中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

中醫(yī)瑰寶苑名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集卷四周仲瑛名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集目錄學(xué)驗(yàn)俱豐的內(nèi)科急難癥大家周仲瑛過偉峰周寧整理編者按周仲瑛教授出身于中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，并經(jīng)上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，中醫(yī)藥學(xué)理論功底十分深厚。數(shù)十年來，在中醫(yī)藥醫(yī)療、教學(xué)、科研戰(zhàn)線上辛勤耕耘，成就卓著，是享譽(yù)國(guó)內(nèi)外的著名中醫(yī)學(xué)家。他在中醫(yī)內(nèi)科，尤其是在疑難急癥和心肺疾病方面進(jìn)行了長(zhǎng)期的潛心研究，具有深厚的造詣。他在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上堅(jiān)持從事心、肺、肝、腎等多系統(tǒng)病種的科研工作，近１０余年來，曾主持２２項(xiàng)國(guó)家級(jí)、部級(jí)、省級(jí)中醫(yī)藥課題的研究，獲得豐碩成果，受到多次獎(jiǎng)勵(lì)。他創(chuàng)研新藥１６種，用于所治內(nèi)科急難癥，明顯提高了臨床療效，取得顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，為中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展做出了卓越的貢獻(xiàn)。本文比較全面地介紹了周氏學(xué)術(shù)思想的精華，既繼承了前人的理論成就，又反映出經(jīng)過自己的鉆研思考，從而發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)傳統(tǒng)理論所取得的獨(dú)到的新成果。“學(xué)術(shù)精華”中介紹的“審證求機(jī)論”等六“論”，每“論”均獨(dú)立成篇，對(duì)所討論的問題，密切結(jié)合臨床實(shí)際，分析鞭辟入里，論證邏輯嚴(yán)密，言簡(jiǎn)意賅。“臨證特色”具體介紹了周氏對(duì)多種疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，理論與臨床密切結(jié)合，條分縷析，處處反映出他臨證時(shí)匠心獨(dú)運(yùn)，療效獨(dú)特。所選名案四則及醫(yī)論醫(yī)話八篇均言之有據(jù)、言之成理。經(jīng)驗(yàn)方共五首，均為周氏數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，臨床屢試不爽?？傊?，細(xì)讀本文，我們不僅能學(xué)到很多具體的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，更會(huì)受到周氏治學(xué)態(tài)度和方法的深刻啟迪。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。———鄧小平周仲瑛，男，１９２８年生，漢族，江蘇如東縣人。家世業(yè)醫(yī)，幼承庭訓(xùn)，隨父周筱齋教授學(xué)習(xí)中醫(yī)，曾就讀于上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院（中醫(yī)師進(jìn)修班），１９４７年畢業(yè)后，懸壺桑梓。１９５５年入南京中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校（南京中醫(yī)學(xué)院前身）進(jìn)修，次年畢業(yè)，留附屬醫(yī)院工作，歷任住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、講師、副教授、副主任醫(yī)師、內(nèi)科教研室主任、副院長(zhǎng)等職。１９８３年～１９９１年任南京中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)南京中醫(yī)藥大學(xué)）院長(zhǎng)、兼任中醫(yī)系主任?，F(xiàn)任教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、省級(jí)中醫(yī)內(nèi)科急難癥重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，曾任七屆全國(guó)人大代表。周仲瑛教授為全國(guó)著名中醫(yī)藥專家，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)學(xué)科評(píng)議組（中醫(yī)）成員，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥工作專家咨詢委員會(huì)委員，國(guó)家教委科技委醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)科組組員，中國(guó)中醫(yī)藥第四卷１４６學(xué)會(huì)常務(wù)理事，衛(wèi)生部藥品審評(píng)委員會(huì)委員，國(guó)家中藥品種保護(hù)委員會(huì)委員，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審委員會(huì)委員，《中醫(yī)雜志》編委及特約編審，江蘇省教委學(xué)位委員會(huì)委員，江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)暨急癥研究會(huì)主任，江蘇省藥品審評(píng)委員會(huì)副主任，江蘇省高校職稱評(píng)審委員會(huì)委員，江蘇省科委科技進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)委員，江蘇省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)委員會(huì)副主任委員，《江蘇中醫(yī)》編委會(huì)常委等，是國(guó)務(wù)院政府特殊津貼獲得者。１９９０年榮獲全國(guó)高等學(xué)校先進(jìn)科技工作者稱號(hào)，１９９１年獲全國(guó)優(yōu)秀研究生教師稱號(hào)，１９９３年省教委評(píng)為優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。天津中醫(yī)學(xué)院、新加坡中醫(yī)學(xué)院、美國(guó)波士頓大學(xué)聘為客座教授，多次被國(guó)外選入《世界名人錄》。周氏長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，尤其在疑難急癥和心肺疾病方面有深厚的研究和造詣。在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，堅(jiān)持科研工作，以應(yīng)用研究為主，后從事心、肺、肝、腎等多系統(tǒng)病種的臨床研究。近１０余年來主持國(guó)家級(jí)、部級(jí)、省級(jí)課題２２項(xiàng)，其中國(guó)家級(jí)課題４項(xiàng)、部級(jí)課題４項(xiàng)。目前已完成１４項(xiàng)，獲省級(jí)以上獎(jiǎng)８項(xiàng)，如“中醫(yī)藥治療流行性出血熱的臨床和實(shí)驗(yàn)研究”１９８８年獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局（部級(jí)）科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，“中醫(yī)藥治療病毒性高熱的臨床和實(shí)驗(yàn)研究”１９９４年獲國(guó)家教委科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。共創(chuàng)研新藥１６種，用于所治急難癥，明顯提高了療效，部分成果已轉(zhuǎn)向新藥研制，轉(zhuǎn)讓給藥廠４種，取得顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。在科研工作中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，臨床實(shí)踐為依據(jù)，在大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中找出病證的病理特點(diǎn)、診治規(guī)律，進(jìn)行辨證立法，制方選藥，作為課題研究設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)。認(rèn)為辨證和辨病相結(jié)合不僅是提高療效的關(guān)鍵，還是中醫(yī)科研必須重視的思路和方法。在學(xué)術(shù)上不偏執(zhí)一家之說，善于綜合應(yīng)用各家之長(zhǎng)，從應(yīng)用中求發(fā)展，通過實(shí)踐提出新的論點(diǎn)和治法。如認(rèn)為流行性出血熱主要表現(xiàn)為衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變經(jīng)過，并見三焦、六經(jīng)形證，因此他既綜合溫病、傷寒等各家學(xué)說，針對(duì)出血熱各個(gè)病期的病理特點(diǎn)，制訂相應(yīng)的治法和方藥，并通過實(shí)踐提出其“病理中心在氣營(yíng)”的新論點(diǎn)。創(chuàng)研具有清氣涼營(yíng)作用的新藥，使療效得到顯著的提高；對(duì)某些感染性高熱重癥有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變者，主張到氣就可氣營(yíng)兩清，阻斷病情發(fā)展，邪熱入里者應(yīng)早予通利，從而明顯提高了病毒性高熱重癥的療效；對(duì)厥脫證（休克）的研究提出“氣滯血瘀、正虛欲脫”為其基本病理特點(diǎn)，從而首創(chuàng)氣血同治，行氣活血與扶正固脫合法，其創(chuàng)制的辨證系列注射劑，已列為國(guó)家新藥開發(fā)項(xiàng)目；對(duì)急性腎功能衰竭的研究提出“三毒”（熱毒、血毒、水毒）學(xué)說，認(rèn)為“瘀熱水結(jié)、陰津耗傷”是其病機(jī)、病證特點(diǎn)，確立瀉下通瘀、滋陰生津治法，研制成瀉下通瘀合劑，療效明顯高于西藥對(duì)照組。在科研中重視應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法進(jìn)行較為系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)研究，闡明其理論實(shí)質(zhì)及藥物的作用機(jī)理，從而對(duì)中醫(yī)理論有所創(chuàng)新和發(fā)展，也有助于提高中醫(yī)藥學(xué)術(shù)水平和臨床應(yīng)急能力。周氏從事臨床醫(yī)療工作４８年，理論、經(jīng)驗(yàn)兩臻豐富。臨證對(duì)許多重?；颊呒耙呻y病證的治療，常能取得顯著的療效，故聲名遠(yuǎn)播，飲譽(yù)海內(nèi)外。對(duì)許多傳統(tǒng)中醫(yī)理論的應(yīng)用，也有進(jìn)一步的創(chuàng)新和發(fā)展。能熟練應(yīng)用中醫(yī)理論指導(dǎo)實(shí)踐，發(fā)揮辨證論治體系的優(yōu)勢(shì)，提出“審證求機(jī)論”、“病理因素———第二病因說”。認(rèn)為辨證應(yīng)首重病機(jī)，病機(jī)為理論聯(lián)系實(shí)際的紐帶、通往論治的橋梁，病機(jī)詞匯則是表達(dá)所得印象的理論核心，既有高度的概括性，又是進(jìn)一步演繹分析的基礎(chǔ)。若證候交叉復(fù)合，病機(jī)錯(cuò)雜多端者，則采用不同詞匯組合表達(dá)，并體現(xiàn)其內(nèi)在因果聯(lián)系。辨證既求規(guī)范，使理、法、方、藥相互對(duì)應(yīng)，又能知常達(dá)變，從理論上擴(kuò)大思路，多途徑尋求治法。重視復(fù)合立法、復(fù)合組方，但繁而不雜，如苦辛通降治胃痞、酸甘復(fù)法養(yǎng)胃陰等。既講究虛實(shí)補(bǔ)瀉、標(biāo)本緩急，又重視其相互聯(lián)系。如治療腫瘤，既重視對(duì)瘤體本身的治療，即殺滅或抑第四卷１４７制腫瘤細(xì)胞，又加強(qiáng)對(duì)整體正氣的扶助；既注意腫瘤在發(fā)病機(jī)理上的共性，又尋求不同部位腫瘤的特殊性而采用特異性治療措施；既遵循辨證論治原則，總結(jié)中醫(yī)防治腫瘤的基本規(guī)律，制定診治常規(guī)，又重視辨病治療，制定有效專方專藥，提高療效。用方善于變通，精于識(shí)辨類方的異同，選藥從同類藥的共性中尋求個(gè)性，講究配伍關(guān)系。治病特別重視氣血，強(qiáng)調(diào)痰瘀。如對(duì)高血壓病、厥脫（休克）的研究，強(qiáng)調(diào)從氣血立論，從調(diào)血和血立法；對(duì)出血熱、乙型肝炎的治療常從瘀熱著眼，并首創(chuàng)“瘀熱型血證”這一特殊證型，進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究；對(duì)高脂血證、動(dòng)脈粥樣硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則以痰瘀痹阻作為論治依據(jù)。對(duì)慢性脾胃疾病，則認(rèn)為病理上每易虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜，常以溫清通補(bǔ)復(fù)合應(yīng)用。周氏很重視學(xué)科建設(shè)，對(duì)學(xué)科體系的發(fā)展和創(chuàng)新，發(fā)揮了先導(dǎo)作用，創(chuàng)建了內(nèi)科學(xué)總論、辨證施治綱要，確立以臟腑為辨證的核心、內(nèi)科疾病系統(tǒng)分類的基礎(chǔ)，為臨床專業(yè)化的發(fā)展開辟了途徑。特別是為拓寬學(xué)科領(lǐng)域和內(nèi)涵，開辟疑難病證的研究，創(chuàng)建新興的中醫(yī)內(nèi)科急癥學(xué)做了大量的開拓奠基工作。先后編寫內(nèi)科教材、教參等著作２２種，其中主編、副主編１３本，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的全國(guó)統(tǒng)編、函授教材，《中醫(yī)學(xué)概論》（修訂本）等均有較大的影響，公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文９０余篇。曾５次出國(guó)講學(xué)，足跡遍及日本、英國(guó)、意大利等國(guó)家，深受學(xué)員好評(píng)，為中醫(yī)走向世界，加強(qiáng)傳統(tǒng)文化的國(guó)際交流作出了貢獻(xiàn)。學(xué)術(shù)精華一、審證求機(jī)論治病求本是臨床醫(yī)學(xué)的最高境界，求本不是針對(duì)表象，緩解痛苦，而是針對(duì)病因、病機(jī)，予以根除。求因論治是中、西醫(yī)診治疾病的常識(shí)，而在中醫(yī)學(xué)這一獨(dú)特理論體系中，則有更深的含義，確切地說，是審證求“機(jī)”，辨證論治。抓住了病機(jī)，就抓住了病變實(shí)質(zhì)，治療也有了更強(qiáng)的針對(duì)性，“求機(jī)”的過程，就是辨證的過程，如何求機(jī)，周氏認(rèn)為必須從臨床實(shí)際出發(fā)，通過對(duì)臨床現(xiàn)象的分析，總結(jié)、推理，判斷病理本質(zhì)。具體而言，有以下幾個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。（一）求發(fā)病原因所謂發(fā)病原因，就是破壞人體生理動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致疾病發(fā)生的各種原因和條件，它包括六淫、疫癘、七情、飲食、勞倦等。中醫(yī)病因?qū)W的最大特點(diǎn)是辨證求因，即不僅用直接觀察的方法來認(rèn)識(shí)病因，更重要的是以疾病的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)。因而中醫(yī)學(xué)的病因，實(shí)際上寓有病機(jī)的含義。如六淫致病學(xué)，傳統(tǒng)理論一般將六淫病邪歸屬于外因，認(rèn)為是自然界的六種非時(shí)之氣。周氏則強(qiáng)調(diào)，對(duì)六淫的認(rèn)識(shí)不能單純看作是外界不正之氣，而應(yīng)從病機(jī)上著眼，理解為各種外因和內(nèi)因作用于人體后產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)，即“內(nèi)生六淫”。從而把病因和病機(jī)、個(gè)體差異、地域時(shí)限等統(tǒng)一起來，這對(duì)認(rèn)識(shí)六淫發(fā)病的特點(diǎn)有非常重要的意義。第四卷１４８例如同一疾病，同一致病微生物，可能由于年齡、氣候、季節(jié)、地域、個(gè)體之差，而表現(xiàn)為性質(zhì)迥然不同的六淫邪氣。如同是流行性出血熱，江蘇地區(qū)多為陽熱亢盛的溫?zé)嵝宰C候，而江西地區(qū)則常見濕熱性證候，東北地區(qū)氣候寒冷凜冽，則多呈傷寒型表現(xiàn)。尤其值得注意的是，由于個(gè)體差異，機(jī)體對(duì)六淫病邪的反應(yīng)性各不相同，從而表現(xiàn)為不同的病理屬性。凡屬青壯年，陽氣旺盛，六淫易從熱化，一般均見陽熱亢盛表現(xiàn)；而年老體衰，特別是素體陽虛之體，多表現(xiàn)為少陰病候，乃寒疫直中，不從熱化使然。