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病患者進(jìn)行血糖管理時(shí)能否達(dá)標(biāo)能，必須要進(jìn)行相應(yīng)血糖指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。中國(guó)糖尿病指南中認(rèn)為血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分，合理的血糖監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，能對(duì)降糖方案的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)方案的調(diào)整。那目前都有哪些血糖監(jiān)測(cè)方法，又如何合理選擇這些監(jiān)測(cè)方法呢？（因?yàn)殪o脈血糖是基礎(chǔ)檢查方法，在這里不做特殊介紹。）
國(guó)內(nèi)外目前的血糖管理都主要通過(guò)
糖化血紅蛋白（HbA1C） 、糖化白蛋白（GA）、自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）、連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）來(lái)進(jìn)行。
下面將分別對(duì)這幾種血糖監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行說(shuō)明
1、首先我們說(shuō)一下糖化血紅蛋白（HbA1C）的監(jiān)測(cè)方法。
HbA1C是需要抽血進(jìn)行檢查的，不需要空腹，檢查比較方便。
HbA1C能反映近3個(gè)月的整體血糖，并且與平均血糖有良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系。是評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病并發(fā)癥具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。所以在所有糖尿病患者中都應(yīng)該進(jìn)行這項(xiàng)檢查。標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c 檢測(cè)方法的正常參考值為4%~6%。
對(duì)初發(fā)的所有糖尿病患者需要進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，之后每3個(gè)月1次，用來(lái)確定患者的血糖目標(biāo)是否已達(dá)到并維持穩(wěn)定。對(duì)病情穩(wěn)定后的2型糖尿病患者可以縮短檢查頻率，每年進(jìn)行2次檢測(cè)。而不穩(wěn)定或需要強(qiáng)化管理的患者則需要比每3個(gè)月更頻繁地進(jìn)行檢測(cè)。
需要注意的是目前HbA1C在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這主要是由于各地的檢測(cè)儀器不統(tǒng)一，差異較大。另外對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常的患者，HbA1c 的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。像我現(xiàn)在工作的青藏高原地區(qū)，絕大多數(shù)人糖化血紅蛋白會(huì)非常高，所以絕大多數(shù)糖尿病患者HbA1c都是正常，甚至偏低。
2. 糖化白蛋白（GA）
糖化白蛋白（GA）有的地方成為糖化血清蛋白、糖化血清白蛋白。也是需要抽血檢查，但其主要是反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3周的整體血糖水平。由于GA對(duì)短期內(nèi)血糖變化比HbA1c敏感，而又比點(diǎn)血糖的檢測(cè)了解的時(shí)間長(zhǎng)，是評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)，尤其是對(duì)于糖尿病患者治療方案調(diào)整后的療效評(píng)價(jià)。也用于糖尿病篩查和輔助鑒別急性應(yīng)激如外傷、感染等所導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖。正常參考值為11%~17%。
但由于糖化白蛋白（GA）與白蛋白的濃度有關(guān)，所以在患有腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。
3、自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）
SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，要求所有糖尿病患者均需進(jìn)行SMBG。SMBG檢測(cè)方便，迅速，所以在目前的監(jiān)測(cè)中占有了越來(lái)越重要的地位。其的頻率是需要根據(jù)患者病情需要來(lái)決定，兼顧有效性和便利性。中國(guó)糖尿病指南的具體監(jiān)測(cè)原則是如下規(guī)定的：
（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4~7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖；
（2）采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)；
（3）使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)2~4次空腹或餐后2 h血糖；
（4）使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以?xún)?yōu)化治療方案。而在強(qiáng)化治療的患者中，監(jiān)測(cè)頻率是比較高的，需要考慮在進(jìn)餐和零食之前、睡前、偶爾餐后、運(yùn)動(dòng)前、懷疑低血糖時(shí)，低血糖治療后直到血糖正常期間、以及在駕駛之前，進(jìn)行檢測(cè)來(lái)評(píng)估血糖水平，所以對(duì)許多患者可能需要每天檢測(cè)多達(dá)6-10次。是否需要如此多的監(jiān)測(cè)，需要在就診時(shí)由專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)病情來(lái)判斷。
（5）特殊人群（圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的監(jiān)測(cè)，要在前面血糖監(jiān)測(cè)的基本原則基礎(chǔ)上，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。
