【概說】

屬于重點講解內(nèi)容，需要結(jié)合臨床，講深講透

一、定義：痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類病證。

主要解釋：痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動”的物質(zhì)。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實均指痰飲而言。

【歷史沿革】

簡單介紹

1.關(guān)于命名：

《內(nèi)經(jīng)》無“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說。如《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲大于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀恍，水精四節(jié)，五經(jīng)并行。”論述了正常的水液代謝。

《素問·氣交變大論》又說:穢土太過，雨濕流行，腎水受邪，甚則飲發(fā)，中滿食減，《素問·至真要大論》又云:“太陰之勝，… …飲發(fā)于中”。

《素問·六元正紀大論》曰:“土郁之發(fā)，民病飲發(fā)濕下”等，認為脾腎功能失調(diào)，濕邪淫溢，可發(fā)生停飲之病。這些論述，是對痰飲認識的開端，又為后世痰飲學說的形成和發(fā)展奠定了理論基礎。

漢·張仲景《金匱要略》始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出”用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。

楊仁齋所著《仁齋直指方》首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。

2.病因病機：

隋唐至金元，有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學說，提出“百病兼痰”的論點，對臨床實踐有十分重要的指導價值。

孫思邈《千金方·痰飲第六》有五飲之說:“夫王飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過多所致。”立論悉本仲景。

嚴用和提出“氣滯”可以生痰飲。如《濟生方·痰飲論治》中說:“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停脯。”從氣與水的關(guān)系來論述本病的病機，明確闡明了氣滯津凝則生痰飲，甚為精辟。

3.治則：

漢·張仲景《金匱要略》提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。

孫思邈《千金方·痰飲第六》治法方藥頗有發(fā)明，如治胸中痰僻，用吐法以怯其邪；治“僻飲停結(jié)，滿悶目暗”，用中軍侯黑龍(蕪花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以溫下。

清·葉天士總結(jié)前人治療痰飲病的經(jīng)驗，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。

4.涵義：廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。

【討論范圍】

簡單介紹

四飲的臨床表現(xiàn)多端，與西醫(yī)學中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎,慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等均有較密切聯(lián)系。本節(jié)討論以《金匱要略》痰飲病內(nèi)容為主。

　　【病因病機】

    一般講解，明確要點

一、病因

1．外感寒濕

 　　2. 飲食不當

　　　

3. 勞欲所傷

二、病機

成因：三焦失通失宣---陽虛水液不運---水飲停積。

病位：三焦、肺、脾、腎。

機理：三焦氣化失宣，肺、脾、腎功能失調(diào)。

三焦氣塞，脈道塞閉――水積為飲，不得宣行――聚成痰飲。

肺氣失宣，通調(diào)失司――津液失于布散――聚為痰飲。

腎氣腎陽不足――蒸化失司――水濕泛濫――痰飲內(nèi)生。

病理性質(zhì)：總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患。

痰飲之病，主要為肺、脾、腎三臟氣化功能失常所致，若施治得法，一般預后尚佳。若飲邪內(nèi)伏或久留體內(nèi)，其病勢多纏綿難愈，且易因感外邪或飲食不當而誘發(fā)。

《金匱要略》根據(jù)脈診推斷痰飲病的預后，認為久病正虛而脈弱，是脈證相符，可治；如脈反實大而數(shù)是。正衰邪盛，病為重危之候；脈弦而數(shù)亦為難治之癥，因飲為陰邪，脈當弦或沉，如弦而數(shù)乃脈證相反之征。

　　【診查要點】

講解內(nèi)容，掌握方法

一、診斷要點

1．臨床表現(xiàn)：

（1）痰飲

心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。

（2）懸飲

胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或肺癆病史，屬飲流脅下。

（3）溢飲

身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。

（4）支飲

咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。

二、病證鑒別

重點講授，使學生掌握鑒別要點

1．懸飲與胸痹

共同點：兩者均有胸痛。

胸痹：為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解。

懸飲：為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。

2．溢飲與風水證

水腫之風水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異。

3．支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病

共同點：均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。

肺脹：是肺系多種慢性疾患日久積漸而成

喘證：是多種急慢性疾病的重要主癥；

哮?。菏浅史磸桶l(fā)作的一個獨立疾??；

支飲：是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致；

伏飲：是指伏而時發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有不同，但其間亦有一定聯(lián)系。如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點；哮病又屬于伏飲范圍。