由于內(nèi)生六淫是在疾病發(fā)生發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的病理屬性，因而可以應(yīng)用取類比象的方法，確定病理屬性的六淫類別，以指導(dǎo)某些內(nèi)傷雜病的治療。例如對(duì)中風(fēng)病因的認(rèn)識(shí)，歷經(jīng)了由外風(fēng)到內(nèi)風(fēng)的過程，但否定了外風(fēng)所致的中風(fēng)，并不等于治外風(fēng)藥不可用以治療中風(fēng)。臨床上治療中風(fēng)有偏癱、震顫等肢體經(jīng)絡(luò)見癥者，常用防風(fēng)、秦艽、全蝎、僵蠶、地龍等治外風(fēng)藥，每獲良效。又如治內(nèi)傷頭痛，常配合運(yùn)用藁本、蔓荊子等治外風(fēng)藥，也有意想不到的效果，這表明外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)俱屬疾病的病理反應(yīng)，其病機(jī)實(shí)質(zhì)是一致的。（二）求病理因素在疾病發(fā)展過程中由于臟腑功能失調(diào)，而變生的病邪，進(jìn)一步作用于人體，成為影響疾病發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié)，謂之病理因素，現(xiàn)代稱之為“第二病因”，以區(qū)別于導(dǎo)致疾病發(fā)生的“第一病因”。病理因素大致包括痰、濁、水飲、濕、瘀、火、毒等，其產(chǎn)生及致病均有一定的規(guī)律可循，臨床當(dāng)靈活審察病理因素的來龍去脈，即從何而生，有何發(fā)展趨勢(shì)，有何危害，如何防治，這對(duì)認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，抓住主要矛盾，阻斷和控制病情的發(fā)展有重要價(jià)值。從某種意義上而言，審證求機(jī)的核心即是求其病理因素。因?yàn)樵S多疾病發(fā)生以后，在眾多的證候群中，往往已找不到“第一病因”的依據(jù)，疾病的病機(jī)實(shí)質(zhì)由病理因素所決定。如風(fēng)溫肺熱，初起如表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、無汗、脈浮緊，審證求因，是感受風(fēng)寒病邪。但由于病邪易于化熱的特點(diǎn)，以及體質(zhì)因素，如素體陽氣偏亢，用藥不當(dāng)，過于辛熱發(fā)散等原因，使風(fēng)寒之邪迅即熱化，導(dǎo)致肺熱內(nèi)盛，肺氣不利，津凝成痰，痰熱阻肺，而表現(xiàn)為以咳嗽、胸痛，咯吐黃濃痰為主癥，此時(shí)已突出了“痰熱”的特性，第一病因“風(fēng)寒”雖說是轉(zhuǎn)化成為“痰熱”的條件，但實(shí)際上可以理解為風(fēng)溫肺熱病以“痰熱”為其主要病理因素。另一方面，臨床上如特定病因的證據(jù)不足，也可依據(jù)病位、病理因素的發(fā)病特點(diǎn)，進(jìn)行推理定性。水、飲、濕、痰、濁同屬陰類，互相派生。水邪流動(dòng)，易于泛溢肌膚而為水腫；飲留于內(nèi)，多在臟腑組織之間，如懸飲、支飲；濕邪粘滯，常病在脘腹下肢；痰則隨氣上下，無處不到；濁邪氤氳，常犯腦腑清竅。瘀血?jiǎng)t易閉阻經(jīng)隧脈絡(luò)，影響肢體功能。風(fēng)則走竄，動(dòng)搖不定。毒之為病，不論外感還是內(nèi)生之毒，每有起病急，病情重，痼結(jié)難愈，后果嚴(yán)重的特點(diǎn)。臨床上病理因素很少孤立存在，而多錯(cuò)雜為病。如胃脘痛常見濕（痰）熱互結(jié)；毒邪多與它邪兼夾，如火毒、瘀毒、水毒、濕毒等，如慢性乙型肝炎常因濕熱瘀毒交結(jié)為患，而流行性出血熱少尿期則常見熱毒、瘀毒、水毒三毒錯(cuò)雜并見。因此，必須注意抓住主要矛盾方面，如痰瘀相兼者，應(yīng)分析是因痰致瘀，還是因瘀停痰，探求其形成原因，權(quán)衡其孰輕孰重，以明確治痰治瘀的緩急、主次，或是通過間接地調(diào)整臟腑功能，如運(yùn)脾化濕，絕其生痰之源，通過治痰之本、治瘀之因而消除病理因素。第四卷１４９（三）求臟腑病機(jī)臨床在確定病理因素后，當(dāng)進(jìn)而分析病理變化，從氣血病機(jī)和臟腑病機(jī)聯(lián)系考慮。氣血病機(jī)之虛證較為單純，無非氣虛、血虛或氣血兩虛；實(shí)證多為氣滯氣逆，導(dǎo)致血郁血瘀，升降出入亂其常道，影響臟腑功能活動(dòng)。同為氣滯，治法有疏泄、柔養(yǎng)、辛通的不同；同為氣逆，治法有潛鎮(zhèn)、泄降、酸收、甘緩諸法，須分清原委，選擇應(yīng)用。臟腑病機(jī)是辨證的核心，必須熟練掌握，準(zhǔn)確運(yùn)用。尤其應(yīng)該弄清常用臟腑病機(jī)的基本概念和類證鑒別。如腎病病機(jī)中的腎氣不固與腎不納氣，腎陽不振與腎虛水泛，腎陰虧虛與腎精不足、水虧火旺或相火偏旺等概念的鑒別，弄清它們之間的關(guān)系及轉(zhuǎn)化規(guī)律，治療也就有了更強(qiáng)的針對(duì)性。認(rèn)識(shí)臟腑病機(jī)一般應(yīng)從臟腑的生理功能和特性入手，結(jié)合臟腑相關(guān)理論。如肺主呼吸，肅肺勿忘宣肺；心主血脈，養(yǎng)心還當(dāng)行血；脾主運(yùn)化，補(bǔ)脾宜加運(yùn)化；肝喜柔，體陰而用陽，清肝勿忘柔養(yǎng)；腎司封藏而主水，有補(bǔ)還要有泄。具體而言，治肺宜宣肅結(jié)合，如治療呼吸系統(tǒng)感染，一般好用清肺肅降化痰藥，但若結(jié)合宣暢肺氣以開壅塞，用麻黃、杏仁等宣肺藥配石膏、黃芩、桑白皮、葶藶子等肅肺清熱之品，其效常優(yōu)于徒事清化。又如治療脾胃氣虛之消化系統(tǒng)疾病，在使用黨參、黃芪、白術(shù)等甘溫益氣藥同時(shí)，配伍陳皮、砂仁等運(yùn)化之品，則補(bǔ)而不壅。心主血，賴心氣以推動(dòng)，以通為貴，故心病多因氣、血、陰、陽虧虛，導(dǎo)致氣滯、血瘀、停痰、留飲、生火諸變，既可諸虛互見，也可諸實(shí)并呈，且每見本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜。治應(yīng)通補(bǔ)兼施，補(bǔ)中寓瀉；或以通為補(bǔ)，以冀心寧神安，如益氣活血化瘀、滋陰降火、溫陽化飲、行氣化痰等。由于心為五臟六腑之大主，故尤應(yīng)從內(nèi)臟整體相關(guān)全面考慮。偏實(shí)者重在心肝、心肺，如心肝郁火，心肺痰瘀閉阻；偏虛者重在心脾、心腎，如心脾氣血兩虛，心腎陽虛等，均為常見。肝為剛臟，主疏泄，體陰而用陽，治療宜疏泄、柔養(yǎng)并舉。如治肝郁氣滯之脅痛，每以醋柴胡、制香附等疏利藥與白芍、杞子等柔肝藥合用。一般而言，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利者以脅肋脹滿、疼痛、情懷抑郁為主，治宜疏利；肝氣橫逆，上冒頭竅或旁走四肢者，宜結(jié)合柔養(yǎng)或斂肝。傳統(tǒng)的“肝無補(bǔ)法”乃指溫補(bǔ)而言，這是因?yàn)楦螢閯偱K，甘溫補(bǔ)氣易于助火。而對(duì)真正的寒凝肝脈，或肝臟陽氣虛衰者，則又宜溫肝散寒，或溫養(yǎng)肝腎，或溫肝暖胃。臨證若見慢性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石患者，表現(xiàn)為肝區(qū)冷痛、喜暖喜按，面部晦黯，腰酸腿軟，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)者，應(yīng)大膽應(yīng)用溫肝之品，如肉桂、細(xì)辛、吳茱萸、仙靈脾、蓯蓉等，每獲良效。傳統(tǒng)所言“腎無瀉法”，是針對(duì)腎為先天之本，腎藏精，為水火之宅，寓元陰元陽而言。但腎又主水，腎病既可表現(xiàn)為本虛，也可能由于水液代謝失常而致水潴、濕停、熱郁、瘀阻，并常因虛致實(shí)，而為本虛標(biāo)實(shí)，甚至在疾病的某一階段表現(xiàn)為腎實(shí)證。因此，治腎既強(qiáng)調(diào)補(bǔ)，還要重視瀉，并須根據(jù)邪實(shí)的特征，辨證分別應(yīng)用清濕熱、利水邪、瀉相火、祛瘀血等瀉腎法，或和補(bǔ)腎法配合使用。同時(shí)還當(dāng)注意水濕、濕濁、濕熱、瘀血之間的相互影響及轉(zhuǎn)化為患。（四）知常達(dá)變審證求機(jī)，是中醫(yī)辨證的基本要求，而在審證求機(jī)中做到知常達(dá)變，則是臨床辨證的更高境界。要獲得良好的療效，就必須知常達(dá)變，通過深化理論，準(zhǔn)確理解應(yīng)用，才能開拓思路，啟發(fā)思維。公式化的、封閉的思維模式是難以體現(xiàn)辨證論治的靈活性的，也是難以取得良好療效第四卷１５０的。中醫(yī)證候規(guī)范化，是中醫(yī)自身發(fā)展及中醫(yī)走向現(xiàn)代化的客觀需要，但應(yīng)充分考慮到中醫(yī)理論實(shí)踐性強(qiáng)，中醫(yī)辨證靈活性大的特點(diǎn)，在臨床實(shí)際中不斷總結(jié)、充實(shí)和完善，切忌生搬硬套。如《傷寒論》中柴胡證條有“但見一證便是，不必悉具”的論述，提出我們?cè)谂R證中有時(shí)必須抓住個(gè)別有代表性的主癥，如癥狀、體征、舌苔、脈象等來確定疾病的性質(zhì)，這便是知常，也是診病所必須要有的法，這個(gè)法就是中醫(yī)的基本理論和治病的法規(guī)。在臨床具體運(yùn)用時(shí)，除遵法以外，有時(shí)更需要的是“圓機(jī)活法”，常中求變，這樣才能真正掌握中醫(yī)辨證學(xué)的實(shí)質(zhì)和靈魂。因此，臨床上求變比知常更為重要，它要求我們善于從疾病的多變中考慮問題。首先，證候、病機(jī)有一定的自身發(fā)生發(fā)展規(guī)律，這是常中有變，如慢性肝炎的濕熱瘀毒證，可在發(fā)展過程中轉(zhuǎn)化為肝脾兩虛，進(jìn)而肝腎虧虛；又如休克的熱厥氣脫證，可以轉(zhuǎn)化為氣陰耗脫，進(jìn)而陽氣暴脫。其次，是變中有常，如對(duì)出血病人，用祛瘀止血法治療是變中之常，而用祛瘀破血止血法，則是變中之變。了解了這些變證變治，有助于多途徑尋求治法。二、辨證五性論辨證就是辨析、識(shí)別證候，是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的診病方法，是在全面而有重點(diǎn)的搜集四診素材的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)理論，進(jìn)行分析、推理，去粗取精，去偽存真，由表及里，綜合判斷，而得出的證候診斷。辨證的內(nèi)容，周氏認(rèn)為應(yīng)包括辨病因、病位、病理因素（第二病因）、臟腑病機(jī)、八綱屬性、標(biāo)本緩急、證（病）勢(shì)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等。他對(duì)辨證與辨病的關(guān)系以及如何掌握證的特異性方面具有獨(dú)到的見解。（一）辨證與辨病辨證和辨病是兩種不同的認(rèn)識(shí)疾病的方法和過程，辨病也揭示疾病的根本矛盾，有利于認(rèn)識(shí)病的特異性，掌握病變發(fā)生發(fā)展的特殊規(guī)律。辨證揭示疾病階段性的主要矛盾，把握疾病的重點(diǎn)的關(guān)鍵，加強(qiáng)治療的針對(duì)性。如中醫(yī)辨證同屬陰虛火旺證，治療原則為滋陰降火，但在不同的病，各有其特殊性，選方用藥也有差異。如見于肺癆，用秦艽鱉甲散；見于失眠，用黃連阿膠湯；見于遺精，用知柏地黃丸；見于心悸，用天王補(bǔ)心丹；見于汗證，用當(dāng)歸六黃湯；見于郁證，用滋水清肝飲。此外，辨病還有助于治療沒有癥狀的疾病，能對(duì)所謂的“潛證”，從病的基本辨治原則采取對(duì)應(yīng)措施，避免了辨證的局限性。同時(shí)對(duì)辨病不能單純理解成辨西醫(yī)的病。中醫(yī)的病名內(nèi)容很多，有些至今仍有特殊意義。如中風(fēng)病，表明它有肝陽亢盛，陽極生風(fēng)，入中臟腑，外客肢體經(jīng)絡(luò)的病理變化，為使用熄風(fēng)潛陽、祛風(fēng)和絡(luò)法提供了依據(jù)。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名的認(rèn)識(shí)，則必須以臨床表現(xiàn)和病機(jī)為依據(jù)，切忌“對(duì)號(hào)入座”。如西醫(yī)的“糖尿病”若患者無“三多一少”的臨床表現(xiàn)，則不等于中醫(yī)的“消渴”。而中醫(yī)的消渴，也絕不僅含糖尿病。又如本屬風(fēng)寒咳嗽，因西醫(yī)診斷為肺炎而用麻杏石甘湯加黃芩、魚腥草等苦寒清熱藥，無疑為方證不符。（二）證的五性由于任何一個(gè)病證雖有其基本規(guī)律，但可因體質(zhì)、年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、地域、病的先后階第四卷１５１段等表現(xiàn)一定的差異。同時(shí)病與病之間可以錯(cuò)雜并見，新病與宿疾亦可重疊，從而形成了證的復(fù)雜性和特異性。因此，在辨證的具體應(yīng)用時(shí)，周氏特別強(qiáng)調(diào)靈活掌握。具體而言，即是抓住證的“五性”。１證的特異性：證的特異性是指證候的獨(dú)特主癥和特異性體征，即“但見一證便是，不必悉具”之謂，這對(duì)臨床辨證有重要的意義。如見五更泄瀉或下利清谷，結(jié)合有關(guān)兼證可辨為腎陽不振。證與證都是互有區(qū)別的，每一個(gè)證的概念有其特殊的內(nèi)涵。但從組成證的各種癥狀和體征看，并非均帶有特異性，其中不少表現(xiàn)既可出現(xiàn)在本證，也可出現(xiàn)在它證。如外感“少陽證”，須具備“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿……脈弦細(xì)”等癥狀，其中“往來寒熱”為證的特異性，其特異性價(jià)值明顯高于其他，臨床即使有口苦、咽干、目眩、脈弦等多數(shù)癥狀亦不能輕易斷為少陽證。在抓證候特異性的同時(shí)，還要排除相反的有矛盾的癥狀和體征，除去對(duì)辨證無決定意義的兼癥。就特異性癥狀、體征而言，其特異程度也有高低之分，數(shù)量有多寡之別。臨床實(shí)際所得之“證”也就存在特異性程度的差別。如“痰熱蘊(yùn)肺證”，痰黃稠為特異性表現(xiàn)，如系患者主訴兼醫(yī)者望診所得，只此一端，即基本可構(gòu)成本證，其它“咳嗽、氣粗、苔黃膩、脈滑數(shù)”等癥若單一出現(xiàn)則不能輕斷屬該證。周氏曾治一例肝癌患者，肝臟腫大，腹水明顯、肝功異常，諸癥紛呈，但僅抓住舌質(zhì)光紅無苔、口干少津這一特異現(xiàn)象，重用養(yǎng)陰的生地、天冬、麥冬、鱉甲等甘寒、咸寒藥，伍以清熱解毒、涼血化瘀之品，水消脹緩。據(jù)證化裁，前后服藥兩年，肝功正常，至今仍然健在。而對(duì)于特異性程度較低的證，則不能輕許，治療也不可孟浪。２可變性：在疾病發(fā)展過程中，證并不是一成不變的，而是可以變化的，隨著時(shí)間的推移，這一證可以轉(zhuǎn)化或傳變?yōu)榱硪蛔C。證具有時(shí)相性，但相比而言，較西醫(yī)診斷的時(shí)相概念要強(qiáng)得多，在急性病中，甚者旦夕可變。如流行性出血熱在發(fā)病初期一、二天內(nèi)即可由衛(wèi)氣同病轉(zhuǎn)化為氣營(yíng)兩燔甚至營(yíng)血分證。即令慢性病，隨著患者的體質(zhì)內(nèi)環(huán)境、治療等外在條件的不同，也常錯(cuò)綜演化。周氏認(rèn)為，掌握證勢(shì)、病勢(shì)，對(duì)證的可變性是可以預(yù)見的。所謂“證勢(shì)”，即指一種證向另一種證或若干種證轉(zhuǎn)化的一般趨勢(shì)。如肝氣郁結(jié)可化火、生痰，故氣郁證每多轉(zhuǎn)化為氣火證、痰氣郁結(jié)證等；痰濕蘊(yùn)肺型的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺兩傷，甚則病延及腎，陽氣漸衰，津液失于輸布，痰濕轉(zhuǎn)從寒化，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”的痰飲。在外感熱病中，衛(wèi)分證可向氣分證傳變，氣分證又可向營(yíng)分證、血分證傳變等等。因此，必須把握跨界性證，如衛(wèi)氣同病、陰損及陽等。由于“證勢(shì)”在很多情況下尚不足以把握疾病轉(zhuǎn)化，必須兼顧“病勢(shì)”。所謂“病勢(shì)”，是“證勢(shì)”的特殊規(guī)律，即指某些疾病，證的轉(zhuǎn)化有自己的特殊趨勢(shì)。如痹證，日久可致氣血不足，肝腎虧虛；或津凝為痰、絡(luò)脈痹阻，以致痰瘀交阻于骨節(jié)之間，導(dǎo)致骨節(jié)畸形腫痛，屈伸不利。又如肺陰不足證，在肺癆病往往出現(xiàn)在初期，而在風(fēng)溫病則多見于恢復(fù)期。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病知識(shí)而論，同樣是溫病，如是乙腦，每從“氣分證”轉(zhuǎn)變?yōu)?#8220;熱陷心營(yíng)”證，“血分證”較少見；若系“流行性出血熱”，則“氣分證”每易轉(zhuǎn)變至血分，而“熱陷心營(yíng)證”并不常見，故治療流行性出血熱，抓住氣營(yíng)兩燔的特點(diǎn)，治用清氣涼營(yíng)解毒法，?？色@得顯著療效。３交叉性：即互相有聯(lián)系的兩種以上證候交叉并見。內(nèi)科疑難雜病證情復(fù)雜，一般均表現(xiàn)有證的交叉，如內(nèi)傷脾胃病之中虛濕阻與肝木乘克多互為因素。證的交叉形式多樣，從八綱辨證而言，如氣血兩虧、寒熱互結(jié)、表里同病、陰損及陽；在臟腑病位方面，如肺腎陰虛、肺脾氣虛、心腎陽虛、肝腎陰虛等；在病理因素方面，如氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀交阻等。其辨析要點(diǎn)第四卷１５２有兩個(gè)方面，即從癥狀上認(rèn)清主次，從病機(jī)上把握因果關(guān)系，以確定證與證之間的輕重緩急，明確治療的先后主次。如氣血兩虧，若源于氣虛不能生血，癥狀上又突出身倦乏力、少氣懶言，汗出較多，則以氣虛為主，治療也重在益氣，令氣旺生血。