高尿酸血癥/痛風(fēng)患者最關(guān)心的17個問題，這次都回答清楚了！|探“泌”指南
這次，指南把高尿酸血癥/痛風(fēng)最關(guān)鍵的17個問題都講清楚了！高尿酸血癥/痛風(fēng)是我國日趨遞增的常見代謝性疾病，嚴(yán)重威脅人民健康。為此，2020年7月發(fā)布的《高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實(shí)踐指南》從患者最關(guān)切的問題出發(fā)，成立多學(xué)科專家和患者共同參與的患者實(shí)踐指南工作組，提出高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實(shí)踐指南的意見17條，旨在提高患者診治的依從性，提高該病健康管理水平。
表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級與推薦強(qiáng)度分級注：GRADE為推薦意見分級的評估、制訂及評分
意見1：高尿酸血癥和痛風(fēng)是同一疾病的不同狀態(tài)是指正常飲食狀態(tài)下，不同時間2次檢測空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L（7 mg/dl），女性>360 μmol/L（6 mg/dl）。有相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。
● 痛風(fēng)：
屬于代謝性疾病，由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、軟組織和腎臟，引起關(guān)節(jié)炎、皮膚病變及腎臟損害等。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約1/3的高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，我國高尿酸血癥患病率約為13.3%。高尿酸血癥/痛風(fēng)的3個階段、8個狀態(tài)（不同疾病狀態(tài)可同時出現(xiàn)），見下表。
表2 高尿酸血癥和痛風(fēng)的疾病狀態(tài)意見2：高尿酸血癥和痛風(fēng)是遺傳和環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜疾病 （1B）高尿酸血癥和痛風(fēng)是遺傳和環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜疾??；內(nèi)在遺傳與外在環(huán)境因素兩者所占比例約 55%∶45%，尤其痛風(fēng)的發(fā)生與環(huán)境因素的關(guān)系更為密切。問題3：高尿酸血癥和痛風(fēng)與高血壓有無關(guān)系？意見3：高尿酸血癥或痛風(fēng)合并高血壓患者應(yīng)優(yōu)先選擇同時降尿酸的降壓藥 （2C）高血壓是高尿酸血癥和痛風(fēng)第一大共患病。研究證明，高尿酸血癥是高血壓的獨(dú)立危險因素，血尿酸水平升高可能增加高血壓患者心血管疾病和糖尿病的發(fā)生率；同時高血壓與痛風(fēng)以及痛風(fēng)急性發(fā)作風(fēng)險增加相關(guān)，高血壓對血管和腎臟等造成損傷，影響尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸水平升高。臨床推薦，痛風(fēng)或高尿酸血癥合并高血壓患者應(yīng)優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、硝苯地平等。問題4：高尿酸血癥和痛風(fēng)為何會造成腎臟損害？意見4：慢性腎臟病3期以上合并痛風(fēng)者優(yōu)選黃嘌呤氧化酶抑制劑 （1C）腎臟損害是高尿酸血癥和痛風(fēng)的第二大常見共患病。血尿酸水平升高會導(dǎo)致尿酸鹽沉積于腎臟，引起腎結(jié)石、間質(zhì)性腎炎和急慢性腎衰竭等。臨床研究顯示，血尿酸水平升高是CKD風(fēng)險因素，亦可影響預(yù)后。研究顯示，血尿酸水平每升高60μmol/L（1 mg/dl），CKD患者的全因死亡風(fēng)險增加約8%。臨床研究表明，別嘌醇、非布司他等藥物進(jìn)行降尿酸治療有助于延緩 CKD 進(jìn)展，特別是腎小球?yàn)V過率的改善。痛風(fēng)合并腎臟病的患者行降尿酸治療時應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：● CKD3期以上（估算腎小球?yàn)V過率<60 ml·min-1 ·1.73 -2）伴血尿酸≥540 μmol/L（9 mg/dl）或存在泌尿系結(jié)石，是降尿酸治療的指征之一；● CKD 3期以上者，推薦選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑（如別嘌醇或非布司他），不推薦促尿酸排泄藥物（如丙磺舒）。意見5：痛風(fēng)合并糖尿病患者選擇降糖藥物時，應(yīng)選擇不升高胰島素水平的藥物 （1B）糖尿病是高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的常見并發(fā)癥之一。26%的痛風(fēng)患者合并有糖尿病，遠(yuǎn)高于非痛風(fēng)患者，研究發(fā)現(xiàn)，降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，改善患者預(yù)后，降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。痛風(fēng)合并糖尿病患者在進(jìn)行降尿酸治療的同時，應(yīng)注意降糖藥物的選擇。因胰島素分泌可導(dǎo)致血尿酸水平升高，故痛風(fēng)患者在選擇降糖藥物時，應(yīng)盡可能選擇不升高胰島素水平的藥物，如雙胍類、噻唑烷二酮類和α?糖苷酶抑制劑等藥物。意見6：痛風(fēng)患者應(yīng)控制體重 （1C）肥胖是患痛風(fēng)的危險因素之一，其中體重指數(shù)與痛風(fēng)的發(fā)病率呈正相關(guān)。腹型肥胖亦可增加痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險。減重可降低血尿酸水平，并對減少痛風(fēng)發(fā)作有益處。因此大多數(shù)痛風(fēng)診療指南建議痛風(fēng)患者控制體重。
