T波急性改變已經(jīng)得到臨床高度重視并積極地處理，如急性心肌梗死、高血鉀等導致T波急性劇烈改變。慢性、持續(xù)性T波改變也需要臨床合理的解釋和積極地應對。新近的研究進展提示有些導聯(lián)T波倒置或直立改變會對臨床決策有影響。
1.右胸導聯(lián)T波倒置要重視心肌病
眾所周知，嬰幼兒期間由于右心室優(yōu)勢地位12導聯(lián)心電圖T波在右胸導聯(lián)是倒置的，隨著年齡增長T波逐漸直立變成成人心電圖圖形。但是，臨床檢查發(fā)現(xiàn)的青少年心電圖T波倒置（稱之為幼稚型T波），常常被看做正常復極。然而，通常成人心電圖上的T波倒置被認為與心肌病有關，如肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病，它可以導致運動員發(fā)生心臟性猝死。臨床經(jīng)常見到喜愛運動參加各種體育社團的青少年，雖然沒有癥狀，但心電圖在臨界狀態(tài)的問題，如何評價青春期后T波持續(xù)倒置心電圖的臨床意義？
美國《循環(huán)》雜志2012年發(fā)表了Migliore的研究報告。通過人群篩查進行兒童T波倒置的流行病學調(diào)查，前瞻性評估了T波倒置與年齡的關系以及相關的心肌病狀況。研究人群為意大利2765個8-18歲青少年，進行了包括心電圖在內(nèi)的篩查，其中8％心電圖異常， 5.7％（158例）T波倒置，1.2％有心血管疾病。T波倒置＜14歲為8.4％，≥14歲為1.7％，T波倒置的患病率在青春期后顯著下降。在158例T波倒置的青少年中2.5％有心肌病，3例為致心律失常性右室心肌病，1例為肥厚性心肌病。對于青春期后T波持續(xù)倒置的年輕人，為了預防青少年運動中引起的心臟猝死，臨床應進行超聲心動圖等檢查，排除無癥狀的心肌病。
圖1 一位患致心律失常右室心肌病的14歲男孩，足球運動員。A圖為心電圖，顯示右胸導聯(lián)V1–V2T波倒置；B圖為超聲心動圖右心室擴張，右心室流出道39mm。
無獨有偶，最新的研究顯示成人V1–V3導聯(lián)出現(xiàn)的T波倒置能幫助臨床區(qū)分致心律失常性右室心肌病引發(fā)的室速和右室流出道引起的特發(fā)性室性心動過速。
一項多中心注冊的研究入選229室速患者，79例患者為致心律失常性右室心肌病，其中58％是男性, 平均年齡 40歲； 121例患者為右室流出道引起的特發(fā)性室性心動過速，其中41％ 是男性, 平均年齡 48歲 。在竇性心律下，37例 (47％)患有致心律失常性右室心肌病的患者和5 例(4％)患有由右室流出道引起的特發(fā)性室性心動過速的患者在V1–V3導聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心電圖V1–V3導聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置診斷致心律失常性右室心肌病的靈敏度為47％、特異度為 96％。臨床發(fā)生室性心動過速的患者中，伴有12導聯(lián)心電圖V1–V3導聯(lián)持續(xù)性T波倒置應該考慮致心律失常性右室心肌病，進一步證實該診斷。
2.aVL導聯(lián)T波倒置要除外左前降支中段病變
心電圖作為無創(chuàng)、簡便的常規(guī)檢查項目，在冠心病的診斷治療中起著不可替代的作用。伴有胸痛癥狀的心電圖Q-ST-T波群形態(tài)的改變與臨床的冠心病診斷密切相關。慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的心電圖不同導聯(lián)ST-T改變還能反映不同部位的“罪犯血管”。 但是，心電圖 aVL導聯(lián)上T波倒置與冠心病的關系一直不清楚，常常報告正常范圍。
Hatem的研究發(fā)現(xiàn)了新的聯(lián)系。對257個接受了冠狀動脈造影的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的心電圖進行了分析，在排出了繼發(fā)性T波倒置改變后，191例（46.8％）心電圖 aVL導聯(lián)上T波倒置伴有Q-ST-T改變, 14％不伴有ST改變呈孤立性aVL導聯(lián)T波倒置，為冠狀動脈疾病左前降支中段病變所致，統(tǒng)計有顯著性差異。aVL導聯(lián)上T波倒置對冠狀動脈疾病左前降支中段病變的診斷有幫助。臨床遇到疑似正常的心電圖，僅有孤立性aVL導聯(lián)上T波倒置，但是有慢性心痛、胸悶癥狀的患者應該高度警惕冠狀動脈疾病左前降支中段病變，必要時進行冠狀動脈造影確診。