對(duì)某些夾雜性證候，還可以臟腑的資生關(guān)系來掌握辨治的重點(diǎn)，如肺腎陰虛重在治腎，肺脾氣虛重在治脾。某些癥狀在整個(gè)證候群中雖非主要方面，卻能反映關(guān)鍵性病機(jī)，決定疾病的發(fā)生、發(fā)展，則尤當(dāng)抓病機(jī)主次。如治一范氏女性，心前區(qū)不適、胸悶心悸寐差，伴胃痛便溏，前醫(yī)投養(yǎng)心安神藥罔效，乃以兼夾癥胃腸道癥狀為線索分析病機(jī)。追查病史，發(fā)現(xiàn)心悸發(fā)前曾患急性腹瀉，便溏經(jīng)久不愈。辨證為中陽虛餒，化源匱乏，心營(yíng)不暢所致，遂以附子理中湯為主，復(fù)加丹參飲加遠(yuǎn)志、菖蒲通脈寧心為輔，俾中陽得振，血脈通利。藥服１周，果然心悸得平，便溏轉(zhuǎn)實(shí)，脘痛若失。４夾雜性：是指兩種或兩種以上不同的證夾雜并見，各證之間并無內(nèi)在聯(lián)系。證的夾雜性既可因同時(shí)患有數(shù)病，也可見于同一疾病，如合?。ㄆ鸩〖炊?jīng)、三經(jīng)合?。⒉⒉。ㄒ唤?jīng)未愈，又見另一經(jīng)證候）等。其辨治要點(diǎn)是遵“間者并行，甚者獨(dú)行”的原則，把握標(biāo)本主次，或標(biāo)本兼顧，或突出重點(diǎn)。曾治許氏高年患者，有高血壓、冠心病、慢性胃炎、老年震顫多種病史，證見頭暈心悸，心胸悶痛，胃脘痛脹，嘈雜泛酸，手麻震顫，舌紫等，周氏即認(rèn)為三個(gè)獨(dú)立的病各有其主證和獨(dú)立的病機(jī)，即腎虛肝旺、心營(yíng)不暢、肝氣犯胃。因三者并無明顯的先后緩急之別，乃集滋腎平肝、熄風(fēng)化痰、養(yǎng)心和營(yíng)、疏肝和胃諸法于一體，獲得良效。又如眩暈的陰虛陽亢證，治用滋陰潛陽并行，但若陽亢化火，動(dòng)風(fēng)生痰，發(fā)為中風(fēng)時(shí)，又當(dāng)“急則治其標(biāo)”，從實(shí)處理，予熄風(fēng)潛陽，清火化痰。５非典型性：是指某一證應(yīng)該出現(xiàn)的特異性表現(xiàn)在程度上和數(shù)量上不足，與常見的、典型的癥狀和體征不全相符。對(duì)于非典型性的辨識(shí)，應(yīng)注意證的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過程，把握初期性證、過渡性證、隱伏性證與輕型性證，避免辨證的局限。初期性證：指疾病初起階段特有的癥狀尚未顯現(xiàn)，缺少差異性。如風(fēng)溫、懸飲、肺癰初期均可有風(fēng)熱犯肺證的過程，這一階段病的特異性表現(xiàn)不顯，若不結(jié)合辨病，不從病的發(fā)展趨勢(shì)深入分析，統(tǒng)予疏風(fēng)清熱宣肺，必然針對(duì)性不強(qiáng)，難以阻止其發(fā)展。過渡性證：又稱臨界性證，是由一證向另一證轉(zhuǎn)化發(fā)展過程中出現(xiàn)的證候。如中風(fēng)，癥見半身不遂，口角歪斜，雖無明顯昏迷，但神識(shí)時(shí)清時(shí)昧者，為界于中經(jīng)絡(luò)和中臟腑間的證候，可稱為“半經(jīng)半臟證”。它既可由昧轉(zhuǎn)清而表現(xiàn)為典型的中經(jīng)絡(luò)證，也可進(jìn)一步發(fā)展至內(nèi)閉神昏而見中臟腑證。又如胃脘痛，喜熱敷，苔白膩，同時(shí)又有口干苦，舌質(zhì)偏紅，乃屬寒熱并見的過渡性證，既可進(jìn)一步化熱，也可轉(zhuǎn)從寒化。曾治一頑固哮喘，表現(xiàn)為典型的小青龍湯證，藥入緩解，而背寒、易汗、氣短，轉(zhuǎn)為肺氣虛寒證，經(jīng)從本治療穩(wěn)定。逾年復(fù)發(fā)，審其煩躁、唇瘡，舌質(zhì)較紅，乃在小青龍湯基礎(chǔ)上加石膏取效。說明寒飲伏肺既可轉(zhuǎn)見虛寒，亦可寒郁化熱。由此可見，對(duì)過渡性證必須及時(shí)抓住病機(jī)演變趨勢(shì)，予以相應(yīng)處理。隱伏性證：又叫“潛證”，其特點(diǎn)是臨床癥狀極少甚至缺如，這是由于疾病的病理過程受多方面的影響，有時(shí)臨床表現(xiàn)與病理不盡一致，或內(nèi)在雖有病理改變而臨床尚不足以出現(xiàn)癥狀，因而往往無證可辨。對(duì)此需注意從病史、體質(zhì)、個(gè)性、嗜好等細(xì)微處探索，并借助現(xiàn)代化檢查結(jié)果，根據(jù)疾病的基本病理特點(diǎn)進(jìn)行辨析。如哮喘、癲癇等具有發(fā)作性特點(diǎn)的疾病，在緩解期除對(duì)現(xiàn)有的一般情況辨證外，還可通過追溯病史，了解發(fā)作時(shí)的病情，并聯(lián)系疾病的基本病理進(jìn)行辨證。又如經(jīng)理化檢查證實(shí)為乙肝、肺結(jié)核、隱匿性腎炎、糖尿病、高血壓病等，但在某一階第四卷１５３段患者可無任何自覺癥狀，則可針對(duì)各自的基本病理給予相應(yīng)處理。慢性乙肝給予調(diào)養(yǎng)肝脾，清化瘀毒；肺結(jié)核給予滋陰補(bǔ)肺、抗癆殺蟲；糖尿病給予清熱潤(rùn)燥；高血壓病給予滋陰降火，熄風(fēng)潛陽。輕型性證：是指構(gòu)成證的臨床表現(xiàn)雖存在質(zhì)的差異，但由于嚴(yán)重程度不著而缺乏典型性。如肺癆，僅有輕微咳嗽，或略感乏力，而發(fā)熱、盜汗、手足心熱等陰虛火旺表現(xiàn)不著；高血壓病雖有頭痛、眩暈，但程度不著；冠心病僅偶感胸悶，胸痛血瘀證不顯。臨證對(duì)輕型性證候亦不可忽視，因它雖然反映病情輕淺，但也可能為嚴(yán)重疾患的不典型表現(xiàn)，仍當(dāng)高度警惕，仔細(xì)辨析。綜上所述，抓住了證的“五性”，對(duì)提高辨證的精確度，加強(qiáng)辨證的預(yù)見性具有十分重要的意義。三、氣營(yíng)兩清論氣營(yíng)兩清為一治法概念，即清氣、清營(yíng)合法，以兩清氣營(yíng)之熱，亦稱清氣涼營(yíng)。用于溫病過程中邪已入營(yíng)而氣分熱毒未解的氣營(yíng)兩燔證，是外感高熱及某些內(nèi)傷雜病高熱重癥，出現(xiàn)的常見證候，多見于流行性出血熱、流腦、乙腦、中毒性肺炎、菌痢、敗血癥等多種危重型傳染病或感染性疾病，以及風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物熱等非感染性發(fā)熱疾病。周氏認(rèn)為，這類疾病熱毒深重，衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過程迅速，一般均有氣熱傳營(yíng)、氣營(yíng)兩燔，甚至營(yíng)血熱盛的病理改變，故宜在中醫(yī)理論指導(dǎo)下結(jié)合辨病，及早應(yīng)用清氣涼營(yíng)法治療，以截?cái)嗖?、減輕病情，減少危逆變證的發(fā)生。因而他十分重視清氣涼營(yíng)法的應(yīng)用，對(duì)氣營(yíng)兩清的立法依據(jù)、治法要點(diǎn)、方藥運(yùn)用等也有諸多發(fā)揮，茲分述如下。（一）氣熱傳營(yíng)、氣營(yíng)兩燔是氣營(yíng)兩清的立論依據(jù)１溫邪化火、外感熱毒是形成氣營(yíng)兩燔證的始動(dòng)因素溫邪是溫?zé)岵〉闹虏≈饕?，有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱之分。不同溫邪侵犯人體，在衛(wèi)氣分階段往往有各自不同的表現(xiàn)，但當(dāng)病情發(fā)展到氣營(yíng)兩燔證階段，則不論初起感受何種病邪，均見氣熱熾盛，灼傷營(yíng)陰，心神被擾現(xiàn)象。從病邪角度而言，氣營(yíng)兩燔證階段，風(fēng)、暑、濕、燥的特性均已不甚顯著，而均以火毒內(nèi)熾、充斥氣營(yíng)為特征。由此認(rèn)為，溫?zé)岵∵^程中之所以出現(xiàn)氣營(yíng)兩燔證，其始動(dòng)因素即為六淫溫邪化火成毒，火毒外熾氣分，內(nèi)逼營(yíng)分所致。至于溫邪是否化火，及其化火速度的快慢，一方面取決于溫邪本身的特性及其毒力的強(qiáng)弱，如風(fēng)熱、暑熱之邪易于化火，且速度較快，致病易出現(xiàn)氣營(yíng)兩燔證；另一方面則取決于患者正氣的強(qiáng)弱。事實(shí)上六淫溫邪是病邪作用于人體后邪正相爭(zhēng)反應(yīng)的理論概括，屬于發(fā)病學(xué)概念。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病學(xué)，外感高熱重癥的致病原因多為具有強(qiáng)烈傳染性、火熱性的疫毒之邪。此外，某些內(nèi)傷雜病病程中出現(xiàn)的氣營(yíng)兩燔證，也是以火熱熾盛為特點(diǎn)的，只是在感邪途徑上有內(nèi)生、外感之別而已?？梢姡瑹o論是溫邪化火，還是疫毒入侵，或是內(nèi)生毒熱，均表明致病始動(dòng)因素具有火熱性。２．氣熱傳營(yíng)是外感高熱重癥的病理演變趨勢(shì)傳變，是外感溫病普遍的規(guī)律。一般溫病病情輕淺，如治療得當(dāng)，邪熱往往于衛(wèi)、氣分而第四卷１５４解。而外感高熱重癥發(fā)病急驟，來勢(shì)兇猛，衛(wèi)氣營(yíng)血傳變迅速，往往兼夾并見，界限不清。臨證所見，初起以單純衛(wèi)分證出現(xiàn)者少見，而往往呈衛(wèi)氣同病，或直接發(fā)自氣分。某些重癥病例初起衛(wèi)氣同病之時(shí)，邪熱即可涉及營(yíng)分，出現(xiàn)心煩不安，肌膚粘膜隱隱見疹點(diǎn)等，表明易于發(fā)生氣營(yíng)傳變，常多表現(xiàn)為氣營(yíng)同病。其所以傳變迅速，難以中止在衛(wèi)氣分階段而易入營(yíng)分，全責(zé)之熱毒具有較強(qiáng)的侵襲力，具體而言，與熱毒化火入里，及化火后腑實(shí)、陰傷、血瘀等病理變化密切相關(guān)。（１）熱毒化火入里是導(dǎo)致氣熱傳營(yíng)的主要病理因素：當(dāng)病情發(fā)展到氣營(yíng)階段，突出地表現(xiàn)為營(yíng)熱熾盛，心神被擾，葉天士說：“火邪劫營(yíng)”、“熱毒乘心”，指出外邪傳入心營(yíng)者，多已轉(zhuǎn)化為火毒，形成內(nèi)逼之勢(shì)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，傳變的速度，病情的輕重，與病原微生物的種類、毒力的強(qiáng)弱及致病特性有關(guān)。由于熱毒乖戾，致病力強(qiáng)，使機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，邪正交爭(zhēng)尤為劇烈，產(chǎn)熱過程加快、程度加劇，故導(dǎo)致熱勢(shì)亢盛、充斥內(nèi)外。高度應(yīng)激產(chǎn)生的一系列功能亢進(jìn)和全身變化，又可成為損傷因素，如體溫過高，抑制免疫功能，加重消化紊亂，消耗物質(zhì)、水分和氧氣，使病變由臟器功能的障礙發(fā)展到實(shí)質(zhì)的損害，表現(xiàn)為邪熱由衛(wèi)氣傳入營(yíng)血。（２）腑實(shí)、陰傷、血瘀是導(dǎo)致氣熱傳營(yíng)的重要病理環(huán)節(jié)：熱毒化火入里，蘊(yùn)積陽明，與腸中糟粕結(jié)成燥屎，導(dǎo)致熱結(jié)腑實(shí)。臨床所見外感高熱重癥病例多見大便干結(jié)，腹部痞滿脹痛。燥屎既成，壅遏邪氣，氣機(jī)被阻，氣為火之舟楫，邪熱無由外泄，必致腑實(shí)愈結(jié)、邪熱愈熾，相得益彰。熱毒壅結(jié)腸腑，又可加重機(jī)體的中毒。腑熱上沖，熱擾心神，導(dǎo)致昏譫、發(fā)狂，雖與熱陷心包有別，但與熱傳心營(yíng)不無關(guān)系。足見腑實(shí)熱壅可以加重火熱熾盛之勢(shì)，成為氣熱傳營(yíng)的促發(fā)因素。陰傷是溫?zé)岵〉墓餐卣?，外感高熱重癥邪熱鴟張，必然重灼陰津。邪在衛(wèi)分，以肺胃津傷為主，邪入氣分，傷津尤甚，加之汗、吐、瀉、飲食減少等原因，耗津竭液，必然會(huì)涉及營(yíng)陰。營(yíng)陰虧損，一方面使臟腑組織缺乏足夠的濡養(yǎng)，造成功能活動(dòng)的嚴(yán)重?fù)p害，正氣抗病能力大大下降；另一方面，臟腑組織生化津液、血液的功能受到影響，導(dǎo)致陰傷程度加劇，陰虧不涵陽火，令火熱之勢(shì)更熾，進(jìn)一步耗傷營(yíng)陰，造成火熱與陰傷的惡性循環(huán)。當(dāng)營(yíng)陰虧虛達(dá)到正不敵邪的程度，熱毒便乘虛而入，導(dǎo)致氣熱傳營(yíng)的發(fā)生。由于邪毒猖獗，怫郁氣機(jī)，血行不暢；火熱煎熬，耗傷津液，血液稠濁；熱傷血絡(luò)，迫血妄行，血出留瘀。故外感高熱重癥多有瘀血的病理因素存在，且瘀血形成的速度和程度，對(duì)病情轉(zhuǎn)化影響甚大，往往是病情惡化，邪熱內(nèi)陷營(yíng)血的一個(gè)不可忽視的內(nèi)在因素。熱與血搏，瘀熱可以化火；瘀阻則氣滯血郁，火熱更熾。瘀熱交結(jié)，互為因果，同時(shí)陰血停而為瘀，體內(nèi)生理性陰血相對(duì)減少，必然加重陰傷。（３）熱毒累及重要器官是導(dǎo)致氣熱傳營(yíng)的病理實(shí)質(zhì)：外感高熱重癥易于發(fā)生熱傳心營(yíng)的病理變化，主要在于其致病邪毒累及人體重要器官心、腦、腎等臟器，導(dǎo)致其功能障礙或?qū)嵸|(zhì)損害，從而出現(xiàn)心神被擾或竄擾血絡(luò)現(xiàn)象。“頭為諸陽之會(huì)”，“腦為元神之府”，故臟腑熱毒熾盛，心腦受邪，神機(jī)失用，則可見不同程度的神志障礙。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞較為敏感，許多外感高熱重癥的致病原與中樞神經(jīng)有特殊的親和力，易受微生物毒素影響而產(chǎn)生腦組織的變性壞死；也常因小血管發(fā)生病變，滲出加劇，腦組織腫脹，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，繼而累及神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)能紊亂，有相類似之處。如乙腦、中樞神經(jīng)型流感等。另一方面，肝腎同在下焦，過高、過久的發(fā)熱，熱盛傷陰，陰虛血熱，又可導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)動(dòng)血，其中包括肝腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞的變性，或第四卷１５５因中樞神經(jīng)的過度興奮或抑制，加重其損害。如出血熱可于早期發(fā)生熱擾血絡(luò)見癥，而神志改變卻出現(xiàn)較遲。３氣營(yíng)熱熾是外感高熱重癥的基本病理特征火熱內(nèi)逼、腑實(shí)壅盛、陰傷、血瘀等病理因素互為因果，綜合作用于病體，使氣分邪熱熾盛，并迅速內(nèi)傳營(yíng)分。根據(jù)邪熱由氣及營(yíng)的先后及輕重程度，可把氣營(yíng)同病劃分為三個(gè)不同的亞型。氣分熱盛，波及營(yíng)分：多見于氣熱傳營(yíng)的初期，主要表現(xiàn)為邪熱充斥氣分，可見內(nèi)傳營(yíng)分之趨勢(shì)或波及營(yíng)分之先兆癥狀，如壯熱，體溫驟升，心煩躁擾、神識(shí)昏糊，疹點(diǎn)隱隱等。氣熱傳營(yíng)，氣營(yíng)兩燔：熱毒由氣分傳入營(yíng)分，營(yíng)分熱毒已盛，氣分邪熱仍熾。臨床所見既有氣分熱熾見癥，又具熱擾心營(yíng)表現(xiàn)，它是“氣熱波及營(yíng)分”的深入。氣熱轉(zhuǎn)營(yíng)、營(yíng)熱熾盛：為氣營(yíng)熱熾的更深層次。氣分熱毒進(jìn)一步內(nèi)傳營(yíng)分，病變之重心由氣轉(zhuǎn)營(yíng)，突出地表現(xiàn)為營(yíng)分熱熾、營(yíng)陰耗傷、心神被擾的病理變化，但氣分邪熱未盡，因而有別于單純的營(yíng)分證。以上三種亞型雖有偏氣、偏營(yíng)之異，但總屬氣營(yíng)同病。有識(shí)于此，對(duì)于掌握清氣涼營(yíng)法用藥的側(cè)重大有裨益。（二）解除、攔截氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)是氣營(yíng)兩清論的核心氣營(yíng)兩清具有清熱解毒、涼營(yíng)化瘀作用，它是針對(duì)氣營(yíng)熱熾基本病理特征而確立的治療大法，對(duì)各種外感高熱重癥有普遍的治療功效。１氣營(yíng)兩清，解除氣營(yíng)熱熾之狀態(tài)外感高熱重癥以氣營(yíng)同病為基本病理，其治療如單清氣熱則猶如隔靴搔癢，藥力不及，營(yíng)熱不除；如偏清營(yíng)熱則氣熱仍熾，火熱由氣內(nèi)逼營(yíng)分之勢(shì)不減，徒清無益，故須氣營(yíng)兩清。２藥先于證，攔截氣熱傳營(yíng)之趨勢(shì)葉天士說：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”，揭示溫病的治療應(yīng)區(qū)別邪熱所處的衛(wèi)氣營(yíng)血不同層次和病程的不同階段，采用相應(yīng)的治療方法。但這種見癥治癥，因證而治的思想對(duì)于高熱重癥又當(dāng)別論。現(xiàn)代研究表明，溫病衛(wèi)氣與營(yíng)血階段的病變有質(zhì)的差異，衛(wèi)氣階段主要為臟腑功能的障礙，病變是可逆的；病入營(yíng)血?jiǎng)t臟器損害嚴(yán)重，正氣漸衰，重癥迭起?？梢娪蓺饧盃I(yíng)是一個(gè)重要轉(zhuǎn)折，而病邪的傳變尤以氣分當(dāng)樞紐，如能于衛(wèi)氣分階段即行及時(shí)、有效的治療，逐邪外出，則能防止病邪的深入，阻止熱毒由氣傳營(yíng)之進(jìn)程。如何才能有效地防止氣熱傳營(yíng)，周氏認(rèn)為主要包括兩方面的治療措施，一是使用重劑清氣泄熱解毒之品，二是及時(shí)參入涼營(yíng)化瘀藥，藥先于證，后者尤為重要。葉天士說溫病治療“務(wù)在先安未受邪之地”，外感高熱重癥病程中蘊(yùn)藏著某種潛在的轉(zhuǎn)變因素和趨勢(shì)，且衛(wèi)氣營(yíng)血傳變極為迅速，為此，到氣就可氣營(yíng)兩清，亦如嚴(yán)蒼山說“在衛(wèi)應(yīng)兼清氣，在氣須顧涼血”，于熱毒傳營(yíng)之前，病勢(shì)漸而未深，病情微而未甚之時(shí)采取果斷措施，在清氣同時(shí)，參入涼營(yíng)化瘀之品，則可控制氣熱傳營(yíng)之趨勢(shì)；即使不能完全攔截?zé)岫局钊?