問題7：為何飲酒后易痛風(fēng)發(fā)作？酒精是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險因素之一，不同種類的酒對痛風(fēng)發(fā)作的影響不一，啤酒和烈性酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險，紅酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險證據(jù)尚少。飲酒導(dǎo)致尿酸水平升高是因?yàn)椋?/span>● 酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加；● 酒精導(dǎo)致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；● 酒中含有嘌呤導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加。可見飲酒過度對痛風(fēng)有危害，建議痛風(fēng)患者限酒。
問題8：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)？意見8：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常有誘因，多為自限性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：（1）起病急，數(shù)小時出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，好發(fā)時間為午夜或清晨；（2）常有誘因，多在飲酒、進(jìn)食高嘌呤食物等情況下發(fā)作；（3）呈自限性，首次發(fā)作后大多可于數(shù)天至 2 周內(nèi)自行緩解；（5）常見單個關(guān)節(jié)炎，最為好發(fā)部位是第1跖趾關(guān)節(jié)，其次是踝關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等，多為單側(cè)發(fā)作。值得注意的是，痛風(fēng)急性發(fā)作時血尿酸水平不一定升高。意見9：雙能 CT 檢查可用于痛風(fēng)的早期診斷及監(jiān)測痛風(fēng)治療的效果 （1B）高尿酸血癥會引起尿酸鹽晶體形成并在關(guān)節(jié)腔及軟組織中沉積，晶體沉積可在患者滑膜、軟骨和軟組織內(nèi)形成痛風(fēng)石。在現(xiàn)有的尿酸結(jié)晶和痛風(fēng)石的檢查手段中，超聲是常用方法之一，但超聲所受影響因素較多。近年來推薦雙能CT作為尿酸結(jié)晶和痛風(fēng)石的常用檢查手段：（1）雙能CT能準(zhǔn)確并特異地識別尿酸鹽結(jié)晶和其他成分（如鈣）。（2）干擾因素少，且可定量結(jié)晶大小，重復(fù)性高，甚至能發(fā)現(xiàn)早期無臨床癥狀的尿酸鹽沉積的部位及其含量。問題10：為何建議痛風(fēng)患者檢測人類白細(xì)胞表面抗原（HLA）?B*58∶01基因?意見10：高尿酸血癥和痛風(fēng)患者在使用別嘌醇前，有條件的風(fēng)險人群建議行HLA?B*58∶01 檢測 （1B）因別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶減少尿酸在肝臟合成，故被推薦為降尿酸治療的一線藥物之一。但研究發(fā)現(xiàn)，多個基因與別嘌醇的皮膚不良反應(yīng)易感性相關(guān)。多項(xiàng)痛風(fēng)診療指南均建議，痛風(fēng)患者服用別嘌醇前有條件的風(fēng)險人群可檢測 HLA?B*58∶01 基因，陽性者慎用別嘌醇。問題11：無癥狀高尿酸血癥需要進(jìn)行降尿酸治療嗎？意見11：無癥狀高尿酸血癥患者首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等 （1B）部分高尿酸血癥患者可長期無痛風(fēng)發(fā)作，稱為無癥狀高尿酸血癥。臨床研究顯示，即使無癥狀高尿酸血癥不發(fā)作痛風(fēng)，亦會合并糖尿病、高血壓、腎損傷和心血管疾病等，尤其當(dāng)血尿酸≥540 μmol/L時。為了預(yù)防出現(xiàn)上述并發(fā)癥，建議降尿酸藥物治療，但臨床上對無癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行降尿酸藥物治療存在藥物安全性問題，如胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等常見的副反應(yīng)，還可能出現(xiàn)別嘌醇過敏綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
因此，無癥狀高尿酸血癥患者應(yīng)首先采用非藥物治療措施控制血尿酸水平，即調(diào)節(jié)飲食、加強(qiáng)鍛煉以及控制體重等。問題12：痛風(fēng)患者應(yīng)如何運(yùn)動意見12：運(yùn)動鍛煉是高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的非藥物治療措施之一 （2C）國內(nèi)外研究表明，低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可降低痛風(fēng)發(fā)病率，而中~高強(qiáng)度運(yùn)動可能使尿酸排泄減少，血尿酸水平上升，反而增加痛風(fēng)的發(fā)病率。
