急性缺血性卒中（AIS）患者溶栓期間，血壓高了擔(dān)心出血，低了又擔(dān)心灌注不足，降壓的目標(biāo)值多少最佳，尚不確定。2022年3月，發(fā)表在《Stroke》的一項對ENCHANTED研究進行的事后二次分析顯示，指南推薦的降壓目標(biāo)值太高了，24小時內(nèi)將SBP降至＜140 mm Hg且持續(xù)保持，預(yù)后更好！
已經(jīng)證明，r-tPA（重組組織型纖溶酶原激活劑/阿替普酶）靜脈溶栓是AIS的有效藥物治療。AIS后合并病態(tài)血壓升高很常見，通常能達(dá)到極端水平，且與預(yù)后不良相關(guān)，但對于溶栓期間控制血壓有無獲益，仍存在爭議，指南建議溶栓的AIS患者SBP＜185 mm Hg。
然而，最近完成的準(zhǔn)析因設(shè)計ENCHANTED研究的血壓組分析表明，目標(biāo)血壓更低可能會進一步改善預(yù)后。在符合溶栓指征且已接受治療的SBP升高（150～180 mm Hg）AIS患者中，與72小時內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)降壓（SBP＜180 mm Hg）相比，強化降壓（1小時內(nèi)，SBP為130～140 mm Hg）并未改善臨床康復(fù)，但確實顯著降低了顱內(nèi)出血（ICH）這一關(guān)鍵安全性結(jié)局，尤其是大面積腦出血。
研究表明，對于AIS患者，在用于定義SBP控制情況的各種指標(biāo)中，溶栓后SBP平均值更高、變異性更大以及降低更小，與ICH幾率更高和功能結(jié)局更差相關(guān)。然而，這些觀察性分析可能會因殘余混雜和未能完全評估變量間的相互作用而變得復(fù)雜。將SBP控制到什么樣的水平，能很好平衡功能恢復(fù)和ICH風(fēng)險且腦缺血不惡化，尚不清楚。
發(fā)表在《Stroke》的該項研究，通過對一項部分析因研究ENCHANTED進行事后分析，來確定AIS溶栓患者SBP參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性。
符合溶栓指征且SBP升高（150～180 mm Hg）的AIS患者，被隨機分配接受阿替普酶低劑量（0.6 mg/kg）或標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9 mg/kg），以及強化降壓（目標(biāo)SBP 130～140 mm Hg）或指南推薦降壓（目標(biāo)SBP＜180 mm Hg）治療。對所有患者的功能狀態(tài)和嚴(yán)重不良事件隨訪90天。
邏輯回歸模型用于分析隨機分組后的3項SBP測量指標(biāo)：1～24小時內(nèi)達(dá)標(biāo)值（平均值）、變異性（SD）和1小時內(nèi)降低幅度。主要結(jié)局指標(biāo)為改良Rankin評分的有利改變。關(guān)鍵的安全性結(jié)局指標(biāo)為任何顱內(nèi)出血。
納入的4511名參與者（平均67歲，38%為女性，65%為亞裔）中，SBP目標(biāo)值較低和變異性較小，分別與改良Rankin量表（每增加10 mm Hg：比值比，0.76[95%CI，0.71～0.82]；P＜0.001和0.86[95%CI，0.76～0.98]；P=0.025）有利改變相關(guān)，但SBP降低幅度與之無關(guān)（0.98[0.93～1.04]；P=0.564）。
ICH的幾率與SBP目標(biāo)值更高和SBP變異性更大相關(guān)（1.18[1.06～1.31]；P=0.002和1.34[1.11～1.62]；P=0.002），但與SBP降低幅度無關(guān)（1.05[0.98～1.14]；P=0.184）。
由此，作者認(rèn)為，在溶栓治療的AIS患者中，在24小時內(nèi)早期達(dá)到目標(biāo)SBP＜140 mm Hg且持續(xù)保持，甚至低至110～120 mm Hg，與預(yù)后更好相關(guān)。
對ENCHANTED研究的4511名溶栓AIS參與者的SBP數(shù)據(jù)進行事后二次分析，結(jié)果顯示：
1、24小時SBP水平與臨床結(jié)局之間存在持續(xù)的相關(guān)性。具體來說，在癥狀出現(xiàn)后早期，SBP每降低10 mm Hg，就能將不良功能狀態(tài)的幾率降低約20%，可低至110～120 mm Hg。
對于溶栓AIS患者的最佳SBP，已有多項研究進行了探討。研究顯示，SBP平均水平更高、變異性更大、降低至中度，與不良結(jié)局相關(guān)。然而，這些研究可能沒有充分考慮混雜因素和變量之間的相互作用。因此，該分析擴展了這些數(shù)據(jù)，為AIS早期控制SBP的預(yù)后意義，提供了新的視角。
使用連續(xù)數(shù)據(jù)，研究人員發(fā)現(xiàn)，在AIS中，SBP更高與不良結(jié)局相關(guān)，這支持了“在卒中安全實施溶栓治療-國際卒中溶栓登記”研究的結(jié)果，即功能性結(jié)局和死亡與SBP呈U形相關(guān)性，以SBP 141～150 mm Hg為中心明顯獲得最佳良好結(jié)局。
而最新的這項分析顯示，SBP與不良結(jié)局的相關(guān)性呈更為傾斜的J形，最低點低至110～120 mm Hg，遠(yuǎn)低于指南推薦的SBP＜180 mm Hg。對于住院AIS患者，當(dāng)入院和出院的SBP水平分別為＜100 mm Hg和＜120 mm Hg時，死亡率可能升高，但在上述分析中，SBP低至如此，研究人員沒有發(fā)現(xiàn)任何明顯的安全性問題。
AIS患者擔(dān)憂這一治療對易受影響的腦缺血半影區(qū)危害加重，該研究結(jié)果帶來了一些寬慰。其基本原理是，在AIS患者中，由于大腦自動調(diào)節(jié)的改變，需要較高的全身血壓來維持半影血流，而血壓升高是反應(yīng)性的，大多數(shù)情況下會在幾天內(nèi)自然下降。然而，越來越多的數(shù)據(jù)顯示，在腦灌注閾值改變和腦自動調(diào)節(jié)功能受損的患者中，強化降壓并不會導(dǎo)致腦灌注明顯不足。
2、24小時內(nèi)SBP變異性更大，與不良功能結(jié)局和ICH相關(guān)。
SBP大幅波動可能會對缺血性腦血管內(nèi)皮細(xì)胞造成壓力，并引發(fā)出血，這一點似乎是合理的。
總之，該研究證明，AIS患者溶栓治療后24小時內(nèi)，將SBP早期持續(xù)降至140 mm Hg以下，或可帶來更好的結(jié)局。
（選題審校：程吟楚 編輯：常路）
（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）
參考資料：
Stroke . 2022 Mar;53(3):779-787.
Associations of Early Systolic Blood Pressure Control and Outcome After Thrombolysis-Eligible Acute Ischemic Stroke: Results From the ENCHANTED Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34702064/
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