圖2一位60歲男性患者。A圖為心電圖，顯示aVL導聯(lián)上T波倒置；B圖為造影冠狀動脈疾病左前降支中段病變。
3.aVR導聯(lián)上T波直立預后不良
有許多研究顯示ST-T異常的患者長期預后不良，甚至微小的變化也能引起嚴重的后果。最近對aVR導聯(lián)的變化越來越重視，不僅aVR導聯(lián)QRS除極波的形態(tài)用于鑒別寬QRS心動過速，而且aVR導聯(lián)ST的改變用于推測冠心病“罪犯血管”，新的研究顯示aVR導聯(lián)上T波直立還與預后有關。
Anttila進行了一個大樣本的隊列研究，收集的數(shù)據(jù)來自芬蘭2000年到2001年全國有代表性群體隨機的健康普查人群。調(diào)查包括6354例≥30歲的人群，其中2876例為男性，3478例為女性。入選者全部參加了現(xiàn)場健康檢查，包括靜息狀態(tài)標準心電圖記錄。流行病學調(diào)查結果顯示aVR導聯(lián)上T波直立，即aVR導聯(lián)上T波呈直立波或T波在等電位線上的發(fā)生率為 2.2％。在平均98.5個月隨訪中，有214例(3.5％)發(fā)生心血管疾病死亡。經(jīng)過多因素分析，校正了年齡和性別后，aVR導聯(lián)上T波直立在普通人群中心血管疾病的風險和總死亡率是對照組的3.24和1.91倍；校正了所有因素后心血管疾病的死亡率是對照組的2.94倍。aVR導聯(lián)上T波直立在心電圖上很容易觀察到，且作為無創(chuàng)和廉價的檢查可以協(xié)助篩選全因和心血管疾病死亡危險患者，預測普通人群中心血管疾病的死亡風險。
aVR導聯(lián)上T波直立不僅對于普通群體預測心血管疾病的死亡風險有意義，對于特殊群體也有很大價值。Torigoe研究有心肌梗死病史的患者， aVR導聯(lián)上T波直立的預測意義。研究觀查了167個有陳舊性心肌梗死的患者。主要的終點事件是心臟性死亡或心衰住院。在隨訪的6.5 ± 2.8 年的時間中，34個患者發(fā)生了主要的終點事件。aVR導聯(lián)上T波直立較對照組預后更差，aVR導聯(lián)上出現(xiàn)直立T波對于有陳舊性心梗的患者心臟性死亡以及心衰住院是獨立預測因子。
4.aVR導聯(lián)上T波直立鑒別應激性心肌病
應激性心肌病是進來認識的一種心臟綜合癥，心電圖特點是伴有ST段抬高、T波倒置，沒有冠脈病變，可見心肌酶高，心尖球樣改變。臨床上常需要與前降支病變引發(fā)的急性前壁心肌梗死進行鑒別。因兩者治療策略不同，怎樣快速準確鑒別？廣泛應用的無創(chuàng)心電圖檢查可以提供有用的線索。
Masami研究了應激性心肌病和急性前壁心肌梗死在亞急性期心電圖T波倒置的特點。34例應激性心肌病患者和237例急性前壁心肌梗死患者都在疾病發(fā)作6小時之內(nèi)記錄了心電圖，且心電圖無Q波。比較兩組心電圖特點，應激性心肌病T波倒置的深度(1.00±0.44mV vs. 0.79±0.46 mV, P=0.044),和導聯(lián)數(shù)(9.5±1.0 vs. 6.0±2.1, P<0.001)多于對照組。大部分T波倒置發(fā)生在V4–6導聯(lián),而 V1導聯(lián)極少倒置，aVR 導聯(lián)和V1導聯(lián)T波都直立診斷應激性心肌病的敏感性為94％，特異性為95％ 。
圖3 左圖為急性前壁心肌梗死I,aVL, V1–6導聯(lián)T波倒置。右圖為應激性心肌病，心電圖顯示在 I, II, III, aVL,aVF, V2–6導聯(lián)T波倒置，在aVR 和 V1 導聯(lián)T波直立。
新近的研究進展提示慢性、持續(xù)性T波改變，特別是aVL，aVR，以及V1-3導聯(lián)的T波倒置或直立改變都有特定的臨床意義。除此之外T波倒置或直立改變都屬于心電復極的改變，其常常還伴有反應心室復極的其他指標的異常，如J波，ST段，或者間期（ＱＴ間期，RT間期，Ｔｐ－ｅ間期）,在判別疾病中需要仔細觀察。作為無創(chuàng)簡便的心電圖可以為臨床提供很多有用的信息，但要密切聯(lián)系臨床實踐，才能更好地發(fā)揮心電圖的作用。