目前推薦高尿酸血癥和痛風(fēng)患者適當(dāng)運(yùn)動可作為非藥物治療措施之一，并遵循下列原則：（2）痛風(fēng)患者的運(yùn)動應(yīng)從低強(qiáng)度開始，逐步過渡至中等強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動。劇烈運(yùn)動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)急性期則以休息為主，中斷鍛煉，有利于炎癥消退。（3）運(yùn)動次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1 h?？刹扇∮醒踹\(yùn)動，如慢跑、太極拳等。（4）運(yùn)動期間或運(yùn)動后，應(yīng)適量飲水，促進(jìn)尿酸排泄。避免快速大量飲水，以免加重身體負(fù)擔(dān)。因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動后應(yīng)避免冷水浴。（5）對有心血管、肺部基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)適度降低運(yùn)動強(qiáng)度和縮短運(yùn)動時間。問題13：高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸治療的血尿酸目標(biāo)值是多少意見13：痛風(fēng)患者的目標(biāo)血尿酸水平應(yīng)<360μmol/L（<6 mg/dl） （1B）血尿酸水平與痛風(fēng)石的產(chǎn)生以及關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作次數(shù)密切相關(guān)，控制血尿酸水平可減少尿酸鹽結(jié)晶沉積，減少痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)，加速體內(nèi)痛風(fēng)石和尿酸鹽結(jié)晶溶解。高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南提示，持續(xù)達(dá)標(biāo)治療是痛風(fēng)患者最佳預(yù)后的關(guān)鍵，并推薦痛風(fēng)患者的目標(biāo)血尿酸水平應(yīng)<360 μmol/L（6 mg/dl）。嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如有痛風(fēng)石或痛風(fēng)頻繁急性發(fā)作，目標(biāo)血尿酸水平應(yīng)<300 μmol（<5 mg/dl）。意見14：痛風(fēng)患者提倡減少高果糖蔬果攝入 （1C）痛風(fēng)患者強(qiáng)調(diào)飲食均衡，須控制飲食總熱量，提倡低嘌呤、低脂肪和低鹽飲食。蔬果類食物是健康飲食結(jié)構(gòu)的重要組分，應(yīng)注意選擇。- （1）不宜進(jìn)食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。
- （2）相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風(fēng)患者有益。
- （3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。
- （4）絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。
- （5）不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。
問題15：痛風(fēng)患者如何選擇動物性食品？意見15：痛風(fēng)患者建議選擇白肉，以瘦肉為主，并注意加工方式 （1C）痛風(fēng)患者食用動物性食品時，應(yīng)注意種類、數(shù)量、加工方式等。● 從種類而言，紅肉（哺乳動物，包括牛、羊、豬等）嘌呤含量高于白肉（如非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝和淡水魚等）；動物內(nèi)臟嘌呤含量高于普通肉類；肥肉脂肪和膽固醇高于瘦肉。雞蛋的蛋白、牛乳、海參等嘌呤含量較低。● 從食用數(shù)量而言，一般認(rèn)為痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100 g。● 肉類食品的加工方式須予以重視。應(yīng)盡量進(jìn)食新鮮肉類，而非嘌呤、鹽分含量高的臘制、腌制或熏制的肉類；烹飪時，提倡水煮后棄湯食用，油炸、煎制、鹵制或火鍋等烹飪方式均不提倡。使用佐料時，避免使用過多鹽、糖和香辛料等。意見16：痛風(fēng)患者每日飲水總量為 2~3 L，可選擇小分子弱堿性水 （1C）痛風(fēng)診治指南推薦，增加飲水量可作為痛風(fēng)患者非藥物治療的措施之一。飲水量不足與高尿酸血癥存在相關(guān)性，增加飲水量可減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，降低血尿酸水平，增加排尿量從而促進(jìn)腎臟排泄尿酸，減少尿酸鹽結(jié)晶沉積。無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，痛風(fēng)患者飲水建議如下：（1）每天飲水總量為2~3 L，盡量保證每日尿量約為2 L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8，有利于尿酸排泄，減少尿酸鹽結(jié)晶形成。（2）分次飲水，建議早、午、晚有 3 次飲水量達(dá)500 ml左右。（3）飲用水盡量選擇弱堿性、小分子水。有研究表明，飲用弱堿性小分子水可促進(jìn)尿酸排泄。（4）研究提示，飲用檸檬水（如1~2個鮮檸檬切片加入2~3 L的水中）有助于降尿酸。問題17：痛風(fēng)患者參加病友會有何益處？意見17：痛風(fēng)患者每日飲水總量為 2~3 L，可選擇小分子弱堿性水 （1C）目前國內(nèi)常見的病友會有疾病健康講座、座談會和微信病友群等。臨床實(shí)踐顯示，經(jīng)過健康教育的患者，其尿酸達(dá)標(biāo)率（≤360 μmol/L）較不參加者明顯升高，別嘌醇用藥依從性更佳，痛風(fēng)石發(fā)生率更低。針對目前痛風(fēng)治療醫(yī)患溝通少、患者認(rèn)知不足、用藥依從性差和尿酸達(dá)標(biāo)率低等現(xiàn)狀，病友會通過增加醫(yī)患溝通，讓患者主動參與、相互影響，改變患者對疾病的認(rèn)識、態(tài)度及信念，更重要的是增加治療依從性，從而改善預(yù)后。
參考來源：
《高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實(shí)踐指南》.中華內(nèi)科雜志 2020 年7月第 59 卷第7期.本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文作者丨蘿卜禿
本文審核 | 主治醫(yī)生 徐乃佳
責(zé)任編輯丨Amelia
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