，也可減輕熱毒傳入營(yíng)分后的病理損傷，減少危逆變證的發(fā)生，為爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。第四卷１５６（三）掌握氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)的辨識(shí)氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)，亦即營(yíng)分先兆癥、心營(yíng)前期癥之意?？紤]到氣熱傳營(yíng)，或衛(wèi)分逆?zhèn)餍臓I(yíng)是一個(gè)演變過程，為了強(qiáng)調(diào)這一過程的動(dòng)態(tài)性，故提出氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)的概念，并認(rèn)為把握了它，才能見微知著，先期采用清氣涼營(yíng)劑。從總體而言，高熱重癥發(fā)病急，病情重，易于發(fā)生氣熱傳營(yíng)。但不同疾病的高熱，以及同一疾病的不同發(fā)病個(gè)體都存在著差異，故仍有必要對(duì)氣熱傳營(yíng)態(tài)勢(shì)進(jìn)行辨識(shí)，動(dòng)態(tài)地觀察證候的演變，從以下三方面著手。１度發(fā)病之緩急輕重：發(fā)病急驟，初起癥情重，邪郁衛(wèi)表證候短，很快出現(xiàn)但熱不寒，口渴轉(zhuǎn)甚之氣分熱盛表現(xiàn)；或于發(fā)病之初即呈衛(wèi)氣同病、氣分熱熾證候，則預(yù)示易于發(fā)生氣營(yíng)傳變。熱勢(shì)亢熾，熱程較長(zhǎng)，發(fā)病之初即見高熱、壯熱，體溫于１～２天內(nèi)即升達(dá)３９℃以上，經(jīng)治療體溫不降或降而復(fù)升，或發(fā)熱漸轉(zhuǎn)夜甚者也預(yù)示易于發(fā)生傳營(yíng)。凡于病初即見心煩不寧，夜甚不寐，雖邪尚在氣，與熱傳心營(yíng)有別，但表明熱毒深重，有內(nèi)陷之勢(shì)。至于絳舌，可不典型，這是因?yàn)閭髯冄杆?，邪熱雖已及營(yíng)而舌質(zhì)的病理變化未能及時(shí)地反映出來，故辨識(shí)是否傳營(yíng)不應(yīng)囿于舌色必絳，只要見到舌質(zhì)紅、舌面干燥少津，或有進(jìn)行性加深趨勢(shì)，即預(yù)示邪熱有內(nèi)入心營(yíng)之可能。２參照微觀指標(biāo)：如檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫功能下降，微循環(huán)和血液流變學(xué)變化進(jìn)行性加重，舌診脫落細(xì)胞率呈進(jìn)行性上升，均揭示邪熱有內(nèi)傳入營(yíng)之可能。３綜合其它多種因素：如傳染病的流行季節(jié)，是否接種疫苗，體質(zhì)因素，治療因素等均與傳變有關(guān)。（四）氣營(yíng)兩清方藥的應(yīng)用清氣涼營(yíng)藥物眾多，功用主治互有差異，氣營(yíng)同病亦有偏勝，因而正確、合理地選用清氣涼營(yíng)藥是提高療效的重要因素。溫邪初入氣分，未有傳營(yíng)之勢(shì)時(shí)，應(yīng)積極清氣，杜其化火傳營(yíng)之機(jī)，用白虎湯辛寒清氣，達(dá)熱出表；或用黃連解毒湯苦寒堅(jiān)陰，直清里熱；或用承氣湯苦寒攻下，通滌腸腑。如氣分熱熾，且有傳營(yíng)之勢(shì)，則當(dāng)及時(shí)參入涼營(yíng)藥物。如氣營(yíng)兩燔，則氣營(yíng)兩清，方選吳鞠通化斑湯、加減玉女煎。兩方清熱解毒之力似嫌不足，對(duì)于熱毒較盛者，應(yīng)加銀花、大青葉等清解之品；如氣血兩燔，三焦火盛，毒淫于內(nèi)，則選用清瘟敗毒飲。如由氣轉(zhuǎn)營(yíng)，營(yíng)分熱熾，則重在清泄?fàn)I熱，方如清營(yíng)湯，方中連翹、竹葉等清氣藥旨在透轉(zhuǎn)，并非氣營(yíng)兩清。如氣熱不除，漸傳入營(yíng)，則主以清熱涼血解毒，撤去氣藥，方選犀角地黃湯。周氏在中醫(yī)學(xué)“異病同治”原則指導(dǎo)下，創(chuàng)制清氣涼營(yíng)注射針、清瘟口服液，用以治療多種外感高熱重癥氣營(yíng)同病者，取得較好療效?；舅幬餅樯?、知母、銀花、野菊花、大青葉、大黃、赤芍、丹皮等。陰傷明顯，加鮮生地、鮮石斛、蘆根，養(yǎng)陰托邪；熱極動(dòng)風(fēng)，配伍涼肝熄風(fēng)藥，如羚羊角、鉤藤、菊花；神昏譫語，加用清心開竅藥，如“三寶”。第四卷１５７四、痰瘀相關(guān)論痰和瘀，是中醫(yī)發(fā)病學(xué)中的兩個(gè)重要病理因素，它是人體在致病因素作用下形成的病理產(chǎn)物，又能作用于人體，發(fā)生多種病證。周氏對(duì)許多疾病的診治，尤其是疑難病證，在強(qiáng)調(diào)首重辨證，結(jié)合辨病的前提下，每從“怪癥多痰，久病多瘀”著手，特別重視痰瘀同病同治，其“痰瘀相關(guān)”學(xué)說，無論在理論認(rèn)識(shí)上，還是在實(shí)際應(yīng)用方面，均有豐富的內(nèi)容。（一）氣病失運(yùn)，津凝為痰；血滯為瘀，痰瘀乃生氣為血帥，血之在脈中流行，有賴于氣之率領(lǐng)和推動(dòng)。氣病則津、血運(yùn)行失常。如氣機(jī)郁阻，氣不運(yùn)血，血亦隨之而澀滯；血瘀又能阻滯氣機(jī)，二者互為影響，促使病情發(fā)展。若氣郁不能布津，則津液凝聚成痰，而痰阻氣機(jī)，又可加重氣滯。又如氣虛不能推動(dòng)血液，血流不暢而成瘀；不能輸布津液，運(yùn)化水濕，則水津停聚而成痰。均以氣病失運(yùn)為先導(dǎo)。痰是津液不歸正化而變生的病理結(jié)果。有有形、無形之分。有形之痰，是指排出人體之外，視之可見，觸之有物，或聽之有聲的痰；無形之痰，實(shí)質(zhì)上是指一組具有痰的特性的癥狀或體征，是停滯在臟腑經(jīng)絡(luò)等組織中而未被排出的痰，它是周氏“痰瘀相關(guān)論”討論的重點(diǎn)。大凡六淫外受、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素，均可導(dǎo)致肺、脾、腎三臟的宣通、輸布、蒸化功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣化失宣，使津液潴留而為痰。此外，肝氣失于疏泄，導(dǎo)致三焦氣化失宣，經(jīng)絡(luò)脈道壅閉，津液失于流行，亦可積聚為痰。痰之為病，隨氣升降，無處不到，遇空則入，逢竅則停，得寒則凝，火逆則竄，因郁則結(jié)，氣盛則涌，聚散難測(cè)，因而痰證所涉病證相當(dāng)廣泛，癥狀復(fù)雜，部位無定，變幻多端，系疑難怪癥之源。心主血脈，在他臟的相互配合下令血脈正常循環(huán)。如因憂思郁怒，感受外邪等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，血脈失主，則血液流速失常，或粘稠變質(zhì)，壅塞阻滯于脈道，或離經(jīng)溢出于脈外，均可停積留著而成瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物，又可導(dǎo)致多種病證；不僅可以導(dǎo)致常見病、多發(fā)病，也是形成疑難重癥的一個(gè)主要病理因素，如唐宗海云：“一切不治之證，總由不善去瘀之故。”（二）津血相關(guān)，痰瘀同生，互為因果，而致痰瘀互結(jié)津與血異名同類，均屬液體物質(zhì)，為水谷精微所化生，流行于脈中者為血，布散于脈外、組織間隙之中者為津液。通過臟腑氣化作用，可出入于脈管內(nèi)外，互為資生、轉(zhuǎn)化。因而痰瘀相關(guān)，實(shí)源于津血同源。即同一種病因，可同時(shí)影響津、血的正常輸化而形成痰瘀。如熱邪煉液蒸津凝聚成痰；血液受熱煎熬，濃縮粘聚，結(jié)而成瘀；或因熱迫傷絡(luò)，血溢脈外，停而為瘀。又如寒客絡(luò)脈，寒凝血滯，血脈攣縮閉阻，血行不暢而瘀；同時(shí)寒邪損傷陽氣，陽虛氣弱不能輸化津液，也可停聚而成痰。由于痰、瘀為同源異物，故在病理狀態(tài)下，二者又有內(nèi)在的聯(lián)系，往往互為因果，膠結(jié)難解。因痰生瘀者，痰濁阻滯脈道，妨礙血行，久病入絡(luò)而成瘀；或痰隨氣行，痰凝則氣阻血滯成瘀。因瘀生痰者，或因瘀阻脈絡(luò)不通，影響津液的正常輸布，聚而為痰；或離經(jīng)之血瘀于脈外，氣化失宣，以致津液停積為痰。痰、瘀之間還能互相轉(zhuǎn)化，痰證日久可以瘀化，如瘧母初期，脾大不第四卷１５８硬，治以化痰軟堅(jiān)為主，少佐活血；后期脾大質(zhì)堅(jiān)，轉(zhuǎn)重活血化瘀，配用化痰。瘀證亦可痰化，如外傷血腫，日久瘀血化水，或水結(jié)成痰，成為外傷后遺癥。可見，痰、瘀既可以同生，在病變過程中也?；ド?，形成惡性循環(huán)，這是周氏“痰瘀相關(guān)論”重要的立論依據(jù)。（三）臟腑失調(diào)，內(nèi)生痰瘀；五臟、形體痰瘀，各有特點(diǎn)心主血脈，其推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行的動(dòng)力源自心氣。若因心氣（陽）不足，則鼓動(dòng)無力，血行緩慢凝而生瘀，或因脈道澀滯，津液不得布散聚而成痰，以致痰瘀交結(jié)。若心陰（血）虧耗，虛熱灼津成痰，或血因熱結(jié)為瘀。痰瘀同病，可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。若溫?zé)嵝岸緝?nèi)陷營(yíng)血，熱蒸津液聚而成痰，或熱毒痰瘀交結(jié)；或內(nèi)傷久病，痰瘀互結(jié)，閉塞心竅，心神失主，可見神昏、癲狂、癇病、癡呆、健忘等病。如高脂血癥，周氏認(rèn)為乃嗜食肥甘，脂濁生痰，日久浸淫脈道，痹阻心脈血絡(luò)所致，而治用消痰祛瘀、降脂化濁法。肺病所生之痰瘀乃各種原因影響肺的主氣、主治節(jié)、主宣肅功能所致。如風(fēng)熱犯肺，蒸液成痰，痰熱壅結(jié)血脈致瘀，可以釀成肺癰。若久病咳喘，肺氣虛弱，氣不布津，停而生痰；治節(jié)無權(quán)，血滯為瘀。痰瘀交阻，壅遏肺氣，則病肺脹、肺痿、喘哮等。他如久病勞瘵，陰虛火炎，灼津煉液，損傷肺體，病久入絡(luò)，又可因虛致實(shí)，兼夾痰瘀為患。脾主統(tǒng)血，約束血液在脈管內(nèi)運(yùn)行。若脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，血溢脈外，胃氣郁滯，痞滿疼痛，病久入絡(luò)，皆可致瘀。又如脾虛失運(yùn)，聚濕成痰；或胃中燥火，灼津?yàn)樘?，熬血成瘀，痰瘀互結(jié)于中，清濁升降失常，可以導(dǎo)致胃痞、胃痛等病。倘若痰瘀阻氣，痞塞不通，則漸成有形之結(jié)，而致噎膈、反胃、積聚等變。肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣不化津，津聚為痰。血脈不利，氣滯血瘀；或木旺克土，氣不運(yùn)化，積滯生痰；或木郁化火，煉液成痰，灼血致瘀；或肝陰虧耗，血澀不暢而瘀，均可導(dǎo)致痰瘀同病，變生脅痛、積聚、黃疸、眩暈、頭痛、中風(fēng)諸證。若痰瘀久聚，成形結(jié)塊，則有積聚之患。若積聚痰瘀日久，毒自內(nèi)生，則又致肝癌惡變；或因肝風(fēng)夾痰上擾，瘀阻清竅，輕則頭痛、眩暈，重則氣血逆亂，風(fēng)陽暴升而病中風(fēng)。他如脂肪肝、肝囊腫、血管瘤，周氏多從痰瘀論治，并在同中求異，脂肪肝以痰為主，肝囊腫則痰瘀并重，肝血管瘤以瘀為主，常取化痰軟堅(jiān)、祛瘀消結(jié)法而取效。“腎病無實(shí)”，一般多以虛證為主，但也常虛中夾實(shí)，其中不乏痰瘀致病者。腎氣虛弱，氣不化水；或腎陽不振，命門火衰，不能蒸化，俱可水泛為痰，若陽虛生寒，寒凝血脈，則澀滯為瘀；腎陰虧損，虛火灼煉津血，亦可為痰為瘀，而“血積既久，亦能化為痰水”（《血證論》）。痰瘀既成，又可變生多種病證。如濁瘀阻滯，膀胱氣化不利，可致癃閉；痰瘀濕濁聚結(jié)成石，可發(fā)為腰痛，或癃或淋；若敗精瘀阻竅路，清濁泌別失常，精關(guān)不固，則病尿濁、遺精、淋證；若腎虛痰瘀阻竅，清陽不升，可病耳鳴，耳聾。從上可知，腎病痰瘀病涉多端，臨床當(dāng)注意治虛顧實(shí)，或舍虛求實(shí)。四肢骨節(jié)經(jīng)絡(luò)痰瘀病變涉及面廣，且常有形可征。風(fēng)寒濕邪痹阻，久稽不去，與氣血相搏，津液不得隨經(jīng)運(yùn)行，凝聚成痰；血脈澀滯，著而成瘀。痰瘀互結(jié)，深入骨骱，以致關(guān)節(jié)腫脹僵硬畸形。痰瘀凝聚于肌膚，則見腫塊、結(jié)節(jié)。其部位?？梢虿《?，多少不一，小如黃豆，大如鴿蛋。如結(jié)于乳房為乳癖；位在頸部、耳后及腋下者為瘰疬、痰核；頸旁為癭瘤；散發(fā)于皮下肌肉者為脂瘤；多個(gè)關(guān)節(jié)腫塊走竄，久而潰膿者為流痰。臨證當(dāng)依腫塊的質(zhì)地，區(qū)別痰瘀的主次，質(zhì)軟者以痰為主，質(zhì)硬者以瘀為主。周氏從痰瘀相關(guān)立法，治療肢體不同部位的腫塊，包括良性、第四卷１５９惡性腫瘤，脂肪瘤，乳腺小葉增生，甲狀腺腫大及瘤，淋巴結(jié)炎及結(jié)核等，屢獲顯效。綜上所述，五臟痰瘀所致的病證可相關(guān)同病，又有主次之分。一般肺、脾、腎痰瘀多以痰為主；心肝痰瘀多以瘀為主；形體痰瘀則因病而異。對(duì)痰瘀證的辨證診斷，周氏首重苔脈，抓住苔膩脈滑或脈澀舌暗發(fā)紫之象，其次，結(jié)合病史、病種，治療經(jīng)過及其它征象進(jìn)行綜合判斷。（四）痰瘀同治，重視整體，結(jié)合病位，掌握用藥側(cè)重化痰祛瘀是治療痰瘀互結(jié)的基本原則，它雖屬攻邪治標(biāo)之計(jì)，實(shí)寓治本之道，因“邪祛則正安”。具體應(yīng)用時(shí)，當(dāng)根據(jù)痰、瘀的輕重主次，因果關(guān)系及標(biāo)本緩急立法處方。痰、瘀并重，相互膠結(jié)，則痰瘀并治，分消其勢(shì)。如痰瘀互有偏勝，則可分治，取其藥力專一，有利于解決主要矛盾。由于痰瘀相關(guān)，治痰即可治瘀，因痰化則氣暢血活；治瘀即可治痰，瘀去則脈道通暢，而有助于痰消。所用化痰祛痰藥應(yīng)選擇平穩(wěn)有效之劑，慎用虻蟲、水蛭、甘遂、商陸等孟浪過劑，以免耗傷氣血。痰瘀之為病多緣自臟腑功能失調(diào)，并有寒熱虛實(shí)之別，痰瘀與其它致病因素相互作用于病體，使病證更為復(fù)雜。故周氏治痰瘀，重視整體調(diào)節(jié)，一方面通過調(diào)整五臟，扶正補(bǔ)虛，令氣血沖和，百脈流暢，痰瘀自消，并多配伍疏利氣機(jī)，以助化痰祛痰藥發(fā)揮效應(yīng)。另一方面，即是審證求因，根據(jù)痰瘀之寒熱虛實(shí)，分別治療。如寒痰瘀阻，治當(dāng)配用溫通祛寒，選用偏于辛溫的化痰祛瘀類藥，以加強(qiáng)散寒通脈的作用，藥如桂枝、干姜、細(xì)辛、烏頭、乳香、川芎、半夏等；痰熱瘀阻，治當(dāng)清熱化痰、涼血祛瘀，權(quán)衡熱、痰、瘀的主次配藥，但苦寒不宜太過，以免敗胃或痰熱燥化。祛瘀應(yīng)選用涼血與活血雙重作用的藥物，如赤芍、丹皮、丹參等；燥痰瘀結(jié)，緣自燥邪灼津耗血而為痰瘀，治療重在潤(rùn)燥，方如啟膈散、活血潤(rùn)燥生津湯；濕痰瘀阻，治當(dāng)燥濕化痰，活血祛瘀，因濕為陰邪，得陽易化，故燥濕可酌配溫?zé)幔匾獣r(shí)少佐風(fēng)藥，疏風(fēng)以勝濕，方如疏風(fēng)活血散；痰氣瘀結(jié)，還當(dāng)理氣解郁，但理氣不宜辛香燥烈，以免助火耗氣傷陰，并權(quán)衡氣滯的輕重，選用調(diào)氣、行氣、破氣之品，方如血府逐瘀湯、半夏厚樸湯。氣虛痰瘀，因氣虛不能化津行血所致，治當(dāng)以補(bǔ)氣為主，化痰祛瘀為輔，寓通于補(bǔ)，使氣足而痰消血行，故黃芪宜重用；血虛痰瘀，因于血液虛滯、瘀阻津停，當(dāng)配伍養(yǎng)血和血，注意補(bǔ)血不宜滋膩太過，以免礙脾助濕生痰，必要時(shí)佐入行氣、助運(yùn)之品，活血不宜過猛，化痰勿過燥烈，防其耗血?jiǎng)友?；陽虛痰瘀，還應(yīng)溫陽消陰，方如回陽救急湯等。由于陽虛痰瘀必兼氣虛之候，故當(dāng)助陽散寒與益氣通脈藥配伍合用。痰瘀停著不同的部位，病證各有特點(diǎn)，選方用藥應(yīng)有側(cè)重。如痰瘀阻肺，當(dāng)加入宣利肺氣藥，如蘇葉、杏仁、桔梗、前胡等，并辨清肺之虛實(shí)用藥；痰瘀痹阻心脈，當(dāng)養(yǎng)心通脈，本證多屬因虛致實(shí)，宜補(bǔ)虛養(yǎng)心以通血脈，加人參、黨參等；痰瘀中阻者，當(dāng)運(yùn)脾和胃，選丹參飲、六君子湯加減。脾病為主者重用健運(yùn)化痰藥，胃病為主者，重用化瘀和胃藥。因本證易致出血，故祛瘀應(yīng)選化瘀止血藥，如花蕊石、參三七。如屬消化道腫瘤，可加石打穿、半枝蓮等抗癌消腫藥。痰瘀互結(jié)于肝膽者，選用香附旋復(fù)花湯、復(fù)元活血湯加減；乙肝加土茯苓、平地木；膽石加魚腦石粉、白礬粉、玄明粉；肝癌加石打穿、山慈姑、漏蘆等；肝風(fēng)夾痰、瘀阻竅絡(luò)者，選用天麻鉤藤飲加味，并區(qū)別風(fēng)、陽、痰、瘀的主次用藥；腎虛水泛，濁瘀阻滯者，用濟(jì)生腎氣丸；濕熱精濁阻竅，又當(dāng)配合清利之品，補(bǔ)中寓通；痰瘀阻竅者，用通竅活血湯，根據(jù)寒熱屬性，分別予以溫開、涼開之品；痰瘀痹阻肢體經(jīng)絡(luò)者，可用小金丹、桃紅飲出入，以宣痹通絡(luò)；如見經(jīng)絡(luò)蓄熱，又當(dāng)清泄絡(luò)第四卷１６０熱，酌選青風(fēng)藤、石楠藤、功勞葉、地龍等，必要時(shí)少佐番木鱉（粉）、雷公藤或蟲類搜剔之品，取其以毒攻毒，加強(qiáng)療效；痰瘀結(jié)聚成腫成塊者，加用軟堅(jiān)散結(jié)藥，方如膈下逐瘀湯、化積丸，臨證根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱，或峻或緩，養(yǎng)正消積。五、瘀熱論（一）瘀熱證的提出瘀熱一詞首見于《傷寒論》。其原義有二：一指郁結(jié)在里的熱；一指體內(nèi)滯留的瘀血與血分的熱相互搏結(jié)為病。從臨床來看，當(dāng)以后說實(shí)用意義為大，它能表明病變機(jī)理的特定含義。如《傷寒論》１２８條說：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”說明外邪循經(jīng)入里，深入下焦，瘀熱相搏，可致蓄血，治當(dāng)下其瘀熱，血出則瘀熱去，病情緩解?！冻彩喜≡?#183;吐血候》說：“諸陽受邪熱，初在表，應(yīng)發(fā)汗而汗不發(fā)，致使熱毒入深，結(jié)于五臟，內(nèi)生瘀積，故吐血。”指出瘀熱可以導(dǎo)致出血。晉《小品方》所創(chuàng)芍藥地黃湯，明確提出為“療傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不發(fā)之，內(nèi)瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不盡，內(nèi)余瘀血，面黃，大便黑者，以主消化瘀血。”《千金方》犀角地黃湯的組成及其功效，主治均與之相同，嗣后被公認(rèn)是涼血散瘀的代表方。此后，明《溫疫論》說：“邪熱久羈，無由以泄，其血必凝。”均表明熱毒與血搏結(jié)是形成瘀熱的病理基礎(chǔ)。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯?#8220;入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?#8221;，既提出了瘀和熱兩者相互作用所致出血的理論，又確立了涼血化瘀為瘀熱證的主要治療大法。綜觀各家所論之瘀熱，多偏重于外感濕熱致病，而忽視內(nèi)傷因素。周氏認(rèn)為，內(nèi)傷諸病，也可以瘀熱交結(jié)為病理特征，并是病程遷延、病勢(shì)多變、病情復(fù)雜的主要原因。對(duì)“瘀熱”這一病機(jī)名詞，許多學(xué)者將其列為“瘀熱相搏”證，如從臨床實(shí)際來看，瘀熱所致的病證多端，與高熱、血證、斑疹、昏迷、黃疸、癥積、厥脫等均有關(guān)，如僅以瘀熱相搏一證統(tǒng)之，難免有外延過大，內(nèi)涵不清之嫌，治療也缺乏針對(duì)性。為此，周氏在瘀熱門下分列若干子證，如瘀熱血溢證、瘀熱阻竅證、瘀熱水結(jié)證、瘀熱發(fā)黃證等，從而使瘀熱的不同病機(jī)病證特點(diǎn)，具體而明確。（二）瘀熱證的病變機(jī)理１六淫化火，疫毒入侵，熱毒熾盛，搏血為瘀六淫侵襲人體，皆可化為火熱之邪，甚至釀毒，傳里入血，變生瘀熱。所謂“得熱則瘀濁”，“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血”。此熱毒不僅指從外感受的火熱之毒，還包括外侵邪毒作用于機(jī)體后所生的火熱之毒。此外，臟腑組織、氣血津液在毒害下所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，并由此進(jìn)一步釀生的熱毒也屬此列。若其人原有瘀血在內(nèi)，則尤易因外邪化火而觸變。如屬溫?zé)嵋叨厩忠u，火熱熾盛，則為害尤烈。例如，流行性出血熱、乙腦、流行性腦脊髓膜炎等，于發(fā)病之初，即可見瘀熱動(dòng)血發(fā)斑、阻竅神昏等危重見證?；馃醿?nèi)燔，由氣及血，血熱內(nèi)壅，遂致熱與血結(jié)，表現(xiàn)為瘀熱相搏的一系列證候。第四卷１６１外感所致瘀熱搏結(jié)的病理特點(diǎn)主要有三個(gè)方面。一是攻竄散漫，隨血流行，無處不到，往往多癥雜陳，如疫斑熱（流行性出血熱）既可因熱毒內(nèi)犯營(yíng)血，氣滯熱瘀，熱厥氣脫而發(fā)生休克；也可因瘀熱壅阻下焦腎和膀胱，發(fā)生少尿甚至無尿；若瘀熱傷絡(luò)，絡(luò)傷血溢，又可發(fā)生出血見癥。二是聚結(jié)壅塞，熱毒燔灼氣血，經(jīng)絡(luò)凝塞不通，易于損傷臟腑功能，出現(xiàn)定位病變。如疫黃，可由疫毒深入營(yíng)血，瘀熱在里，肝脾兩傷，膽汁外溢肌膚而發(fā)生急性黃疸。三是熱毒腐敗破壞，氣血凝滯，絡(luò)脈損傷，導(dǎo)致臟腑的實(shí)質(zhì)性損害。如濕溫（傷寒病），濕熱交蒸，毒瘀互結(jié)，滯留三焦，深入營(yíng)血，腐敗氣血，導(dǎo)致脾、胃、腸等臟腑的實(shí)質(zhì)性損害，每可出現(xiàn)動(dòng)血、便血的變局。２內(nèi)傷久病，氣火亢盛，濕熱痰瘀，壅塞血脈內(nèi)傷諸病，氣失平調(diào)，火失潛藏，熱郁血瘀；或郁火內(nèi)生，火郁絡(luò)瘀；或濕蘊(yùn)蒸熱，血滯絡(luò)瘀；或痰瘀互結(jié)，郁而化熱；或瘀郁釀熱，血行不暢。這些均可導(dǎo)致瘀熱相搏，閉塞經(jīng)絡(luò)隧道，臟腑蓄熱，血脈壅滯為病。但血熱和血瘀的先后因果及輕重主次又每因病而異，與外感疾病的多因熱致瘀有別。內(nèi)傷瘀熱的病理特點(diǎn)也有三端。一是多屬素體陰虛陽亢，津虧血澀，熱郁血瘀，標(biāo)實(shí)本虛往往夾雜。如中風(fēng)昏迷之瘀熱阻竅證，多在肝腎陰虛，陽亢風(fēng)動(dòng)的基礎(chǔ)上發(fā)生；二是久病入絡(luò)，絡(luò)熱血瘀，瘀熱膠結(jié)，病多遷延難已。如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，均可因瘀熱膠結(jié)而使病情纏綿；三是病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至出現(xiàn)不可逆的局面。如黃疸、鼓脹，瘀熱搏結(jié)，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，可致昏迷、出血等危重證候。３瘀熱搏結(jié)，傷陰耗血，多臟同病，病勢(shì)多變外感邪熱，深蘊(yùn)營(yíng)血，充斥三焦；內(nèi)傷久病，瘀熱郁結(jié)，多臟互為傳變，對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)的損傷均具有廣泛性。熱蘊(yùn)營(yíng)血，煎熬熏蒸，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀；血瘀又可蘊(yùn)積化熱，而致血熱愈熾，兩者互為因果，促使病勢(shì)不斷演變。熱入營(yíng)血，故身熱夜甚；血熱離經(jīng)外溢，血瘀血不循經(jīng)，均可致瘀熱動(dòng)血、發(fā)斑；熱瘀營(yíng)血，必然“耗血”傷陰；熱熾陰傷，可致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；血瘀熱熾，耗氣傷陰，血液稠粘澀滯，阻遏臟腑氣機(jī)，陰陽之氣不相順接，又可發(fā)生厥脫；瘀熱阻竅，或瘀熱釀痰，擾亂神明，內(nèi)閉心包，可見譫狂、昏迷；若瘀熱里結(jié)，血蓄陽明或下焦，可見如狂、發(fā)狂，或瘀熱水結(jié)而尿少、尿閉；濕熱瘀毒互結(jié)，熏蒸肝膽，可見急黃、癥積等癥。綜上所述，可知血熱和血瘀兩種病理因素的共同參與，是瘀熱證的病理基礎(chǔ)，從而為辨證應(yīng)用涼血化瘀法提供了理論依據(jù)。（三）瘀熱證的辨證依據(jù)１血熱征象：外感所致者發(fā)熱是必見之癥，熱勢(shì)高低隨病情輕重和正氣強(qiáng)弱而不同，或身熱夜甚；內(nèi)傷所致者，血熱則主要為一組癥狀的病機(jī)概念，往往并不表現(xiàn)體溫明顯升高，而以烘熱、煩熱、潮熱、目紅、面部紅赤、手掌殷紅等為主，并見煩躁不寧、譫語、神志昏蒙或昏迷。２血瘀征象：局部刺痛或脹滿，捫及包塊，小腹硬滿，疼痛拒按，口唇、面部及眼周紫黑，顴頰顯布赤絲血縷，肌膚甲錯(cuò)，或顯花紋，血管擴(kuò)張，色澤紫黯，指（趾）甲青紫，口渴，但漱水而不欲咽，或神志昏憒，如狂、發(fā)狂。３出血征象：各個(gè)部位均可出血，量多勢(shì)急，甚則九竅齊出，或遷延反復(fù)發(fā)作。血色黯紅、深紫，或鮮血與紫黯血塊混雜而出，質(zhì)濃而稠，或肌膚外發(fā)瘀點(diǎn)，甚至瘀斑成片，咽喉軟腭可見第四卷１６２充血及出血點(diǎn)，大便黑，小便短赤。４舌苔、脈象：舌質(zhì)暗紅或紅絳，舌體青紫，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黃或焦黃，脈象細(xì)數(shù)、或沉實(shí)，或見澀、結(jié)、代。５實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)：符合ＤＩＣ診斷指標(biāo)；血液流變學(xué)異常；甲皺微循環(huán)異常；血小板粘附和聚集率異常。（四）瘀熱證的治療由于血熱和血瘀相互搏結(jié)是瘀熱證的病理基礎(chǔ)，故以涼血化瘀為治療大法。周氏研制了丹地合劑，藥用水牛角片、制大黃、生地、丹皮、赤芍、山梔、煅人中白、白茅根等。每劑制成１００ｍｌ，成人每次５０ｍｌ，一日３～４次，口服，重癥加倍。方中水牛角，大黃為君，水牛角功類犀角，清熱涼血解毒，制大黃清熱瀉火、涼血逐瘀，兩藥互補(bǔ)，更能加強(qiáng)涼血化瘀作用；生地、丹皮、赤芍為臣，生地滋陰清熱、涼血止血，丹皮瀉血中伏熱、涼血散瘀，赤芍涼血活血，和營(yíng)泄熱，三藥協(xié)同可以更好地發(fā)揮君藥的功效；佐以山梔，可助清熱解毒、涼血止血；人中白涼血解毒、降火消瘀；白茅根入血消瘀，清熱生津，涼血止血為使。瘀熱動(dòng)血加紫珠草清熱解毒、涼血止血，或配血余炭化瘀止血；熱毒血瘀重者加紫草、大青葉清熱涼血解毒；瘀熱傷陰加元參、阿膠滋陰涼血止血；瘀熱動(dòng)風(fēng)加石決明、地龍熄風(fēng)和絡(luò)；瘀熱發(fā)黃加茵陳清熱利濕；瘀熱腑結(jié)加桃仁、芒硝瀉下瘀熱；瘀熱水結(jié)另加懷牛膝、豬苓通瘀利水；瘀熱阻竅加丹參、郁金涼血活血、清心開竅，并酌配“三寶”；瘀熱釀痰加天花粉、膽星清化痰熱；熱厥氣脫加西洋參、麥冬益氣養(yǎng)陰固脫。涼血與化瘀聯(lián)用的主要藥效作用有：①清血分之熱，血涼則熱自清，不致煎熬血液成瘀，化瘀可以孤其熱勢(shì)，以免熱與血搏；②散血中之瘀，可使脈絡(luò)通暢，涼血又可阻止瘀郁生熱，化火釀毒；③解血分之毒，因毒由熱生，瘀從毒結(jié)，涼血化瘀則有利于解除血分之毒，消除滋生瘀熱之源；④止妄行之血，血得熱則行，血涼自可循經(jīng)，瘀得消而散，脈通血自暢行，從而達(dá)到止血目的。（五）涼血散血法的應(yīng)用要點(diǎn)１辨明外感內(nèi)傷：一般而言，外感所致的瘀熱，起病急驟，病勢(shì)較猛，常有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過程，瘀熱多發(fā)生于營(yíng)血階段，故涼血應(yīng)配合清熱解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使熱無所附。緣自內(nèi)傷者，病程較長(zhǎng)，或久病急變，病情常多錯(cuò)雜，易于反復(fù)，多發(fā)生于熱郁血分，久病入絡(luò)階段，故涼血應(yīng)注意清散臟腑郁熱，化瘀應(yīng)注意活絡(luò)。２區(qū)別瘀熱輕重：由于瘀主要為熱毒搏血所致，故總的趨勢(shì)是熱重瘀也重，熱輕瘀也輕，兩者密切相關(guān)。但由于致病因素不一，病程階段先后不同，患者素體差異等原因，往往表現(xiàn)瘀與熱的輕重有別。就病而言，濕溫之絡(luò)傷便血以熱毒損絡(luò)為主；而流腦之大片瘀點(diǎn)、瘀斑，蓄血證之疼痛、神昏譫妄等，則偏重于血瘀。為此，必須辨別孰主孰次，選用相應(yīng)藥物。熱重于瘀者，當(dāng)以涼血為主，化瘀為輔，伍以清熱瀉火之品；瘀重于熱者則應(yīng)加重行血活血之品，必要時(shí)還可下其瘀熱。３分辨不同病位：瘀熱證雖可表現(xiàn)為全身性的多臟器病變，但也可以是僅僅局限于某一臟器或以某一臟器為主，而且，即使是全身多個(gè)臟器病變，亦往往因病程不同，病位重心有異，第四卷１６３而有主次輕重之別，故臨床還當(dāng)根據(jù)瘀熱不同病變部位所在，選用針對(duì)性強(qiáng)的涼血化瘀方藥。如重癥肝炎病位在肝，宜用丹參、虎杖、紫草、桃仁等；出血性壞死性小腸炎病在小腸，可選馬齒莧、白頭翁、生地、生槐花等。４詳察兼證、變證：瘀熱相搏證在病變過程中，每易出現(xiàn)傷陰、動(dòng)血、動(dòng)風(fēng)、竅閉、厥脫。血熱熾盛，極易灼傷津液、耗損營(yíng)陰；血熱血瘀，動(dòng)血出血，亦易導(dǎo)致陰血虧耗，為此當(dāng)配合養(yǎng)陰增液之品，如元參、麥冬、石斛、蘆根等。陰虛風(fēng)動(dòng)，又當(dāng)參入涼肝熄風(fēng)之羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、石決明等藥。若瘀熱阻竅，內(nèi)閉心包，神昏譫語，可配伍開竅醒神之品。血蓄下焦，如狂、發(fā)狂，或瘀熱水結(jié)，尿少或閉者，又當(dāng)合以瀉下通瘀。瘀熱壅盛，耗氣傷陰，阻滯氣血，易致內(nèi)閉外脫；瘀熱動(dòng)血，氣隨血脫，亦常發(fā)生厥脫之變，治當(dāng)同時(shí)配合益氣養(yǎng)陰、扶正固脫。六、三毒論“三毒論”是周氏在診治流行性出血熱（以下簡(jiǎn)稱出血熱）少尿期中提出的一個(gè)重要的理論觀點(diǎn)。所謂三毒，是指熱毒、血毒、水毒，并且錯(cuò)雜為患，三毒標(biāo)實(shí)與陰傷之本虛是出血熱少尿期的主要病理機(jī)制。（一）熱毒是發(fā)病主因根據(jù)審證求因的原則，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病系感受溫疫熱毒所致。多為極度勞倦，暴受嚴(yán)寒、傷濕，衛(wèi)外功能一時(shí)性低下，而致疫毒乘虛入侵發(fā)病。且尤與腎精不足密切相關(guān)，如癥見腰痛、少尿、血尿、多尿等，均屬邪入下焦之候，由此可知抗病能力下降是受邪發(fā)病的重要內(nèi)因，故來勢(shì)兇猛，傳變迅速而病情兇險(xiǎn)。在衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過程中，衛(wèi)分階段甚為短暫，旋即以氣分證為主，并迅速傳至營(yíng)分、血分，形成氣、營(yíng)或氣、血兩燔之證，而其病理中心主要在于氣營(yíng)。通過辨證，結(jié)合辨病，分期對(duì)照觀察，發(fā)熱、低血壓、少尿三期，多見熱毒熾盛，氣營(yíng)兩燔之證，其中尤以少尿期最為兇險(xiǎn)，死亡率最高。病理變化極為復(fù)雜，其血毒、水毒、陰傷均與熱毒有關(guān)，為熱毒的進(jìn)一步演變發(fā)展，故熱毒既是本病的原始動(dòng)因，又是少尿期形成三毒的主因。（二）蓄血是主要的病理基礎(chǔ)出血熱熱毒傳變?nèi)肜?，由氣傳及營(yíng)血，火熱煎熬，血液稠濁，熱與血結(jié)，血脈運(yùn)行不暢，熱郁血瘀，則表現(xiàn)瘀熱在里的“蓄血”（血毒）證候。同時(shí)可因瘀熱阻滯，灼傷血脈，而致動(dòng)血出血，離經(jīng)之血又可停積為瘀。如此，瘀熱互結(jié)，壅阻下焦（包括腹腔、腸腑、腎、膀胱、女子血室），形成下焦蓄血證。癥見少腹硬滿急痛，身熱暮甚，煩躁、譫語，神志如狂或發(fā)狂，肌膚斑疹深紫，甚則出現(xiàn)大片青紫瘀斑，或見衄、咯、吐、下血等出血見癥。陳光淞謂：“熱既與血結(jié)，則無形之邪與有形之血相搏”；吳又可說：“血液為熱所搏，變證迭起”，皆指熱性病過程中邪入營(yíng)血，血熱與血瘀并見而言。據(jù)報(bào)道，出血熱發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期甲皺微循環(huán)檢查，均顯示微動(dòng)脈痙攣及微靜脈瘀血、擴(kuò)張，且先于血壓下降之前，提示血毒證在少尿期腎衰出現(xiàn)之前即已形成，并隨病情發(fā)展進(jìn)入少尿期而日趨加重。第四卷１６４（三）蓄血與蓄水互為因果人體內(nèi)的一切水液，統(tǒng)稱為津液，為飲食精氣所化生，流行于經(jīng)脈之內(nèi)者為血，存在于經(jīng)脈之外，布散于組織間隙之中的則為津液。水和血通過臟腑的氣化作用，可以出入于脈管內(nèi)外，互為資生轉(zhuǎn)化，保持動(dòng)態(tài)平衡，處于調(diào)和狀態(tài)。此即所謂“津血同源”、“水血相關(guān)”。在病理狀態(tài)下，若血和水的輸布運(yùn)行澀滯，可以互為因果，血瘀則水停，水停可致血瘀。如《金匱要略》謂：“經(jīng)為血，血不利則為水”；《血證論》也說：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”就出血熱少尿期而言，則多以蓄血為因，蓄水為果，但在病變過程中也可化果為因。一般多為瘀熱壅阻下焦，腎和膀胱蓄血，氣化不利，“血不利則為水”，瘀熱與水毒互結(jié)，以致“血結(jié)水阻”，下焦蓄血與蓄水并存。同時(shí)，蓄水證形成后，由于小便不利，水毒內(nèi)停，與瘀熱相結(jié)，又可加重蓄血，進(jìn)一步誘發(fā)高血容量綜合征、尿毒癥等危重證候。臨床可見腰痛如杖，尿量減少，甚至尿閉不通，血尿或尿中夾血性膜狀物，面浮肢腫，皮膚尿霜等。如水毒內(nèi)犯五臟，凌心則神昏心悸，犯肺則喘咳氣迫痰鳴，侮脾逆胃則脘腹痞滿嘔惡，傷肝則肢痙抽搐，甚則可見水毒潴留，腎氣衰竭，趨向不可逆轉(zhuǎn)的危候。從出血熱少尿期水毒內(nèi)停來分析下焦蓄血證的病位，周氏有其獨(dú)到的見解。下焦蓄血證的病位，傷寒注家大多認(rèn)為是瘀熱結(jié)于少腹之里而非膀胱之內(nèi)，小便當(dāng)自利，并以小便利與不利作為區(qū)分下焦蓄血還是蓄水的依據(jù)。周氏則根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出蓄血證之小便利否與病位及病種有關(guān)。蓄血既可在少腹之內(nèi)，膀胱之外，亦可在腎和膀胱。如瘀結(jié)腎和膀胱，腎關(guān)不通，膀胱熱結(jié)，小便當(dāng)然不利；如瘀熱互結(jié)于腹腔、腸腑、血室，尚不致于影響水府之氣化功能，小便可以自利，但由于腎和膀胱同處下焦，下焦的瘀結(jié)往往可以影響腎和膀胱的氣化，從而導(dǎo)致小便不利。吳又可曾說：“小便不利也有蓄血者，非小便自利便為蓄血也。”同時(shí)值得注意的是：蓄水雖屬腎和膀胱病變，但肺為水上之源，如肺熱氣壅，通調(diào)失司，可成為導(dǎo)致“蓄水”的病理環(huán)節(jié)之一。（四）陰傷與蓄水可以并見葉天士說：“熱邪燥胃必耗腎液”。出血熱從發(fā)熱期到恢復(fù)期的全過程均可表現(xiàn)為不同程度的陰虧津傷表現(xiàn)，如口干而渴，咽干唇燥，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)干絳而枯萎，苔黃黑起芒刺等。尤其是少尿期，疫毒熱邪深入下焦，瘀熱灼傷腎陰，腎之化源枯竭，使尿無來源，不僅有陰津耗傷的全身癥狀，且可見尿少溲赤，甚至尿閉。同時(shí)，瘀熱阻滯，氣化不利，氣不布津，即所謂“無陰則陽無以化”，更加重了陰液的虧損。由于陰虧血少，使血液粘度增高，導(dǎo)致瘀結(jié)加重，進(jìn)一步瘀滯腎和膀胱的脈絡(luò)，形成惡性循環(huán)。一般而言，陰傷為津液的虧耗不足，蓄水是體液的停聚潴留，在病理上本屬對(duì)立的兩種不同傾向。但在出血熱少尿期這一特殊情況下也可同時(shí)并見，因瘀熱在里，彌漫三焦，熱毒不但傷津耗液，同時(shí)也會(huì)影響三焦的氣化功能，津液不能正常敷布，反而停積成為有害的“邪水”，以致陰液不足與水毒蓄結(jié)并呈。若血蓄下焦，或水熱互結(jié)，瘀熱水毒壅阻腎和膀胱，氣化不利則可見下焦蓄水證；或因熱與血搏，脈道不利，津液失于輸化而水停肌膚之間，既表現(xiàn)小便赤少不利，面膚浮腫，且見口渴等癥。有鑒于此，在治療方面也有其特殊性。溫病陰傷一般以救陰增第四卷１６５液保津?yàn)橐?，忌用分利、?dǎo)瀉、通瘀等法，但周氏根據(jù)上述觀點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)際，綜合應(yīng)用這些治法，其療效優(yōu)于單純滋陰生津法。由此說明出血熱少尿期雖有陰傷的一面，同時(shí)還有瘀熱水毒的壅結(jié)，多屬本虛與標(biāo)實(shí)的錯(cuò)雜。綜上所述，出血熱少尿期的病理機(jī)制，主要表現(xiàn)為三實(shí)一虛。三實(shí)指熱毒、血毒、水毒的錯(cuò)雜為患，一虛指陰津的耗傷。這一觀點(diǎn)不僅從理論上總結(jié)了本病的病機(jī)特征，也為臨床治療提供了理論依據(jù)。周氏總結(jié)提出的某些治療經(jīng)驗(yàn)，如“瀉下通瘀可以利水”；“滋陰生津可通二便”“急下存陰，祛邪可以扶正”；“通瘀可以止血、利尿”；“祛除水毒可使津液歸于正化”等，以及他所研制的有效方藥———瀉下通瘀合劑、丹地合劑、地丹涼血針等，均是在“三毒論”、“三實(shí)一虛論”的理論指導(dǎo)下提出的。臨證特色一、溫清通補(bǔ)治胃痞胃痞以胃脘部自覺滿悶阻塞為主癥。“痞”包括兩層含義，一指滿悶阻塞的癥狀，一指胃氣不通的病理。當(dāng)今論胃病，多詳于痛而略于痞，或痛痞混說。然驗(yàn)之臨床，凡急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃下垂、胃神經(jīng)官能癥等消化系統(tǒng)多種疾病，既可表現(xiàn)以胃痛為主，亦有痛痞并見，或痞而不痛者，以痛概痞難免失之浮泛。痛為氣滯不通，證多屬實(shí)，痞為氣機(jī)窒塞，病多虛實(shí)夾雜。明確兩者的聯(lián)系與區(qū)別，必將有助于提高辨治水平。胃痞多因外邪入里、飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷、勞倦過度，而致寒、熱、食、濕、痰、瘀內(nèi)蘊(yùn)，脾之升運(yùn)不健，胃之納降失司，清濁升降失常，胃氣郁滯、窒塞不通而成。病機(jī)有虛實(shí)之分，病證有氣滯、熱郁、濕阻、寒凝、中虛，或夾痰夾食多端，又每多虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜，甚至寒熱虛實(shí)雜呈，多癥并見，表現(xiàn)為氣滯濕阻、濕阻熱郁、寒熱錯(cuò)雜、氣滯火郁、熱郁陰傷、中虛氣滯等證候。治療總以理氣通降為原則。虛者重在補(bǔ)胃氣，或兼滋胃陰，補(bǔ)之使通，即《內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之謂；實(shí)痞則應(yīng)辨證采用溫中、清熱、祛濕、化痰、消食等法，瀉之使通。臨證尤當(dāng)針對(duì)虛實(shí)夾雜、寒熱互結(jié)情況，通補(bǔ)兼施、溫清并用，并根據(jù)虛實(shí)、寒熱的主次及其轉(zhuǎn)化，隨機(jī)增損藥物和用量以助提高療效。具體而言，周氏溫清通補(bǔ)治胃痞有以下三種用法。（一）寒熱并用，溫清互濟(jì)適用于脾寒胃熱，癥見心下痞脹有阻塞感，脘中灼熱，局部畏冷喜暖，納呆，口干喜熱飲，或嘔吐黃濁苦水，腸鳴，便溏，舌苔白罩黃，舌質(zhì)淡、邊尖露紅，脈弦。治以清熱散寒、和胃消痞，溫脾陽而瀉胃熱，方選半夏瀉心湯，藥用黃連、黃芩、半夏、干姜、砂仁、枳殼、陳皮。寒甚加肉桂、附子，去半夏；熱重加梔子、蒲公英，并適當(dāng)調(diào)配姜、連用量比例；腸鳴、便溏加生姜；氣虛神疲加黨參。若濕阻熱郁，脘中滿悶，口苦口粘，惡心，舌邊尖紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，當(dāng)清熱化濕，開結(jié)除痞。方選連樸飲，藥用黃連、黃芩、厚樸、蒼術(shù)、白蔻仁、半夏、橘皮、竹茹等，苦溫化濕以理氣，苦第四卷１６６寒清中以泄熱。濕濁偏重，口舌粘膩，加晚蠶砂、草果；熱重心煩，舌紅苔黃加山梔。若肝胃不和，氣滯火郁，癥見痞脹連及兩脅，胃中灼熱，噫氣不暢，干嘔，嘈雜吞酸，口干口苦，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦或弦數(shù)。治當(dāng)清胃泄熱，理氣開痞。方選清中蠲痛飲和左金丸，藥用黃連、山梔、蘇梗、香附、吳萸、川楝子、白芍、厚樸花、綠梅花等，苦降以泄熱，辛通以散郁。吐酸加煅瓦楞子、烏賊骨；如痞痛拒按，心中煩熱，用梔子合干姜清泄郁火。（二）虛實(shí)合治，通補(bǔ)兼施適用于中虛氣滯之胃痞。癥見脘悶如堵，空腹較著，少食即緩，多食脹甚，厭食生冷，神倦乏力，便溏，舌質(zhì)淡或胖，苔薄白，脈細(xì)弱。法當(dāng)健養(yǎng)脾胃，理氣和中，補(bǔ)中寓通，以冀補(bǔ)而不滯，通而不伐。方選異功散，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、陳皮、佛手片、玫瑰花等。氣不化濕，濕阻脾運(yùn)，口粘，苔膩，脈濡者加蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕；氣虛及陽，脾胃虛寒，胃冷喜暖，遇寒加重，口滲清水，腸鳴漉漉，舌質(zhì)淡嫩，邊有齒印，脈沉遲者，加干姜、肉桂、花椒殼。若氣郁化火，或熱郁傷陰，胃陰不足，不能濡潤(rùn)，也可使胃氣失于通降。癥見脘痞似饑而不欲食，脘中灼熱，口干舌燥，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)甘寒養(yǎng)陰，復(fù)以酸味，以酸甘化陰，濡潤(rùn)胃府，滋而不壅。方選一貫煎、連梅湯，藥用北沙參、麥冬、石斛、生地、白芍、烏梅，參入玫瑰花、佛手花、麥芽等理氣而不辛燥傷陰之品，養(yǎng)中寓通，或少佐黃連清郁熱；如津因氣而虛者，可配太子參、白術(shù)、玉竹等益氣生津。（三）兼證并治，溫清通補(bǔ)適用于寒熱互結(jié)、虛實(shí)夾雜，多證并見之胃痞。大凡胃痞久延日久，都有此種復(fù)雜的病機(jī)變化，治當(dāng)溫清通補(bǔ)復(fù)合治療。如有夾食、夾濕、夾痰、夾飲、夾郁、夾瘀等兼證者，又當(dāng)兼治并顧，隨證加減。如脾胃運(yùn)納不健，食反為滯，噯腐吞酸，矢氣腐臭，舌苔垢膩，大便不爽者，加焦山楂、六曲、萊菔子、焦麥芽、檳榔等消食導(dǎo)滯；若食積為濕，口中粘膩，口干不欲飲，舌苔白膩，酌加草豆蔻、白蔻仁、藿香、佩蘭等；濕積生痰，痰濕中阻，嘔惡痰涎，咽中如物梗阻，酌加半夏、蘇梗、厚樸、萊菔子；夾飲，飲停中脘，胃中有振水音，或有墜感，口淡乏味，舌淡苔白或滑，加桂枝、茯苓、白術(shù)、川椒殼；肝郁胸悶，噫氣不暢，脘脹連脅，矢氣頻多，酌加醋柴胡、佛手、香櫞、青皮；若久病由氣及血，脘痞且痛，拒按，舌質(zhì)有紫氣，脈澀，用行氣藥少效者，可配伍莪術(shù)、郁金、丹參、檀香等。二、化肝解毒治乙肝病毒性乙型肝炎大多有起病緩、隱匿，易復(fù)發(fā)，遷延形成慢性等特點(diǎn)，特別是ＨＢｓＡｇ陽性既是重要的傳染性指標(biāo)，又與肝硬化、肝癌的關(guān)系密切，迄今國(guó)內(nèi)外尚無理想的乙肝用藥。周氏按辨病與辨證治療相結(jié)合的思路，從一般規(guī)律中反復(fù)探索治療乙肝的特殊規(guī)律，采用化肝解毒為主的治法，制定基本方，結(jié)合辨證加減，取得較好的療效。（一）病理特點(diǎn)為濕熱瘀毒郁結(jié)、肝脾失調(diào)乙型肝炎的癥狀相對(duì)隱伏，多無黃疸，或甚輕微，且病程多長(zhǎng)，故濕熱釀毒不僅可以郁于氣第四卷１６７分，且深入血分，從而導(dǎo)致病情的持續(xù)遷延，形成慢性化。概而言之，本病是濕、熱、毒、瘀等病理因素互相膠結(jié)所致，它貫穿于疾病的始終，而氣病及血，“瘀毒”郁結(jié)，尤為病變的主要環(huán)節(jié)。因肝為藏血之臟，濕熱毒邪傷肝，遷延持續(xù)不解，必致久病及血，瘀滯肝絡(luò)，或濕瘀互結(jié)，或熱郁血瘀，促使病情發(fā)展。無論濕熱從外感受，還是從內(nèi)而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，濕熱蘊(yùn)遏交蒸，土壅木郁，勢(shì)必導(dǎo)致肝之疏泄失司，熱毒瘀郁于肝，濕毒內(nèi)蘊(yùn)脾胃，表現(xiàn)“肝熱脾濕”之候，久則肝脾兩傷，甚則病及于腎。如邪毒久羈，熱傷陰血，濕傷氣、陽，又可表現(xiàn)為虛實(shí)錯(cuò)雜的現(xiàn)象。（二）辨證分為濕熱瘀毒、正虛毒郁慢性乙型肝炎的辨證，目前尚未取得公認(rèn)的一致見解，綜覽臨床報(bào)道，可謂證型繁多不一，這既提示了本病病理變化的復(fù)雜性，治療不應(yīng)簡(jiǎn)化為一病一方，但也不利于突出重點(diǎn)辨證的基本規(guī)律。周氏認(rèn)為按照邪正虛實(shí)，臟腑病機(jī)的主要表現(xiàn)，作為分證依據(jù)，雖較粗略，但辨證界線比較清晰明確，也切合臨床應(yīng)用。１濕熱瘀毒證癥見肝區(qū)脹痛或刺痛，納差，脘痞，泛惡，腹脹，兩腿酸重，口干苦粘，大便溏垢或秘，小便黃，面色黯滯，或見血縷，舌苔膩，色黃或白，質(zhì)黯紅或有瘀斑，脈弦或濡數(shù)。由于濕與熱合具有兩重性，故既應(yīng)辨濕與熱的主次偏盛，還應(yīng)把握其消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化；同時(shí)，氣病日久則及血，血瘀必致氣滯，故氣滯與血瘀既可相關(guān)同病，又有先后主次的不同，亦當(dāng)詳審；此外，還當(dāng)辨析血瘀是濕毒蘊(yùn)結(jié)所致，還是由熱毒郁蒸使然。２正虛毒郁證癥見肝區(qū)隱痛或脹痛不適，不耐疲勞，頭昏，腿酸，口苦粘，有時(shí)腹脹，大便溏薄，小便時(shí)黃，面色黃滯，舌苔薄膩或中后部黃膩，舌質(zhì)隱紫或有瘀斑，脈細(xì)弦或濡軟。在辨證時(shí)，當(dāng)注意區(qū)別正虛與邪實(shí)的側(cè)重及其消長(zhǎng)；區(qū)別肝與脾兩者病變的因果主次關(guān)系，掌握病機(jī)的具體變化，如“土壅木郁”、“土虛木乘”、“土不栽木”、“木不疏土”、“肝郁脾虛”等；注意病理性質(zhì)，肝病是陰虛還是血虛，脾病是氣虛還是陽虛；辨濕、熱、毒、瘀的主次與兼夾，肝虛往往兼有氣滯、火郁、或血瘀，脾虛往往兼有濕困、熱郁；肝脾同病，久必及腎，或見肝腎陰虛，或見脾腎陽虛，亦當(dāng)詳辨。（三）治療重在清化、輔以扶正由于慢性乙型肝炎的基本病理是濕熱瘀毒，肝脾不調(diào)，因此，治療當(dāng)以清化瘀毒，調(diào)養(yǎng)肝脾為主要大法，并針對(duì)邪正虛實(shí)的不同及其演變發(fā)展，分別施治。１清化瘀毒所謂清化瘀毒，意指清解泄化濕熱互結(jié)所致的瘀毒，包括涼血和血、化解肝毒、化瘀滯、通肝絡(luò)等作用，通過涼血以解毒，和血以化瘀。適用于濕熱瘀毒證，病情活動(dòng)，病毒指標(biāo)持續(xù)陽性，正虛不著，表現(xiàn)濕熱與血互結(jié)的“瘀毒”征候，如面色黯紅，兩顴布有赤絲血縷，頸胸部散發(fā)血痣赤點(diǎn)，手掌魚際殷紅，舌質(zhì)紫等。具體選方用藥時(shí)，注意清熱重于化濕，因?yàn)楦鶕?jù)乙肝的臨床表現(xiàn)，以熱毒內(nèi)蘊(yùn)者為主，故應(yīng)以清熱為主，適當(dāng)化濕，但清熱不能苦寒太過傷中。在治血與治氣的關(guān)系上，當(dāng)偏重治血，因從本病易于遷延形成慢性化，及舌質(zhì)多紫等特點(diǎn)分析，揭示病邪第四卷１６８多已深入血分，故以涼血和血為主，但又忌用消克破血伐肝之品。基本方藥：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克，田基黃、敗醬草各１５克，貫眾、片姜黃各１０克。藥用虎杖、平地木為主，入血解毒，清熱利濕；輔以垂盆草、田基黃、土茯苓清熱利濕解毒；佐入敗醬草、貫眾清熱解毒活血，取片姜黃活血行氣，入肝為使。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，清化瘀毒方有明顯的抗乙肝病毒作用，且已證實(shí)有改善肝組織病理損傷的作用，這為應(yīng)用清化瘀毒法提供了病原治療及病理形態(tài)學(xué)方面的佐證。配伍方法：濕熱中阻，脘痞腹脹，口苦而粘，加炒黃芩１０克、厚樸５克；腸腑濕熱，便溏，有粘液，加鳳尾草、敗醬草各１５克；濕熱在下，尿黃，有熱臭，加炒黃柏、炒蒼術(shù)各６～１０克；濕熱發(fā)黃加茵陳１５克、山梔１０克；熱毒偏重，加龍膽草５克、大青葉１５克；谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高加蒲公英１５克；濕濁偏重加煨草果５克、晚蠶砂（包）１０克；營(yíng)血熱盛酌加水牛角片、丹皮、紫草各１０克；血分瘀熱，加白花蛇舌草２０克，制大黃５～９克；肝郁血瘀加土鱉蟲、馬鞭草各１０克；脅痛配延胡素、廣郁金各１０克；食欲不振配雞內(nèi)金、炒谷芽各１０克；衄血配茜草根１０克、白茅根２０克。２扶正解毒扶正抗邪須調(diào)養(yǎng)肝脾，具體治法雖有多端，而一般以養(yǎng)肝健脾為主法，匡正以祛邪；解毒即清化濕熱瘀毒，祛邪以復(fù)正。將扶正與解毒兩法復(fù)合應(yīng)用，相反以相成。適用于正虛邪戀，肝脾不調(diào)，進(jìn)而肝脾兩虛，邪毒內(nèi)郁，虛實(shí)夾雜，病勢(shì)遷延趨向慢性化的患者。基本方藥：太子參１２克，焦白術(shù)、茯苓、杞子、制黃精各１０克，虎杖１５克，土茯苓２０克，半枝蓮１５克，丹參１０克。藥用太子參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾滲濕；輔以杞子、黃精平補(bǔ)肝腎；佐以虎杖、土茯苓、半枝蓮涼血解毒利濕；取丹參為使，入血涼血活血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，扶正解毒方對(duì)大鼠、小鼠多種原因所致肝臟損傷的動(dòng)物模型，有良好的保護(hù)和再生作用，從而證實(shí)了扶正與解毒兩法合用的藥效機(jī)理和調(diào)養(yǎng)肝脾、扶正治本的重要性。配伍方法：肝血虛加當(dāng)歸、白芍各１０克；肝腎陰虛選加桑椹子、炙女貞子、制首烏、旱蓮草各１０克；谷丙轉(zhuǎn)氨酶高者加五味子（杵）５克；陰虛有熱加大生地、金釵石斛各１０～１２克；脾氣虛酌加炙黃花、黨參各１０～１２克；腎陽虛加仙靈脾、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淡蓯蓉各１０克。其它隨癥加味，肝郁氣滯加柴胡、香附；化火加山梔、丹皮；血瘀加桃仁、炮山甲；濕困加蒼術(shù)、厚樸；熱蘊(yùn)加茵陳、蒲公英。周氏以化肝解毒法為主，根據(jù)上述具體方法，臨床治療觀察３０例。每日服藥１劑，１個(gè)療程為２個(gè)月，病毒攜帶者可以每周服５劑，停藥２天；一般用藥２個(gè)療程，待實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰，肝功能復(fù)常后，再服藥鞏固１個(gè)療程。治療前及服藥每達(dá)１個(gè)療程后，復(fù)查二對(duì)半及肝功能１次，治療結(jié)束后每隔２個(gè)月檢查１次，共復(fù)查２～３次。結(jié)果治療達(dá)２個(gè)療程，血查二對(duì)半轉(zhuǎn)陰，復(fù)查２次無變化。其它肝功能亦正常，無自覺癥狀者，占４０％；二對(duì)半有單項(xiàng)轉(zhuǎn)陰，或ＨＢｓＡｇ血凝法滴度明顯下降，肝功能基本正?；蚝棉D(zhuǎn)，自覺癥狀改善者，占４６６％；復(fù)查二對(duì)半仍持續(xù)陽性，肝功能損害無好轉(zhuǎn)，自覺癥狀無減輕者，占１３．３％。第四卷１６９三、通補(bǔ)兼施治淋證淋證屬于腎系常見病證，一般多屬濕熱為患，導(dǎo)致氣滯、血瘀、結(jié)石、尿血、淋濁等病變，日久耗氣傷陰，則為本虛標(biāo)實(shí)。周氏治療本病立足于清熱通淋，兼顧補(bǔ)養(yǎng)化氣，即通補(bǔ)兼施。茲就其治療膏淋和石淋的特色介紹如下。（一）治膏淋既強(qiáng)調(diào)辨證、更注重單方傳統(tǒng)辨治膏淋多分虛證、實(shí)證。實(shí)證由于下焦?jié)駸嶙栌诮j(luò)脈，脂液失其常道，流注膀胱，氣化不利，不能分清泌濁；虛證屬于它病傷腎，下元不固，不能制約脂液所致?？蛇x用程氏萆分清飲、地黃丸、金鎖固精丸等方。結(jié)合臨床，膏淋多見于乳糜尿患者。由于乳糜尿有虛實(shí)相兼，多臟受累，痼久難治的特點(diǎn)，所以周氏認(rèn)為簡(jiǎn)單地施以上述例方是不夠的，應(yīng)在細(xì)致辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病選藥，這較之單純的一法一方效果顯著。就辨證治療而言，周氏每以臟腑虛實(shí)為綱。對(duì)心陰不足、心經(jīng)有熱者用清心蓮子飲（黃芪、黃芩、石蓮肉、茯苓、黨參、麥冬、甘草、地骨皮、車前子）。該方上清心經(jīng)虛熱、下滲膀胱濕濁，澄源潔流，經(jīng)過適當(dāng)配伍可平調(diào)上中下焦多臟功能。方中石蓮肉即蓮子肉，功能養(yǎng)心益腎，《本草備要》謂其“清心除煩，開胃進(jìn)食，專治噤口痢，淋濁諸證”，現(xiàn)代報(bào)道用于乳糜尿效果較好。對(duì)脾胃虛弱，精微下注者用龍膽瀉肝丸，以清肝瀉濕。曾治一閔姓患者，患乳糜尿多年，輾轉(zhuǎn)治療不效，投此方十余劑而小便轉(zhuǎn)清；對(duì)腎氣不足者用菟絲子湯（菟絲子、茯苓、山藥、蓮肉、枸杞），平補(bǔ)微斂，緩助氣化；腎陰不足者用大補(bǔ)陰丸，滋填腎陰，清利濕熱；腎元不固者用震靈丹（禹余糧、代赭石、紫石英、赤石脂、乳香、沒藥、五靈脂、朱砂），溫腎澀精，通脈固絡(luò)；久淋虛怯者用無比山藥丸（山藥、蓯蓉、熟地、山萸肉、茯神、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝），助陽化氣，收攝精微，或在培補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上加用水陸二仙膏固澀腎精。辨病治療，周氏多在辨證選方基礎(chǔ)上配合單驗(yàn)方。臨證常用水蜈蚣、飛廉、葵花梗芯等。水蜈蚣辛平，功能解毒行瘀、消腫止痛，通竅利尿，以干品６０克單煎，或２０～３０克配入復(fù)方治療乳糜尿效果較好；飛廉祛風(fēng)清熱、利濕消腫，涼血散瘀，過去多用于治療乳糜尿；葵花梗芯是民間驗(yàn)方，近數(shù)十年來用以治血尿、乳糜尿及尿路結(jié)石，揣其色白質(zhì)輕，與通草同屬植物莖髓，其滲利下走的作用類似。（二）治石淋通補(bǔ)兼施、標(biāo)本并舉砂石結(jié)聚尿路，小便滯澀不暢，則發(fā)為石淋。基本病機(jī)在于濕熱下注，化火灼陰，煎熬尿液，結(jié)為砂石，瘀積水道。治宜清利濕熱，排石通淋。由于濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，妨礙氣化功能，導(dǎo)致氣滯血瘀水停，所以在清利濕熱的同時(shí)，必須配以化氣行水，活血通脈，以消除下焦氣機(jī)郁滯的膠結(jié)狀態(tài)。石淋日久易于傷腎，故治療必須標(biāo)本兼顧。治標(biāo)以清利濕熱為主，可選用八正散、石韋散等。化氣，用烏藥、沉香，前者“破瘀泄?jié)M，止痛消脹”（《玉揪藥解》），善行下焦結(jié)氣；后者“溫而不燥，行而不泄，扶脾而運(yùn)行不倦，達(dá)腎而導(dǎo)火歸元，有降氣之功，無破氣之害”（《本草通玄》），二者配合，助氣化，除水濕，行結(jié)石。行水，用石韋、滑石，石韋主“五癃閉不通，利小便水道”第四卷１７０（《本經(jīng)》）；滑石“療五淋”（《藥性論》），二者合用，即石韋散（《古今錄驗(yàn)》），功擅利水，化結(jié)石，通腎竅。活血，用王不留行、穿山甲，前者“利小便”（《綱目》），行血通經(jīng)，善于下走；后者“破氣行血”（《滇南本草》），散瘀止痛。對(duì)氣滯血瘀證顯著，常用琥珀、沉香等分研末混勻調(diào)服，每次２克，日服二次，有較好的理氣行血，通淋止痛功效。對(duì)石淋久延，濕熱蘊(yùn)結(jié)，傷陰耗氣者宜通補(bǔ)兼施，從補(bǔ)腎入手，旨在培本固元，通過激發(fā)腎氣，加強(qiáng)排石利水作用。陰虛者常用炙鱉甲養(yǎng)陰軟堅(jiān)化石，《肘后方》以此為單方治石淋，杵末酒送服。陽虛者使用鹿角片，溫通激發(fā)腎氣，促使砂石排泄。氣虛者配以胡桃肉，溫氣補(bǔ)腎，張錫純謂其“消堅(jiān)開瘀，治心腹疼痛，砂淋、石淋杜塞作疼、腎敗不能漉水，小便不利”，民間作單方治石淋也有一定效果。另外，可使用單味魚腦石，研末吞服，每次服３～６克，效果亦佳。四、痹證治六要痹為痹證的一種特殊證候，以病情頑固，久延難愈且疼痛遍歷周身多個(gè)關(guān)節(jié)為特點(diǎn)，亦稱“頑痹”。本病雖然可按痹證辨證論治，但從其病因病機(jī)、病證表現(xiàn)及其發(fā)展預(yù)后來看，均有其特異性，臨證除參考痹證進(jìn)行辨治外，周氏還抓住以下六個(gè)要點(diǎn)。（一）審病邪屬性，辨寒熱虛實(shí)痹證總由外感風(fēng)寒濕熱等邪，痹阻經(jīng)絡(luò)、筋骨，影響氣血運(yùn)行而為病。但就痹而言，外邪作用于人體發(fā)病后，在其久延不愈反復(fù)消長(zhǎng)過程中，外入之邪未必始終羈留不去，每因內(nèi)外相引，同氣相召，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕、熱內(nèi)生，成為久痹的病理基礎(chǔ)。若復(fù)感外邪，又可促使病情愈益發(fā)展加重。一般而言，急性期或慢性轉(zhuǎn)為急性發(fā)作期多以外邪為主導(dǎo)，而慢性緩解期則內(nèi)生之邪已成為持續(xù)為病的重要條件，治法方藥雖無大異，而又不盡相同。感受外邪所致者，以邪實(shí)為主，自應(yīng)以祛邪為先，而內(nèi)生之邪既成，必有臟腑陰陽之虧虛，治療尤當(dāng)配合扶正。風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，既多雜合為痹，但又常有偏盛，寒熱既須明辨，又不可截然分開，多有兼夾、消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化。如寒郁每可化熱，素體陽盛者尤易熱化；熱痹若熱去濕留，而素體陰盛者，又可轉(zhuǎn)從寒化。又如經(jīng)絡(luò)蓄熱而客寒外侵，或寒濕久痹而外受客熱，均可呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證，癥見關(guān)節(jié)灼熱腫痛而又遇寒加重，或關(guān)節(jié)冷痛喜溫而又感內(nèi)熱，惡風(fēng)怕冷，口干口苦，苔白罩黃。同時(shí)，在兼夾轉(zhuǎn)化過程中，寒熱還會(huì)表現(xiàn)出消長(zhǎng)主次的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)明察詳辨，對(duì)選方用藥至關(guān)重要。虛實(shí)之辨，當(dāng)從邪正標(biāo)本緩急、病之新久著眼。新病以邪實(shí)為主，痹久邪留傷正，雖說由實(shí)轉(zhuǎn)虛，但純虛無邪實(shí)屬罕見，一般多為因?qū)嵵绿?，且正虛每易反?fù)感邪而致急性發(fā)作，表現(xiàn)為實(shí)多于虛；緩解期則表現(xiàn)虛中夾實(shí)，故虛實(shí)雖然夾雜，而又有主次之別，治療用藥應(yīng)有側(cè)重。（二）寒熱分治，尤當(dāng)相機(jī)合伍風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹兩類證候在緩解期可無急性期所見的寒熱表證，故切不可與外邪傷人皆具表證等同理解。風(fēng)寒濕痹，可選薏苡仁湯，藥用苡仁、蒼術(shù)、羌活、桂枝、麻黃、川芎、防風(fēng)、當(dāng)歸等。風(fēng)濕熱痹，急性期身熱明顯而有表邪者，多選石膏配方，常用石膏、知母、桂枝、防己、滑石、苡仁、白通第四卷１７１草；濕熱在下者用四妙丸。寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)溫清并用。寒初化熱，應(yīng)溫中有清，選桂枝芍藥知母湯，藥如桂枝、芍藥、知母、麻黃、附子、白術(shù)；寒濕熱化，可予白虎加蒼術(shù)湯。由于風(fēng)濕熱痹每見熱與風(fēng)邪相搏，或濕遏熱郁，故常須配伍辛通之品以助疏散宣化，而非必具寒熱錯(cuò)雜才配合辛散宣通，如取石膏分別與桂枝、麻黃、蒼術(shù)配伍，即寓此意。常用祛風(fēng)藥有桂枝、防風(fēng)、秦艽、威靈仙；散寒藥有川烏、草烏、麻黃、細(xì)辛；除濕藥用獨(dú)活、蒼術(shù)、木防己、蠶砂；清熱藥有石膏、知母、黃柏、忍冬藤等。（三）化痰祛瘀，重用蟲類搜剔頑痹因外邪與痰瘀互相搏結(jié)為患，愈益深伏骨骱，纏綿難已。若證見痰瘀痹阻者，當(dāng)審其兩者的偏勝調(diào)配。痰盛則肢體腫脹僵硬，重滯麻木；瘀盛則骨節(jié)刺痛，強(qiáng)直畸形。化痰通絡(luò)用半夏、南星、白附子，風(fēng)痰加炙僵蠶，寒痰加白芥子，熱痰改南星為膽南星；如關(guān)節(jié)漫腫而有積液，可加用小量控涎丹（大戟、甘遂、白芥子）祛痰消腫，每服１．５克，連服７～１０日為１療程，無須空腹頓服，可分２次在餐后服下。祛瘀活血可選用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、山甲、土鱉蟲、姜黃、乳香、沒藥等。痰瘀痼結(jié)，深伏血絡(luò)，非借蟲類藥不足以走竄入絡(luò)，搜剔逐邪，當(dāng)根據(jù)蟲類藥的作用特點(diǎn)選擇使用。活血行瘀用炮山甲、土鱉蟲，山甲“其走竄之性無微不至”，尤善療痹；搜風(fēng)剔絡(luò)，用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣對(duì)僵攣腫痛又勝一籌；祛風(fēng)除濕，用烏梢蛇、白花蛇，烏梢蛇效遜但性平無毒。此外僵蠶之祛風(fēng)痰、地龍之清絡(luò)熱，露蜂房之祛風(fēng)毒，螞蟻之溫補(bǔ)強(qiáng)壯，各有所長(zhǎng)，應(yīng)予辨證選擇。（四）治本顧標(biāo)，益腎補(bǔ)氣養(yǎng)血肝主筋，腎主骨，痹日久，反復(fù)消長(zhǎng)，病及肝腎，多見骨質(zhì)疏松破壞，骨節(jié)強(qiáng)直變形，筋痿骨弱廢用，膝腫脛瘦腿軟，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。肝腎同源，補(bǔ)腎即可養(yǎng)肝，故尤重益腎，以溫養(yǎng)精氣，平補(bǔ)陰陽，強(qiáng)壯腎督為基礎(chǔ)，忌滋潤(rùn)亦忌燥熱，常用獨(dú)活寄生湯、三痹湯、虎潛丸加減。藥如地黃、白芍、仙靈脾、鹿角片、杜仲、續(xù)斷、狗脊、桑寄生、淮牛膝、鹿銜草、千年健、石楠藤等。久痹寒傷陽氣，熱耗陰血，可致氣血虛痹，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)輕時(shí)重，勞倦活動(dòng)后加甚，神疲乏力，腰膝酸軟，肌膚麻木，肌肉萎縮，脈細(xì)。當(dāng)益氣固表，養(yǎng)血祛風(fēng)，藥用當(dāng)歸、白芍、熟地、黃芪、白術(shù)、炙甘草等，同時(shí)佐以行氣和血之品，如紅花、川芎、雞血藤、天仙藤、姜黃之類，令“氣血流暢，痹痛自已”。（五）區(qū)別病位，結(jié)合辨病用藥痹痛病在肢體關(guān)節(jié)，部位不一，臨證應(yīng)根據(jù)病變部位選用適當(dāng)藥物。如痛在上肢項(xiàng)背，用羌活、防風(fēng)、葛根、片姜黃、桂枝；痛在下肢腰臀，用獨(dú)活、防己、木瓜、蠶砂、續(xù)斷、牛膝；痛及全身關(guān)節(jié)筋脈，用松節(jié)、千年健、伸筋草、威靈仙、路路通。同時(shí)還應(yīng)選用相應(yīng)的藤類藥通絡(luò)引經(jīng)，以增藥效。如祛風(fēng)通絡(luò)用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)；清熱通絡(luò)用忍冬藤、桑枝；補(bǔ)虛通絡(luò)用石楠藤、雞血藤、天仙藤等。針對(duì)病機(jī)、病證特點(diǎn)，在確定處方基本大法后靈活選擇對(duì)藥配伍，有助于提高療效。如濕第四卷１７２熱蘊(yùn)毒者用漏蘆配土茯苓；寒邪閉絡(luò)者用南星配白芥子；瘀血內(nèi)阻用山甲配鬼箭羽；陰虛血熱用秦艽、生地、白薇；他如地黃、仙靈脾陰陽相濟(jì)，益腎以蠲痹；石楠藤、鹿銜草補(bǔ)虛而祛風(fēng)濕；松節(jié)、天仙藤祛濕消腫；透骨草、威靈仙通利關(guān)節(jié)。對(duì)痹的辨病專藥治療，已有一些成功的經(jīng)驗(yàn)，如雷公藤、昆明山海棠及其制劑，青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、蝮蛇注射液等，均有良好的效果。但畢竟藥效單一，難以適應(yīng)病證及個(gè)體差異，且有一定的毒副反應(yīng)。所以要在辨證的同時(shí)結(jié)合辨病，配伍針對(duì)性較強(qiáng)的專用藥物，以增強(qiáng)療效。（六）使用毒藥，切忌孟浪過量治療痹應(yīng)用辛熱性猛、蟲類毒藥的機(jī)會(huì)較多，必須謹(jǐn)慎使用，“以知為度”，中病為宜，切忌孟浪過劑，追求急功。川烏、草烏為治寒痹之要藥，但大辛大熱有毒，一般均應(yīng)制用，若欠效，可改為生用。宜小量開始，逐漸遞增，始則各用１．５克，若無反應(yīng)可漸增到各３～５克，煎煮時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)，約１～１．５小時(shí)為宜，可加甘草同煮以緩毒性，若藥后出現(xiàn)毒性反應(yīng)，癥見唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸、脈遲有歇止者，即應(yīng)停藥，并用甘草、生姜各１５克煎服解救。蟲類藥大多有毒，或?yàn)樾《?，能破氣耗血傷陰，故量不宜重，也不宜過于持續(xù)久服，可間歇給藥或數(shù)藥交替使用。體虛者應(yīng)用扶正藥配合使用，但亦有虛體患者或產(chǎn)后得病用蟲類藥而痛反加劇者。番木鱉苦寒，有大毒，善通經(jīng)絡(luò)，消腫散結(jié)止痛，治痹有專功，多為炮制后入丸散中用，單用散劑每日０．３～０．６克，過量則見牙關(guān)僵硬，手足攣急等毒性反應(yīng)，可用肉桂６克、甘草６克煎服解救。雷公藤苦有大毒，為治痹專藥，用量從５克遞增至１５克，去皮，先煎１小時(shí)減毒后入復(fù)方中。持續(xù)服用過久對(duì)肝腎功能及造血系統(tǒng)有損害，婦女可致閉經(jīng)，故以間歇應(yīng)用為宜。過量可見腹痛吐瀉等反應(yīng)，可飲生蘿卜汁或用萊菔子１００克煎服解救。五、高血壓病證治七辨高血壓病臨床見證不一，病理機(jī)制較為復(fù)雜，其病變主要與肝、腎、心及陰陽失調(diào)有關(guān)，病理演變往往是風(fēng)、火、痰相互影響，臨床大致可以分為風(fēng)陽上亢、痰火內(nèi)盛、氣血失調(diào)、肝腎陰虛、陰虛及陽五個(gè)證型進(jìn)行辨治。在選方用藥時(shí)，周氏又根據(jù)高血壓病的特點(diǎn)，靈活掌握。具體而言，有以下七辨。（一）辨肝風(fēng)之上冒、旁走及虛實(shí)肝風(fēng)系肝陽亢盛化風(fēng)所致，在病理上有上冒、旁走之分。肝風(fēng)上冒巔頂，表現(xiàn)為頭部掣痛、眩暈，如坐舟車，耳鳴目花，甚則一時(shí)性厥仆。治當(dāng)熄風(fēng)潛陽，用天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花、羅布麻葉、石決明、龍齒、牡蠣、珍珠母、羚羊角之類；肝風(fēng)旁走入絡(luò)，則表現(xiàn)為肢體麻木、抽搐、肌肉動(dòng)，項(xiàng)強(qiáng)、語謇，甚則癱瘓不遂，治當(dāng)祛風(fēng)和絡(luò)，用地龍、全蝎、僵蠶、薟草、臭梧桐等。肝風(fēng)之屬虛者，由血不養(yǎng)肝、水不涵木所致，除有眩暈、肢麻等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之候外，還必具肝腎陰虛、血不養(yǎng)肝之征，如頭昏目澀，視物模糊，虛煩，顴紅，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦。在治療第四卷１７３上與陽亢風(fēng)動(dòng)單純用潛陽熄風(fēng)法的實(shí)證有所不同，當(dāng)以滋水涵木為主，以達(dá)到內(nèi)風(fēng)平熄的目的。具體而言，因水不涵木所致者，當(dāng)滋腎養(yǎng)肝，育陰潛陽，用生地、玄參、女貞子、桑椹子、牡蠣、龜板、炙鱉甲等；因血不養(yǎng)肝者，當(dāng)養(yǎng)血柔肝以熄風(fēng)和絡(luò)，用當(dāng)歸、白芍、杞子、首烏、黑芝麻、阿膠之屬。（二）辨痰證之痰濁、痰火、風(fēng)痰高血壓病之痰盛者，一般多兼火象，痰火相夾，上犯頭目則頭痛、目眩，面如醉酒；內(nèi)擾心神則心煩易驚，神情呆鈍，噩夢(mèng)失眠。治當(dāng)清火化痰，用黃連溫膽湯、礞石滾痰丸、雪羹湯合膽星、天竺黃、竹瀝、海藻、馬兜鈴、風(fēng)化硝等。若痰與風(fēng)合，既可因風(fēng)痰上冒而見眩暈，又可因風(fēng)痰入絡(luò)而肢體麻木、重著不遂，舌強(qiáng)語謇。治當(dāng)祛風(fēng)化痰，取半夏白術(shù)天麻湯配僵蠶、南星、白附子之類，也可另吞指迷茯苓丸。若表現(xiàn)為形體肥胖，面色黃滯，頭昏且重，胸悶氣短，痰多粘白，咯吐不利，困倦嗜眠，泛惡欲吐，口粘多涎，舌強(qiáng)不和，苔白膩，脈沉滑，是為痰濁之候，并無明顯火象。治當(dāng)燥濕化痰、泄?jié)衢_痹，可用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯出入。氣逆加蘇子、旋復(fù)花、竹茹、橘皮；嗜臥加南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、礬郁金。這類證候，有的可進(jìn)一步火化而成痰火，但在本質(zhì)上，多與脾氣虛弱，運(yùn)化失健有關(guān)，故當(dāng)兼顧，若病久脾虛征象漸趨明顯者，當(dāng)轉(zhuǎn)予甘溫補(bǔ)脾以治本，杜其生痰之源。（三）辨火盛之用清肝瀉火與兼泄心腎木生火，火盛主要由于肝旺，故治當(dāng)苦寒泄降，清肝瀉火。尤當(dāng)根據(jù)輕重用藥，病勢(shì)輕者清之即平，藥如丹皮、山梔、黃芩、夏枯草、生槐花、車前子、澤瀉；病勢(shì)重者非瀉火不降，可用龍膽草、生大黃、決明子等品。若母令子實(shí)，心肝火旺，兼見心煩易怒，寐差多夢(mèng)者，當(dāng)本著“實(shí)則瀉其子”的方法，配合瀉火之黃連、木通、竹葉、蓮心。另一方面，因相火生于腎而寄于肝，如屬下焦相火偏亢而致肝火上炎者，又當(dāng)兼瀉相火，配合黃柏、知母之類。此外，火起于郁者，還當(dāng)注意佐以疏泄，酌配醋柴胡、川楝子、白蒺藜等。（四）辨火旺與陰虛的輕重緩急肝陽偏亢的實(shí)火，苦寒直折雖為正治，但肝火燔灼日久終必耗傷肝腎之陰，因此苦寒瀉火不可久用，宜與甘寒滋陰藥配合。若久用、單用苦寒藥而不加佐治，則苦從燥化，反致傷陰。若病程已久，標(biāo)實(shí)癥狀雖較突出，但瀉之不應(yīng)者，可能為虛中夾實(shí)，因標(biāo)實(shí)掩蓋了本虛，治當(dāng)兼顧。