三、相關(guān)檢查

胸部X線及B超探查表明有胸腔積液，胸水常規(guī)比重大于1.018，蛋白含量大于2.5%，細胞計數(shù)以淋巴細胞為主，有助于滲出性胸膜炎的診斷。

胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門螺旋桿菌陽性，有助于慢性胃炎的診斷。

有心功能不全的臨床表現(xiàn)，肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰的診斷。

尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細胞、自細胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎的診斷。

　　【辨證論治】

一、辨證要點

1. 辨標本的主次 

掌握陽虛陰盛，本虛標實的特點。

本虛――陽氣不足

標實――水飲留聚。

無論病之新久，因根據(jù)癥狀辨別二者主次。

2. 辨病邪的兼夾 

夾表邪――痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者，初起若有寒熱見證。

兼氣滯――飲積不化，氣機升降受阻。

二、治療原則

1. 以溫化為原則

飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。通過溫陽化氣，可杜絕水飲之生成。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇提出：”病痰飲者，當以溫藥和之。”

2. 辯表里虛實

水飲壅盛――祛飲以治標

陽微氣衰――溫陽以治本

表――溫散發(fā)汗

里――溫化利水

正虛――補之

邪實――攻之

邪實正虛――消補兼施

飲熱相雜――當溫清并用

三、證治分類

 重點講授，結(jié)合臨床案例，使學生掌握怎樣治療。

（一）痰飲

　　1．脾陽虛弱證

　　臨床證侯：主癥：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，飲入易吐。

　　　　　兼癥：脘腹喜溫畏冷，口渴不欲飲水，頭暈目眩，心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦。

舌脈：舌苔白滑，脈弦細而滑。

證機概要：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升。

治法：溫脾化飲。

代表方：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。

常用藥：桂枝、甘草——辛甘化陽，通陽化氣；

　　　　白術(shù)、茯苓——健脾滲濕；

　　　　半夏、生姜——和胃降逆。

加減：

水飲內(nèi)阻，清氣不升而見致眩冒、小便不利者，加澤瀉、豬苓；

脘部冷痛、吐涎沫，為寒凝氣滯，飲邪上逆，酌配干姜、吳茱萸、川椒目、肉桂；

心下脹滿者，加枳實以開痞。

2．飲留胃腸證

　　　　　臨床證侯

          主癥：心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅滿，或水走腸間，瀝瀝有聲。

          兼癥：腹?jié)M、便秘、口舌干燥。

          舌脈：舌苔膩、色白或黃，脈沉弦或伏。

證機概要：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。

治法：攻下逐飲。

代表方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。

常用藥：甘遂、半夏——逐飲降逆；白芍、蜂蜜——酸甘緩中，以防傷正，借遂、草相反相激，祛逐留飲；大黃、葶藶——攻堅決壅，瀉下逐水；防己、椒目——辛宣苦泄，導水利尿。

加減：飲邪上逆，胸滿者加枳實、厚樸以泄?jié)M，但不能圖快一時，攻逐太過，損傷正氣。

（二）懸飲

1．邪犯胸肺證

　　臨床證侯：

    主癥：咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，心下痞硬。

兼癥：寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，干嘔，口苦，咽干。

舌脈：舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。

證機概要：邪犯胸肺，樞機不利，肺失宣降。

治法：和解宣利。

代表方：柴枳半夏湯加減。

常用藥：柴胡、黃芩——清解少陽；瓜蔞、半夏、枳殼——寬胸化痰開結(jié)；青皮、赤芍——理氣和絡止痛；桔梗、杏仁——宣肺止咳。

加減：痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；脅痛甚者，加郁金、桃仁、元胡以通絡止痛；心下痞硬，口苦，干嘔加黃連，與半夏、瓜蔞合伍以苦辛開痞散結(jié)； 身熱盛汗出，咳嗽氣粗，去柴胡，加麻黃、杏仁、石膏以清熱宣肺化痰。

