炎癥表現(xiàn)起病24-48小時(shí)達(dá)（10-20）×109/L．中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失
C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高炎癥表現(xiàn)持續(xù)1-3周
肌鈣蛋白I( cTnl)升高診斷Ml的敏感指標(biāo)，特異性最高，但持續(xù)時(shí)間長起病3-4小時(shí)后升高．11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天后降至正常
肌鈣蛋白T( cTnT)升高診斷Ml的敏感指標(biāo)，特異性高，但持續(xù)時(shí)間長起病3 -4小時(shí)后升高，24 -48小時(shí)達(dá)高峰，10 - 14天后降至正常
肌酸激酶同工酶( CK -MB)升高對(duì)早期心梗有重要作用；增高程度能反映梗死范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療成功與否起病4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常
肌紅蛋白( SMB)升高特異性不高，最早升高起病2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24 -48小時(shí)恢復(fù)正常
肌酸激酶(CK)升高不常用起病6 -10小時(shí)升高．12小時(shí)達(dá)高峰．3-4天恢復(fù)正常
乳酸脫氫酶( LDH)升高不常用起病6 -10小時(shí)升高，2-3天達(dá)高峰，1一2周恢復(fù)正常
天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶( AST)升高不常用起病6 -10小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3-6天恢復(fù)正常
血沉( ESR)增快炎癥表現(xiàn)起病早期出現(xiàn)
游離脂肪酸升高不常用起病數(shù)小時(shí)至兩天出現(xiàn)
2．放射性核素檢查利用壞死心肌細(xì)胞中的鈣離子能結(jié)合放射性锝焦磷酸鹽或壞死心肌細(xì)胞的肌凝蛋白可與特異抗體結(jié)合的特點(diǎn)，靜脈注射99mTc一焦磷酸鹽或111In -抗肌凝蛋白單克隆抗體，進(jìn)行“熱點(diǎn)”掃描或照相，可顯示心肌梗死的部位和范圍。
3．超聲心動(dòng)圖二維和M型超聲心動(dòng)圖有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。
十、心肌梗死的鑒別診斷1．與心絞痛鑒別鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死
(1)疼痛
①部位中下段胸骨后相同，但可在較低位置或上腹部‘
②性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈
③誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等不常有
④時(shí)限短，l一5分鐘或15分鐘以內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或l-2天．
⑤頻率頻繁發(fā)作發(fā)作不頻繁
⑥硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效
(2)氣喘或肺水腫極少可有
(3)血壓升高或無顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克
(4)心包摩擦音無可有
(5)壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)
①發(fā)熱無常有
②血白細(xì)胞增加（嗜酸性粒細(xì)胞減少）無常有
③血沉增快無常有
④血清心肌壞死標(biāo)記物無有
(6)心電圖變化無變化或暫時(shí)性ST段和T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化
(7)聽診可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音；可有第二心音逆分裂或出現(xiàn)交替脈：可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律心尖區(qū)粗糙收縮期雜音、或伴收縮中晚期喀喇音；第一心音減弱；可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律
(8)心律失常發(fā)生率較心梗低可有各種心律失常，以室早最多見
2．與主動(dòng)脈夾層鑒別胸痛如撕裂，雙上肢血壓脈搏不同。
3．與急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別胸痛+咯血+呼吸困難。
十一、并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率起病時(shí)間發(fā)病機(jī)制及臨床意義
乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率50%
二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣關(guān)閉不全或脫垂，可聽到心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，重者可導(dǎo)致急性肺水腫
心臟破裂少見一般起病1周內(nèi)出現(xiàn)多為心室游離壁破裂，造成心包積血導(dǎo)致急性心包壓塞而猝死。偶有室間隔破裂造成穿孔，導(dǎo)致心力衰竭和休克。在胸骨左緣第3 -4肋間可聞及響亮的收縮期雜音，可觸及震顫
栓塞發(fā)生率1%-6%起病后l-2周可為左心室附壁血栓脫落所致，可導(dǎo)致腦、腎、脾，四肢等動(dòng)脈栓塞。下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞
心室壁瘤發(fā)生率5%-20%
主要見于左心室，有左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)較廣泛，有收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。左心室造影可見局部心緣突出，辨動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)
心肌梗死后綜合征發(fā)生率10%心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、關(guān)節(jié)痛癥狀。血沉增快
十二、治療(1)急性期臥床休息。(2)解除疼痛：哌替啶、嗎啡、可待因、硝酸甘油等。心肌再灌注療法可以極有效地解除疼痛。(3)再灌注心肌治療：應(yīng)在起病3-6小時(shí)內(nèi)，最多12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通。
1．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療分類適應(yīng)征及注意事項(xiàng)
?