在進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)時(shí)，為了提高患者的依從性，能按照醫(yī)生要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，需要多學(xué)習(xí)糖尿病的知識(shí)。目前大多數(shù)縣級(jí)以上設(shè)置內(nèi)分泌科的機(jī)構(gòu)都會(huì)有定期的糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)的去進(jìn)行學(xué)習(xí)。
由于SMBG的監(jiān)測(cè)是最方便的，所以選擇一個(gè)好的，準(zhǔn)確的血糖儀就非常重要。血糖儀的準(zhǔn)確性和檢測(cè)方法，試紙的質(zhì)量以及使用方法都有關(guān)系。
目前最常用的是葡萄糖氧化酶法，在市面上看到的大部分血糖儀都是這類(lèi)，準(zhǔn)確性基本一致。
試紙是非常重要的，一定不要購(gòu)買(mǎi)假的或者過(guò)期試紙，會(huì)對(duì)血糖測(cè)量結(jié)果有較大干擾。
是否需要校準(zhǔn)？目前的血糖儀很多已經(jīng)不需要進(jìn)行校準(zhǔn)，或者僅僅需要進(jìn)行試紙代碼的校對(duì)。而如果是已經(jīng)明確說(shuō)明需要進(jìn)行定期校準(zhǔn)的，那一定要按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行校準(zhǔn)。但即使是免校對(duì)的，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)誤差，而且在廠家有相當(dāng)一部分是有校正液的，只是對(duì)個(gè)人用戶(hù)不需要。所以，如果突然出現(xiàn)血糖明顯波動(dòng)可以和其他人的血糖儀比較以下，或抽靜脈血進(jìn)行檢查校準(zhǔn)。
還有人會(huì)問(wèn)國(guó)內(nèi)和國(guó)外或合資產(chǎn)品選哪種。我個(gè)人意見(jiàn)是如果經(jīng)濟(jì)條件還可以，要選擇價(jià)格稍微高一點(diǎn)的，不管?chē)?guó)內(nèi)還是國(guó)外。國(guó)內(nèi)一些大品牌的價(jià)格高一些的產(chǎn)品，準(zhǔn)確性是相當(dāng)不錯(cuò)的，而且我們國(guó)家的信息技術(shù)發(fā)展很快，大多都會(huì)和app關(guān)聯(lián)，非常方便。不建議購(gòu)買(mǎi)價(jià)格特別便宜的產(chǎn)品，這些產(chǎn)品多數(shù)在應(yīng)用初期準(zhǔn)確性尚可，但需要校正，或者用一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)較大誤差。
具體測(cè)量方法這里就不寫(xiě)來(lái)，在以后會(huì)專(zhuān)文說(shuō)明。
4. 連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）
連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）是通過(guò)葡萄糖傳感器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術(shù)。CGM可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，為糖尿病個(gè)體化治療提供依據(jù)。
目前CGM主要有三種，一種是實(shí)時(shí)CGM，可連續(xù)報(bào)告葡萄糖水平；另一種是回顧式CGM，也是連續(xù)監(jiān)測(cè)葡萄糖水平，但是需要將設(shè)備取下后查看；最后一種是間歇性?huà)呙鐲GM（intermittently scanning CGM，isCGM）。
這些監(jiān)測(cè)方法大多都可以形成可視化的圖形，非常直觀的顯示血糖情況，低血糖，高血糖的風(fēng)險(xiǎn)和比率。而且部分設(shè)備已經(jīng)可以和胰島素注射系統(tǒng)組成閉環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)行智能調(diào)節(jié)胰島素輸注。
這三種設(shè)備目前都是測(cè)量組織液中的葡萄糖水平，所以和真實(shí)的血糖水平會(huì)有一定的差異，部分設(shè)備需要監(jiān)測(cè)SMBG的水平進(jìn)行校對(duì)。
（1）實(shí)時(shí)CGM 系統(tǒng)的適應(yīng)證為：
HbA1c＜7%的兒童和青少年1型糖尿病患者；
HbA1c≥7%的兒童和青少年1型糖尿病患者中，有能力每日使用和操作儀器者；有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；
1型糖尿病的孕婦；
非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療的住院2型糖尿病患者；
圍手術(shù)期2型糖尿病患者
對(duì)于1型糖尿病的兒童和青少年，無(wú)論是每日多次注射還是連續(xù)皮下注射胰島素，都應(yīng)考慮實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，因?yàn)閲?guó)外已經(jīng)有明確研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)的獲益與堅(jiān)持持續(xù)使用該裝置相關(guān)。但是需要孩子或家長(zhǎng)有一定文化程度，能接受糖尿病教育、培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和堅(jiān)持使用。
（2）回顧性CGM系統(tǒng)的適應(yīng)證為：
1型糖尿??；
需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者；
在SMBG 指導(dǎo)下使用降糖治療的2 型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖；②無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；③血糖波動(dòng)大；④出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；
GDM或糖尿病合并妊娠；
患者教育。
（3）間歇性?huà)呙鐲GM（intermittently scanning CGM，isCGM）
isCGM（有時(shí)稱(chēng)為“flash”CGM），國(guó)內(nèi)最早的產(chǎn)品稱(chēng)之為“瞬感”。是一種接近實(shí)時(shí)CGM的測(cè)量方法，是近些年新出現(xiàn)的。循證醫(yī)學(xué)有證據(jù)認(rèn)為isCGM的使用可被視為糖尿病患者需要頻繁血糖檢測(cè)的血糖自我監(jiān)測(cè)的替代品。由于不需要SMBG的校正，可以極大減少糖尿病患者測(cè)量次數(shù)，減少痛苦。所以被很多怕疼的青少年接受。
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