    2．飲停胸脅證

　　　　　臨床證侯：

          主癥：胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見病側(cè)胸廓隆起。  

          舌脈：舌苔白，脈沉弦或弦滑。

證機概要：飲停胸脅，脈絡受阻，肺氣郁滯。

治法：瀉肺祛飲。

代表方：椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。

常用藥：葶藶子、桑白皮——瀉肺逐飲；蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼——降氣化痰；川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子——利水導飲；甘遂、大戟、芫花——攻逐水飲。

加減：痰濁偏盛，胸部滿悶、舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡氣不和之候，可同時配合理氣和絡之劑，以冀氣行水行。

3．絡氣不和證

          臨床證侯：

          主癥：胸脅疼痛，如灼如刺，或有悶咳，甚則遷延經(jīng)久不已，陰雨更甚,可見病側(cè)胸廓變形；

          兼癥：胸悶不舒，呼吸不暢。

          舌脈：舌苔薄，質(zhì)黯，脈弦。

證機概要：飲邪久郁，氣機不利，絡脈痹阻。

治法：理氣和絡。

代表方：香附旋復花湯加減。

常用藥：旋覆花、蘇子——降氣化痰；柴胡、香附、枳殼——舒肝理氣解郁；郁金、延胡索——利氣通絡；當歸須、赤芍、沉香——行瘀通絡。

加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼豁痰開痹；久痛入絡，痛勢如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒藥以行氣活血和絡；飲留不凈者，脅痛遷延，經(jīng)久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛飲通絡。

4．陰虛內(nèi)熱證

    臨床證侯：

    主癥：咳嗆時作，咯吐少量粘痰，或伴胸脅悶痛。

    兼癥：口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，形體消瘦。    

    舌脈：舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。

證機概要：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥。

治法：滋陰清熱。

代表方：沙參麥冬湯合瀉白散加減。

常用藥：沙參、麥冬、玉竹、白芍、天花粉——養(yǎng)陰生津；桑白皮、桑葉、地骨皮、甘草——清肺降火止咳。

加減：陰虛內(nèi)熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；虛熱灼津為痰，肺失宣肅而見咳嗽，可加百部、川貝母；痰阻氣滯，絡脈失暢見胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡；日久積液未盡，加牡蠣、澤瀉利水化飲；兼有神疲、氣短、易汗、面色蒼白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂液。

本證須防遷延日久，趨向勞損之途。

（三）溢飲

　　臨床證侯：

    主癥：身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫。

    兼癥：惡寒，無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴。

    舌脈：苔白，脈弦緊。

證機概要：肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留，泛流肢體。

治法：發(fā)表化飲。

代表方：小青龍湯加減。

常用藥：麻黃、桂枝——解表散寒；半夏、干姜、細辛——溫化寒飲；五味子——溫斂肺氣；白芍、炙甘草——甘緩和中，緩和麻、桂辛散太過。

　　　加減：表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱、煩躁，苔白而兼黃，加石膏以清泄內(nèi)熱；若表寒之象已不著者，改用大青龍湯以發(fā)表清里；水飲內(nèi)聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉；飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子。

（四）支飲

    1. 寒飲伏肺證

　　　　　臨床證侯：

          主癥：咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗腫?；蚱剿胤蛔?，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱。