直接介入適應(yīng)證：ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的心梗；ST段抬高性心梗并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；非ST段抬高性心梗，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。
注意事項(xiàng)：發(fā)病12小時(shí)以上不宜施行介入治療；不宜對(duì)非梗死相關(guān)的動(dòng)脈施行介入治療；有心源性休克者宜先行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，待血壓穩(wěn)定后再行介入治療
補(bǔ)救性介入治療溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠脈造影。如相關(guān)動(dòng)脈未再通，宜立即施行補(bǔ)救性介入治療
溶栓再通者的介入治療溶栓治療成功的患者，如無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，可在7—10天后行冠脈造影，如殘留的狹窄病變適宜于介入治療可行介入治療
2．溶栓療法：無條件施行介入治療者，如無禁忌證應(yīng)立即行本法治療。溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈滴注或冠脈注射。適應(yīng)證禁忌證
①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）．或病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡<75歲
②ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮
③ST段抬高性心梗，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮①既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件
②顱內(nèi)腫瘤
③近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血
④未排除主動(dòng)脈夾層
⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(> 180/llOmmHg)
⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向
⑦近期（2-4周）有創(chuàng)傷史或較長時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇
⑧近期（<3周）外科大手術(shù)
⑨近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)
溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷（最直接可靠的證據(jù)）；②心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%；③胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；④2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；⑤血清CK- MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）。
3．緊急主動(dòng)脈一冠脈旁路移植術(shù)：適用于介入失敗、溶栓治療無效，有手術(shù)指征者。再灌注損傷：常表現(xiàn)為再灌注性心律失常，最常見的是一過性非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，對(duì)此不必行特殊處理。
(4)抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療類型處理方法
室性心動(dòng)過速利多卡因50 -100mg靜脈注射
室性心動(dòng)過速藥物無效同步直流電除顫
心室顫動(dòng)、持續(xù)多形性室速非同步直流電除顫或同步直流電復(fù)律
緩慢性心律失常阿托品0.5-1mg肌內(nèi)或靜脈注射
二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙人工心臟起搏器
室上性快速心律失常用洋地黃、維拉帕米治療無效者同步直流電復(fù)律
(5)治療心力衰竭：急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。右心室梗死者慎用利尿劑。(6)抗凝治療：一般在溶栓治療之后進(jìn)行，很少單獨(dú)應(yīng)用。先用肝素維持凝血時(shí)間在正常值2倍左右，繼而口服氯吡格雷或阿司匹林等。(7)右心室心肌梗死的處理：右心室心肌梗死伴右心衰竭、低血壓，而無左心衰時(shí)可補(bǔ)充血容量。慎用利尿劑。
(8)非ST段抬高血壓性心臟病心肌梗死(NSTEMI)的處理。①NSTEMI其住院期病死率較低，但再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率較高。②NSTEMI多為非Q波性，不宜溶栓治療。③低危組以阿司匹林、肝素治療為主；中危組和高危組以介入治療為主。
(9)二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti-anginal抗心絞痛硝酸類制劑
BBetaloc預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Blood pressure控制好血壓
CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙
DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病
EEducation普及有關(guān)冠心病病的教育（患者和家屬）LXerClSe鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉
