急性腦出血（ICH）患者的收縮壓（SBP）控制目標(biāo)目前仍存爭(zhēng)議。2022年美國(guó)AHA/ASA腦出血指南建議將SBP定為140mmHg，同時(shí)維持在130–150 mmHg的范圍中，但先前缺乏對(duì)維持特定SBP目標(biāo)范圍的具體流程參照，患者容易低血壓，從而增加腦和腎不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)回顧性、多中心隊(duì)列研究包括2019年6月至2021年6月期間入住NICU或中心ICU的急性ICH患者。主要評(píng)估了前48小時(shí)SBP控制達(dá)標(biāo)的時(shí)間、次要和安全終點(diǎn)及7天內(nèi)新的腦或腎不良事件的發(fā)生率等。結(jié)果發(fā)表在2023年2月14日Neurocrit Care上。
01
研究背景
腦出血（ICH）占全球卒中的10-20%，1個(gè)月死亡率約為40%。既往高血壓病是老年患者腦出血的主要原因。此外，急診發(fā)病時(shí)收縮壓（SBP）升高與血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。然而，強(qiáng)化SBP降低可能帶來(lái)不良風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)保證ICH后充分的腦灌注對(duì)于防止腦缺血也至關(guān)重要。故此人群的最佳SBP目標(biāo)目前尚不清楚。
在最近的指南更新之前，2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）以及2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/AHA指南建議非創(chuàng)傷性/非動(dòng)脈瘤性ICH患者保持SBP＜160 mmHg，但沒(méi)有包括SBP控制的下限。盡管2015年AHA/ASA指南規(guī)定SBP<140mmHg是安全的，可能會(huì)提高功能預(yù)后，但2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/AHA指南建議由于缺乏益處和潛在的有害影響，該患者人群的SBP降低<140mmHg。這些指南建議中的變化及差異也提示目前該患者群體中的適當(dāng)血壓目標(biāo)仍存爭(zhēng)議。本機(jī)構(gòu)的ICH入院醫(yī)囑集與之前的2015年AHA/ASA指南建議一致，允許將間歇性和連續(xù)靜脈（IV）降壓藥物滴定至SBP目標(biāo)<160 mmHg。2022年，AHA/ASA更新了其指南，現(xiàn)在建議將SBP定為140mmHg，同時(shí)將急性ICH患者的SBP維持在130–150mm Hg之間。本研究回顧性評(píng)估了ICH患者的具體的降壓臨床實(shí)踐，假設(shè)先前忽略較低的SBP閾值可能會(huì)使患者傾向于獲得更低的SBP。根據(jù)先前的文獻(xiàn)，我們認(rèn)為患者應(yīng)在140–160mmHg的目標(biāo)SBP內(nèi)進(jìn)行維持治療。本研究的目的是描述急性腦出血患者48小時(shí)內(nèi)SBP在140–160 mmHg范圍內(nèi)達(dá)標(biāo)的時(shí)間和不良事件的關(guān)系。
02
研究方法
03
研究結(jié)果
共回顧了722名患者，其中80位患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)（圖1）
表1提示了本隊(duì)列的基線特征。37名患者缺乏基線國(guó)家NIHSS評(píng)分；納入患者患者男性居多（59%），年齡較大（中位年齡62歲；四分位間距[IQR]54–72），NIHSS中值為16（IQR 4–22），格拉斯哥昏迷評(píng)分中值為14（IQR 8–15）。出血的主要部位在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)（70%）。在大多數(shù)病例中，病因被分類(lèi)為不明（39%）或高血壓?。?/span>31%）。29名患者（36%）入院時(shí)出現(xiàn)高血壓急癥。使用的一線抗高血壓藥是靜脈注射尼卡地平（36%），其次是靜脈注射拉貝洛爾（20%）。如果需要二線藥物，而IV尼卡地平不用作一線藥物，則IV尼卡地平是最常用的輔助藥物（24%）（表1）。
整個(gè)隊(duì)列在最初48小時(shí)內(nèi)，在140–160mm Hg的目標(biāo)SBP范圍內(nèi)的達(dá)標(biāo)時(shí)間為16小時(shí)（表2）。在入院時(shí)出現(xiàn)高血壓急癥的患者中，13名（45%）患者在第1小時(shí)內(nèi)達(dá)到SBP降低25%的目標(biāo)，25名（86%）患者在6小時(shí)內(nèi)可將SBP降低至<160mmHg。
整個(gè)隊(duì)列中低于推薦目標(biāo)SBP范圍的時(shí)間為26小時(shí)，約占48小時(shí)時(shí)間段的55%。整個(gè)隊(duì)列中每名患者超過(guò)推薦SBP范圍的時(shí)間為6小時(shí)（表3）。安全性不良事件見(jiàn)表4。31例患者（39%）出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。超過(guò)30%的患者經(jīng)歷了降壓藥物的快速靜脈滴定。大約1/4的患者在入院后7天內(nèi)發(fā)生了腎臟不良事件，9%的患者在影像學(xué)上顯示出新的腦缺血（表4）。從入院到腦缺血事件的中位時(shí)間為5天（IQR 4-6）。隊(duì)列的住院時(shí)間中位數(shù)為5天（IQR 2–19）。出院時(shí)平均mRS為4（IQR 3-6）。經(jīng)歷缺血性不良事件的患者在入院時(shí)更可能出現(xiàn)高血壓急癥。
表4安全性結(jié)果：各時(shí)間段的安全性發(fā)生率（p<0.01），48小時(shí)最低SBP較低（p=0.038）（補(bǔ)充表1）。
在需要降壓治療的患者中，如果患者在最初48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血壓或相對(duì)收縮壓降低>20%，則腎不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加（or 3.57，95%可信區(qū)間[CI]1.10-11.43，p=0.027；or 8.99，95%可信限2.56-35.25，p<0.001）。圖2提示與腎不良事件超過(guò)48小時(shí)的患者相比，隊(duì)列的最小收縮壓中位數(shù)為140–160 mm Hg。SBP相對(duì)降低>20%也與缺血性腦事件發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著增加相關(guān)（OR 22.5，95%CI 1.92–300.11，p=0.0052）。圖3與腦缺血事件超過(guò)48小時(shí)的患者相比，隊(duì)列的最小收縮壓中值為140–160 mm Hg。最后，SBP相對(duì)降低>20%與出院時(shí)mRS4-6分的幾率增加顯著相關(guān)（OR 11.79，95%CI 2.79–57.02，p<0.001）。
04
研究結(jié)論
譯者簡(jiǎn)介
汪美華
主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)重癥亞專(zhuān)業(yè)組
博士（在讀），在導(dǎo)師胡錦教授團(tuán)隊(duì)從事神經(jīng)外科出凝血管理及神經(jīng)重癥相關(guān)臨床、科研工作。
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