          兼癥：背痛、腰疼、目泣自出、身體振振瞤動。

          舌脈：舌苔白滑或白膩，脈弦緊。

證機概要：寒飲伏肺，遇感引動，肺失宣降。

治法：宣肺化飲。

代表方：小青龍湯加減。

常用藥：麻黃、桂枝、干姜、細辛——溫肺散寒化飲；

半夏、厚樸、蘇子、杏仁、甘草——化痰利氣；

五味子——溫斂肺氣。

　　　加減：若無寒熱身痛等表證，見動則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯，不宜再用麻黃、桂枝表散。若飲多寒少，外無表證，喘咳痰或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺通飲。飲邪壅實，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急。若邪實正虛，飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅，煩渴，面色黧黑，苔黃而膩，脈沉緊，或經(jīng)吐下而不愈者，當行水散結(jié)，補虛清熱，用木防己湯加減。水邪結(jié)實者，去石膏加茯苓、芒硝導水破結(jié)。若痰飲久郁化為痰熱，傷及陰津，咳喘咯痰稠厚，口干咽燥，舌紅少津，脈細滑數(shù)，用麥門冬湯加瓜蔞、川貝母、木防己、海蛤粉養(yǎng)肺生津、清化痰熱。

　　2. 脾腎陽虛證

　　臨床證侯：

    主癥：喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多胸悶。

 兼癥：食少，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩。

 舌脈：舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，脈沉細而滑。

證機概要：支飲日久，脾腎陽虛，飲凌心肺。

治法：溫脾補腎，以化水飲。

代表方：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。

常用藥：桂枝、附子——溫陽化飲；

黃芪、淮山藥、白術(shù)、炙甘草——補氣健脾；

蘇子、干姜、款冬花——化飲降逆；

鐘乳石、沉香、補骨脂、山萸肉——補腎納氣。

加減：痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中；

水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、澤瀉以利水濕；

臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾實之候，可用五苓散化氣行水。

　　【預防調(diào)護】

簡單介紹，以輔導為主；重點介紹注意事項

1. 凡有痰飲病史者，平時應避免風寒濕冷，注意保暖。

2.     食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒煙酒。

3.    意勞逸適度，以防誘發(fā)。

　　【結(jié) 語】

以自學為主

1．痰飲是體內(nèi)水液不得輸化，停聚在某些部位而形成的一類病證。

2．痰飲有廣義、狹義之分。廣義的痰飲為諸飲之總稱，分痰飲、懸飲、溢飲、支飲四種；狹義者僅為四飲中的痰飲。

3．痰飲的病機主要為中陽素虛，復加外感寒濕，或為飲食、勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺脾腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化無權(quán)，陽虛陰盛，津液停聚而成。

    4．辨證應先從部位分別四飲：痰飲病在胃，懸飲病在脅下，溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后抓住體虛邪實的特點，分清標本虛實的主次。

    5．治療應以溫化為原則。因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標實，故有治標、治本、善后調(diào)理等區(qū)別。其中發(fā)汗、利水、攻逐為治標之法，只可權(quán)宜用之；健脾、溫腎為治本之法，亦用作善后調(diào)理。

　　【臨證備要】

    以自學為主 ，簡要輔導，以啟發(fā)式教學為主

1．一般而論，痰飲為陰盛陽虛、本虛標實之候，治療以“溫藥和之”為大法。

健脾、溫腎為其正治，發(fā)汗、利水、攻逐，乃屬治標的權(quán)宜之法，待水飲漸去，仍當溫補脾腎，扶正固本，以杜水飲生成之源。若痰飲壅盛，其證屬實，可相機采用攻下逐飲、理氣分消等法以祛其邪，繼則扶脾固腎以治其本，至于脾腎陽虛之微飲，則以扶正為首務，略參化飲之品。

2.治療本病，應注意辨明有無兼夾，施治方可中的。

痰飲停積，影響氣機升降，久郁又可化熱，故本病有夾氣滯、夾熱的不同,飲邪內(nèi)蓄，復感外邪，易誘發(fā)而使證情加劇。

3.注意痰飲的轉(zhuǎn)歸。

主要表現(xiàn)為脾病及肺、脾病及腎、肺病及腎。若腎虛開闔不利，痰飲也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，痰飲多為慢性病，病程日久，常有寒熱虛實之間的相互轉(zhuǎn)化。而且飲積可以生痰，痰瘀互結(jié)，證情更加纏綿，故應注意對本病的早期治療。

【復習思考題】