37.4.1 麻醉劑的藥理作用
麻醉劑的作用原理，藥理界一直很重視，尚在不斷深入研究之中。近年來，隨著生物物理的進(jìn)展，已能憑借亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的研究和藥物極微量（ng水平）的測定，認(rèn)識麻醉劑作用機理的根本在于暫時改變生物膜的性質(zhì)。生物膜上有為抗原、激素、神經(jīng)介質(zhì)、藥物和細(xì)胞認(rèn)別的各種受體，機體的許多感覺，味、視、嗅以及痛覺都與神經(jīng)原突觸上的膜受體有關(guān)。
全身麻醉劑的藥理作用：全身麻醉劑如前所述，品名多種，除個別為同類衍生物外，大部分沒有相同的分子構(gòu)型。目前，多認(rèn)為是由于它們的物理性質(zhì)（脂溶性）的緣故。它們作用于中樞神經(jīng)原突觸膜上的疏水部分，暫時使膜上的脂層厚度改變，膜上的神經(jīng)介質(zhì)的受體（膜上的功能蛋白質(zhì)）的構(gòu)型改變，從而阻斷了神經(jīng)沖動的突觸傳導(dǎo)。
由于麻醉劑的不同，作用于中樞神經(jīng)的部位不完全相同，臨床表現(xiàn)也不完全一樣*。
局部麻醉劑的藥理作用：局部麻醉劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)與其作用有密切關(guān)系，其分子一般具備三個組成部分：①芳香族環(huán)；②中間部分；③胺基部分。局部麻醉劑都是制成易溶于水、穩(wěn)定性較高的鹽來應(yīng)用。但注入機體后，在體液中以離子型（銨）和非離子型（胺）兩種形式存在，后者是新脂性的。
綜上所述，可見茶太尼在劑量為50～75μg.kg-1（目前臨床上多以芬太尼為主，輔以安定劑和肌松劑進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉），對交感-腎上腺系統(tǒng)激惹最小，對防止手術(shù)帶來過分的代謝反應(yīng)是有利的。
?麻醉與肝臟的關(guān)系密切，很多麻醉劑要經(jīng)肝臟代謝（轉(zhuǎn)化、降解），麻醉過程中又有很多因素（缺氧、低血壓以及二氧化碳蓄積等）可影響肝臟功能。故術(shù)前肝功能正常的病人，術(shù)后肝功出現(xiàn)短暫變化者常占一定比率。故對術(shù)后病人的營養(yǎng)支持時應(yīng)予以注意。
現(xiàn)將各類麻醉劑在體內(nèi)的代謝過程略述于后：
（1）乙醚 當(dāng)停止吸入后30min內(nèi)，體內(nèi)儲量的30～50%已由呼氣排出。其余部分通過肝臟時，在肝細(xì)胞微粒體酶的作用下。一部分轉(zhuǎn)化為乙醛、乙醇、乙酸和二氧化碳等。醇、醛、酸以游離的形式或與葡萄糖醛酸結(jié)合的形式由尿排出，二氧化碳由呼氣排出。
（2）氧化亞氮 在體內(nèi)極少轉(zhuǎn)化，絕大部分隨呼氣排出，對肝臟無不良影響。
（3）氟烷 進(jìn)入體內(nèi)的氟烷至少有12～20%在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為三氟乙酸、三氟乙醛、三氟乙醇、二氧化碳、溴化物、氯化物等產(chǎn)物。除二氧化碳隨呼氣排出外，三氟乙酸的羧基可與蛋白質(zhì)、多肽、氨基酸、脂肪等結(jié)合；三氟乙醛及三氟乙醇則與葡糖醛酸結(jié)合，由尿、汗、糞內(nèi)排出。在這種轉(zhuǎn)化過程中，對肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和微粒體酶有一定的影響。臨床上曾在第一次使用后不久，再次使用氟烷全麻時，出現(xiàn)黃疸和肝功能衰竭。在肝、腎功能正常的胸部、腦部手術(shù)的病人，以氟烷-笑氣-氧麻醉，術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶值均明顯升高，至第10天恢復(fù)正常。氟烷對肝臟的損害除認(rèn)為是在轉(zhuǎn)化中對肝細(xì)胞的損傷外，有人認(rèn)為是由于免疫反應(yīng)；有人認(rèn)為氟烷在代謝過程中產(chǎn)生自由基，由于過氧化反應(yīng)而損害肝細(xì)胞，其損害可用還原型谷酰甘肽或維生素E來治療。
（4）安氟醚 術(shù)后第四天僅谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶還明顯升高，說明也有影響，但較氟烷的影響輕微。
（5）甲氧氟烷 與氟烷相似。
（6）硫賁妥鈉 在肝細(xì)胞微粒體酶的作用下，主要與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性代謝產(chǎn)物由尿排出。
（7）氯胺酮 70～90%經(jīng)脫甲基、脫氨基、羥化等酶的作用轉(zhuǎn)化成苯環(huán)已酮由尿排出。Dundee報道靜滴氯胺酮后，在六項肝功指標(biāo)中，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶超過正常值2～7倍。3～4天后，仍有四項指標(biāo)與術(shù)前比較明顯異常。對兔的肝臟活體組織檢查，觀察到麻醉后20min及麻醉后的第3天，較麻醉前肝竇擴張與淤血變化的例數(shù)有所增加，程度有所加重。肝細(xì)胞變性（疏松變與嗜酸性變）在麻醉后20min變化顯著，麻醉后第3天更進(jìn)一步非常明顯的變化，還出現(xiàn)枯否細(xì)胞增生的組織學(xué)變化。
（8）芬太尼 在肝中的轉(zhuǎn)化以水解為主，部分為氧化代謝，轉(zhuǎn)化后主要由腎排出。約10%由膽汁排出，僅5%左右以未變化形式由尿排出。
綜上所述，各種麻醉劑中以氧化亞氮對肝臟影響最小，而含鹵族元素的麻醉劑，如氟烷、甲氧氟烷、氯胺酮、安氟醚等，對肝功有一定影響，其中以氟烷應(yīng)予注意。
總之，應(yīng)認(rèn)識到手術(shù)病人，在術(shù)后肝功能有可能受到暫時性的影響，雖然肝臟代償功能很強，但為了更好地適應(yīng)機體情況，術(shù)后第1～2天，胃腸道手術(shù)病人需禁食外，術(shù)后1～3天或稍長時間，應(yīng)以清淡的低脂、高糖、適量的蛋白質(zhì)并易消化和促進(jìn)食欲的飲食為宜。
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