如表現(xiàn)明顯的陰傷之證，更當(dāng)以滋養(yǎng)肝腎為主，兼以瀉火，用知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸之類，杞菊地黃丸、復(fù)方首烏丸亦可酌情選用。心陰虛者合補(bǔ)心丹，藥如天麥冬、玉竹、黃精、柏子仁、酸棗仁。即使實(shí)火明顯，經(jīng)用苦寒瀉火得效后，亦當(dāng)滋養(yǎng)肝腎心陰，以圖鞏固，否則僅能取效一時(shí)，而易于反復(fù)。（五）辨調(diào)氣和血法的應(yīng)用血壓升高往往是機(jī)體陰陽的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)所致。臟腑陰陽失衡，必然導(dǎo)致氣血失調(diào)，治當(dāng)調(diào)氣、和血兩相配伍，使氣調(diào)則血和，血和則氣順，?？捎行У亟档脱獕?，改善癥狀。由于高血壓病人多為陰虛陽亢之體，故調(diào)氣應(yīng)避免香燥辛散，和血多用涼潤(rùn)和平，忌破血第四卷１７４動(dòng)血。肝與氣關(guān)系最密，且為本病的主臟，故調(diào)氣以疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之品。由于氣血失調(diào)是多種因素所導(dǎo)致的病理變化，且每與風(fēng)陽痰火相因?yàn)榛迹收{(diào)氣和血常與熄風(fēng)、潛陽、清火、化痰配合使用，但須按其主次選方用藥。病緣正虛者，又當(dāng)與養(yǎng)血、益氣法配合，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，凡在病程的某一階段，風(fēng)陽痰火不著，正氣亦未大傷，采用調(diào)氣和血為主治療，療效堪稱滿意。肝氣郁結(jié)，胸脅苦悶，或周身竄痛者，仿丹梔逍遙意理氣解郁，用柴胡、青木香、枳殼、郁金、綠萼梅配丹皮、山梔、黃芩等，施之于有精神緊張癥狀者甚合。氣血上逆，頭重腿軟，面赤，顳部筋脈躍起者，當(dāng)順降氣血，用懷牛膝、大小薊、靈磁石、代赭石、茺蔚子等。血瘀絡(luò)痹，四肢麻木者，當(dāng)活血和絡(luò)，用雞血藤、天仙藤、當(dāng)歸、赤芍、紅花、桑寄生等。查有高血壓心臟病，胸膺悶痛，唇黯舌紫，屬心脈瘀阻者，當(dāng)活血行瘀，用桃仁、紅花、丹參、乳香、沒藥、失笑散、姜黃、生山楂等品，佐以青木香、蘇嚕子行氣。（六）辨溫補(bǔ)脾腎法之應(yīng)用病程日久，陰傷及陽，可致陽虛，故溫補(bǔ)陽氣法多為高血壓病后期的變治方法。此時(shí)血壓雖高，但其全身癥狀主要表現(xiàn)為陽氣不足，誤用苦寒或單純滋陰反致克伐和抑遏陽氣，必須從整體分析，不能單從血壓考慮。溫補(bǔ)法的應(yīng)用當(dāng)區(qū)別脾虛、腎虛的不同，分別處理。脾氣虛者，多見于肥胖之人，形盛氣衰，“土不栽木”而風(fēng)木自動(dòng)。脾虛積濕生痰停飲，表現(xiàn)為“氣虛痰盛”，固當(dāng)化痰治其標(biāo)實(shí)。如屬虛象為主，表現(xiàn)氣短倦怠、頭眩、泛惡，食后月真脹，大便不實(shí)，舌淡苔白膩，就須用甘溫補(bǔ)脾法為主，予參、芪、術(shù)、苓等，補(bǔ)氣以杜痰源，兼以化痰治標(biāo)，仿六君子湯意培土栽木。若飲象明顯，畏寒，心悸、嘔吐痰涎、浮腫者，應(yīng)合苓桂術(shù)甘湯以溫陽化飲，此法多用于高血壓心臟病伴有心衰之患者。腎陽虛者多屬肝腎陰虛后期進(jìn)一步發(fā)展所致，由于陰中之火亦虛而致火不歸宅，虛陽上浮，上則頭目昏眩，下則足冷，夜尿頻數(shù)，舌苔胖嫩、脈沉細(xì)，女子月經(jīng)不調(diào)，男子陽痿。治當(dāng)溫養(yǎng)腎氣，潛納浮陽，并兼以補(bǔ)陰以配陽，可以金匱腎氣丸為基本方，陰陽并補(bǔ)。方中附桂雖屬辛溫，但可借其溫陽之力以運(yùn)行血脈，附子還能強(qiáng)心，故對(duì)高血壓病后期心腎陽衰者尤為適宜。婦女更年期高血壓而見腎陽不振之證者，用二仙湯可以起到顯效；若因肝腎不足而沖任失調(diào)，婦女月經(jīng)不調(diào)者，則以二仙湯加杜仲、蓯蓉、寄生、茺蔚子等。注意用藥當(dāng)去剛用柔，在用大隊(duì)補(bǔ)陽滋陰劑時(shí)，少佐知、柏等苦寒泄降，以制溫藥剛燥之性，防其傷陰，同時(shí)還寓有“從治”之意，有利于誘導(dǎo)虛陽的潛降。（七）辨病情之動(dòng)態(tài)變化與標(biāo)實(shí)、本虛高血壓病從風(fēng)陽、痰火、氣血失調(diào)、陰虛、陰陽兩虛五類證候立法選藥，可以適用于大多數(shù)病例。但須注意其證型的相對(duì)穩(wěn)定和演變轉(zhuǎn)化的兩重性，做到藥隨證轉(zhuǎn)。特別是辨析標(biāo)實(shí)、本虛的錯(cuò)雜與轉(zhuǎn)化。陰虛和陽亢是矛盾對(duì)立、互為影響的兩個(gè)方面，治療的原則是潛陽、滋陰，標(biāo)本兼顧。一般病程較短，年壯體實(shí)，標(biāo)癥為急者，以治標(biāo)為主；年齡較大，久病正虛明顯，則以治本為主。因風(fēng)、火、痰之實(shí)證多是暫時(shí)的，一旦標(biāo)證緩解，即應(yīng)轉(zhuǎn)向治本，鞏固療效，不能攻伐太過。引起標(biāo)實(shí)的風(fēng)、火、痰三者，既多錯(cuò)綜互見，又易互為影響演變，故熄風(fēng)、清火、化痰常須綜第四卷１７５合使用。至于本虛，雖有肝、腎、心等區(qū)別，但亦互有影響，兼夾并呈，常表現(xiàn)肝腎、心肝、心腎同病，故柔肝、滋腎、養(yǎng)心亦多兼顧并施。六、痰飲治療心法痰飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。廣義痰飲可分為四類病證：飲停胃腸為痰飲，水流脅下為懸飲，淫溢肢體為溢飲，支撐胸肺為支飲。病緣三焦氣化失宜，肺脾腎對(duì)津液的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內(nèi)停。治療原則是以“溫藥和之”，周氏在臨床應(yīng)用時(shí)，又有諸多發(fā)揮。（一）溫化當(dāng)分健脾與溫腎痰飲發(fā)病總屬本虛標(biāo)實(shí)，陽虛為本，水飲壅盛是標(biāo)，故以溫化為主，寓以行消。因飲為陰邪，遇寒而聚，得溫則化，通過溫化陽氣，可以杜絕水飲之生成。行消僅為治水飲壅盛標(biāo)實(shí)的權(quán)宜之計(jì)。溫化治本，有健脾、溫腎之分。外感寒濕，飲食生冷，水谷不化精微而變生痰飲者責(zé)之脾；腎陽虛衰，陽不化陰，飲從內(nèi)生者病屬腎。健脾化飲方選苓桂術(shù)甘湯，溫腎化飲方選真武湯、腎氣丸。（二）行消當(dāng)分發(fā)汗與利水水飲有在表在里之分。凡飲邪在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗，因水飲在表，皮毛閉塞，肺氣不宣，通調(diào)失司，用汗法既可溫散發(fā)越在表之邪，也可宣肺氣以通導(dǎo)水飲下行。適用于水飲外溢體表成腫，以及飲病具有寒熱表證者。如溢飲之屬表寒內(nèi)飲者用小青龍湯發(fā)汗溫里；表寒外束，飲邪化熱，用大青龍湯發(fā)表清里。懸飲因感受外邪發(fā)病，初起有表寒證候者，也可用小青龍湯或辛溫發(fā)汗之劑；若外有表寒，內(nèi)有郁熱，可用麻杏石甘湯解表清里，表解之后脅下停飲也可獲得緩解。飲結(jié)于里者，當(dāng)溫化行水，以冀飲從水道分消。古人雖有“治飲不在利小便，而在通陽化氣，氣行則水行”的論點(diǎn)，但是在溫陽化氣的同時(shí)兼以分利，還是有利于加強(qiáng)飲邪分消的。具體而言。如飲蓄下焦，臍下悸動(dòng)，小便不利，用五苓散化氣行水；飲停心下，上為冒眩，下則尿少，用澤瀉湯健脾利水；膈間支飲，用木防己湯導(dǎo)水。（三）水飲壅實(shí)宜攻逐緩急水飲壅盛，祛飲應(yīng)從標(biāo)治，取攻逐法以緩其急。如痰飲，飲留胃腸標(biāo)實(shí)為主者，當(dāng)攻下逐飲。水飲在胃，心下堅(jiān)滿，可用甘遂半夏湯（甘遂、半夏、白芍、甘草、蜜）攻逐祛飲；水飲在腸，腹?jié)M，瀝瀝有聲，用己椒藶黃丸苦辛宣泄，前后分消。支飲喘咳痰盛不得臥，飲多寒少，外無表證，可用葶藶大棗瀉肺湯逐飲，劇者可予十棗湯。至于懸飲飲停胸脅證，則尤以攻逐祛飲為其主法，目前臨床治療胸腔積液所用之控涎丹、十棗湯有較好療效。飲祛后絡(luò)脈不和者，用香附旋復(fù)花湯活血和絡(luò)。控涎丹、十棗湯兩方均為攻逐峻劑，比較而言，控涎逐水之力較緩、反應(yīng)較輕，對(duì)正氣的損第四卷１７６害較小，因以白芥子代替芫花，故有溫肺理氣之功，善祛皮里膜外經(jīng)絡(luò)之痰飲。用量可從２克遞加至６克，最多可達(dá)９克。十棗湯是以遂、戟、芫等分為末，量從２克至５克，以棗湯送下，早晨空腹頓服，得快利后，糜粥自養(yǎng)，連用３天至７天，停２～３天再服，服后可見腹痛、腹瀉、腸鳴，瀉下３～５次。如痛瀉過劇，并有嘔吐，可減量或停服，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其瀉下作用和不良反應(yīng)可逐漸耐受減弱。（四）飲熱相夾需溫清并用一般來說，飲因于寒，但也有熱飲，如《醫(yī)門法律》說：“飲因于濕，有熱有寒……熱濕釀成者多，寒濕釀成者少”；《通俗傷寒論》也謂：“熱飲，達(dá)表宜越婢加半夏湯，逐里宜己椒藶黃丸及控涎丹”。周氏認(rèn)為導(dǎo)致“熱飲”的原因有兩個(gè)方面，一為感受外邪而致停飲，或有里飲又復(fù)感外邪；二為飲郁化熱。如痰飲病飲郁化熱，腹?jié)M，口舌干燥，即可用己椒藶黃丸治療；又如溢飲水飲在表，里有郁熱，可用大青龍湯治療；支飲喘滿痞堅(jiān)，煩渴苔黃，飲郁化熱者，用木防己湯（防己、桂枝、石膏、黨參）行水散結(jié)，清熱補(bǔ)虛。至于懸飲，尤易表現(xiàn)有“熱飲”的特點(diǎn)，因本病的形成，多在肺氣虛弱的基礎(chǔ)上，復(fù)感外邪乘襲而發(fā)。因此在患病之初，可見溫病證候，或因飲停脅下，內(nèi)郁蒸熱，影響肝膽經(jīng)脈的疏泄條達(dá)，而致邪郁少陽，絡(luò)氣不和，治當(dāng)和解疏利，方選《醫(yī)學(xué)入門》之柴枳半夏湯。（五）熱郁傷陰兼顧養(yǎng)陰生津飲為陰邪，易損陽氣，似無傷陰之理，然而聯(lián)系上述“熱飲”之說，陰虛的轉(zhuǎn)歸是可能的，痰飲也能導(dǎo)致陰傷。結(jié)合臨床實(shí)際，周氏認(rèn)為懸飲病的恢復(fù)期往往表現(xiàn)為陰傷。這是因?yàn)椋孩賾绎嫵跗鸶惺軙r(shí)邪發(fā)病，溫邪與里水相搏，飲熱內(nèi)郁傷陰；②邪犯胸脅，絡(luò)氣不和，久延氣郁化火傷陰；③治療過用攻下逐水之劑，耗傷津液；④稟賦不足，素體陰虛，或原有某些慢性久病，如肺癆等，故后期可轉(zhuǎn)為勞損重證。懸飲陰虛內(nèi)熱證，表現(xiàn)為咳嗆時(shí)作，咯吐少量粘痰，口咽發(fā)干，或午后潮熱，顴紅、心煩、手足心熱，盜汗，胸脅悶痛，形體消瘦，舌紅少苔，脈小數(shù)。治當(dāng)養(yǎng)陰潤(rùn)肺和絡(luò)，方選沙參麥冬湯、瀉白散加減。咳嗆加川貝、蔞皮；有痰加蛤殼、瓦楞子；脅痛加橘絡(luò)、旋復(fù)花、郁金；水飲未盡加茯苓、澤瀉、冬瓜子。切忌妄投辛香及攻逐之品。（六）治飲治水可通假應(yīng)用飲與水俱屬津液不歸正化停積而成的病理產(chǎn)物，故常并稱“水飲”。從臨床表現(xiàn)而言，水停體內(nèi)局部者稱飲，飲泛體表全身為水，水聚大腹膨滿者為臌。由于飲、水的病理基礎(chǔ)相同，病理演變轉(zhuǎn)化相似，因此治療飲證和水氣病的原則基本類似，處方用藥亦常通假應(yīng)用。具體而言，溢飲起病急驟，泛溢肌表成腫，身體疼重而無汗者，多與“風(fēng)水”表實(shí)證相同，若伴發(fā)熱，煩躁，苔黃白相兼等表寒里熱見證者，可予大青龍湯解表清里，此與治療風(fēng)水證之越婢加術(shù)湯近似。痰飲，水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，口舌干燥者，予己椒藶黃丸，本方治肝病臌脹濕熱證也能取效。懸飲方取十棗湯，此方治肝病腹水、心包積液亦佳。支飲外寒內(nèi)飲證，咳逆倚息，短氣不得臥，以小青龍湯為主方，也可治“其形為腫”。第四卷１７７七、腎炎從肺施治急慢性腎小球腎炎與中醫(yī)“水腫”病的關(guān)系極為密切。水腫的發(fā)病原理可以概括為“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”。既強(qiáng)調(diào)病變的主要臟器在腎，同時(shí)又說明肺、脾有協(xié)調(diào)作用。因此，治療腎炎水腫，不但要治腎，還要治肺和脾，這是周氏腎炎從肺施治的理論依據(jù)。一般而言，急性腎炎水腫表現(xiàn)“風(fēng)水”證或有上呼吸道感染者，與肺的關(guān)系最為密切；但某些慢性腎炎“陰水”證的急性發(fā)作期，及水腫不著或水腫消退后，也可出現(xiàn)肺經(jīng)證候。不論有無水腫，凡癥狀及肺者，俱可根據(jù)“下病上取”的理論，采取治肺的方法。具體治法，常用的有疏風(fēng)宣肺、順氣導(dǎo)水、清肺解毒、養(yǎng)陰補(bǔ)肺等法。（一）疏風(fēng)宣肺法主要適應(yīng)于急性腎炎“風(fēng)水相搏”證，病因風(fēng)邪襲表，皮氣閉塞，肺氣失于通調(diào)，風(fēng)遏水阻于肌膚之間所致。癥見頭面身半以上腫甚，目胞浮，皮膚光亮而薄，按之凹陷易復(fù)，小便短少，伴有肺衛(wèi)表證。此外，本法還常用于慢性腎炎急性發(fā)作之“陰水夾表”證。常用的疏風(fēng)宣肺藥有麻黃、浮萍、防風(fēng)、蘇葉、生姜衣、杏仁等。藥物的用量應(yīng)比治療一般外感表證的劑量為大，因腎炎“風(fēng)水”證風(fēng)遏水阻，腠理閉塞，肺氣不宣，水邪不易從皮毛外達(dá)，故必須加強(qiáng)疏風(fēng)宣肺藥的作用，才能使潴留于體內(nèi)的水分從汗、尿排出。如常用的主藥麻黃可用至５～１０克，甚至１５克；浮萍可用１０～１５克，甚至重用到３０克。本法每多與滲濕利尿法合用，配伍茯苓、豬苓、澤瀉、生苡仁、冬瓜皮、車前子等，通過汗、利并施，表里分消，可使水腫消退更快。但在兩法合用時(shí)要有主次，如屬“風(fēng)水”，應(yīng)以疏風(fēng)宣肺為主，如屬“皮水”，則以滲利為主。此外，臨證還當(dāng)據(jù)證加味。風(fēng)寒偏重，惡寒、無汗，骨節(jié)疼痛，脈浮緊，加桂枝配麻黃，以增強(qiáng)宣肺通陽，發(fā)汗解表的作用；風(fēng)熱偏重，身熱明顯，煩渴、氣粗，苔黃，加生石膏、桑白皮、蘆根，石膏配麻黃一清一宣，適用于肺熱內(nèi)郁，表寒外束之證；風(fēng)邪挾濕，肢體酸重，舌苔膩，脈浮濡，酌加羌活、秦艽、防己、白術(shù)，以宣表祛濕。如衛(wèi)表氣虛，汗出惡風(fēng)，腫勢(shì)消退不快，脈濡者，則慎用或不用麻黃、浮萍，而加生黃芪、白術(shù)、防己以益氣行水，但表不虛者黃芪忌早用，以免驟補(bǔ)留邪。《冷廬醫(yī)話》謂：“黃芪實(shí)表，表虛則水聚皮里膜外而成腫脹，得黃芪以開通隧道，水被祛逐，脹自消矣。”周氏曾統(tǒng)計(jì)２１例陽水患者的治療，用疏風(fēng)發(fā)汗，宣肺行水法為主的占８３．３％。臨床發(fā)現(xiàn)在用疏風(fēng)宣肺法時(shí)，多數(shù)患者服藥后并不一定得汗，?？梢娔蛄吭龆?，說明運(yùn)用這一治法宣肺不僅能夠發(fā)汗，使水氣從表發(fā)越而出，還能通陽利尿，使水液下輸膀胱而外出。從現(xiàn)代藥理來看，麻黃、浮萍、蘇葉、桂枝等疏風(fēng)宣肺藥，均有一定的利尿作用。（二）順氣導(dǎo)水法主要是通過宣降肺氣，達(dá)到行水利尿的目的。另一方面，導(dǎo)水還寓有瀉肺逐水的含義，如水邪迫肺，邪實(shí)勢(shì)急，又當(dāng)同時(shí)瀉逐，導(dǎo)水下行。本法適應(yīng)于腎炎水腫，陽水初起，或陰水急性發(fā)作，表現(xiàn)水氣上逆犯肺者。癥見水腫以上第四卷１７８半身為甚，頸脖粗脹，咽喉阻塞不利，咳喘氣急，胸脅滿悶，氣憋，難以平臥，尿少不利，舌苔白，脈弦有力，檢查有胸腔積液。常用順氣導(dǎo)水藥有蘇子、白芥子、萊菔子、厚樸、陳皮、沉香等。因本法主要用于“風(fēng)水”水氣犯肺，肺氣壅塞的實(shí)證，故多與疏風(fēng)宣肺藥配伍合用，參入麻黃、杏仁之類以調(diào)整肺氣的升降。如《諸證提綱》說：“蓋杏仁能解肺郁，故肺氣降而小便行也”。但“陰水”水泛而上迫肺氣者，又當(dāng)在溫腎助陽，健脾化濕的基礎(chǔ)上，參以順氣導(dǎo)水。水氣壅塞，頸部腫脹，水在皮下組織疏松部位，咽阻氣窒者，加海藻、昆布，利小便、消水腫，歷代本草多謂此兩味藥能“主十二種水腫”、“散結(jié)氣”。水邪迫肺，喘不能臥，當(dāng)配合瀉肺藥，加葶藶子、桑白皮。勢(shì)急者必須順氣與瀉逐并施，取效方捷，可佐入甘遂、大戟，適當(dāng)攻逐，以緩其急?！秳e錄》記載大戟能“利大小便”，時(shí)珍認(rèn)為甘遂能“瀉腎經(jīng)及隧道水濕”，說明兩藥除瀉下逐水外，亦有利尿作用。用量在３至５克，入煎劑中，與利尿藥配合應(yīng)用，有時(shí)可見尿量增多，而大便無劇瀉現(xiàn)象。（三）清肺解毒法主要是清解上焦肺絡(luò)熱毒，但同時(shí)也有利尿作用。如《潛齋醫(yī)學(xué)叢書》即指出：“肺主一身之氣，肺氣清即治節(jié)有權(quán)……肺氣肅則下行自順，氣化咸藉以承宣，故清肺藥皆利小水”。本法與“風(fēng)水”風(fēng)熱偏重證用疏風(fēng)清熱宣肺法的主要不同點(diǎn)，在于熱毒偏盛，而浮腫一般不劇。適用于急性腎炎初起或慢性腎炎因上感引發(fā)或加重，表現(xiàn)熱毒偏盛，肺熱氣壅，肅降無權(quán)，治節(jié)失職，甚則水液停滯成腫。癥見頭面部水腫，或僅顏面、目胞微有浮態(tài)，身熱，咽喉紅腫疼痛，扁桃體腫大，或肌膚濕瘡，潰破痛癢，小便赤澀短少，或見血尿，口干苦，舌苔黃，質(zhì)紅，脈滑數(shù)；或病情遷延反復(fù)，趨向慢性，經(jīng)常因感冒引起咽痛，面目浮腫，尿檢有明顯變化者。常用清肺解毒藥有銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、荔枝草、野菊花、一枝黃花、石韋、鹿銜草、土茯苓、鴨跖草、白茅根等，用量在比常規(guī)量加大２～３倍時(shí)療效較好。風(fēng)毒上受，咽喉乳蛾腫痛，酌加土牛膝、虎杖、蟬蛻、桔梗、射干、牛蒡子、玄參等清上焦、利咽喉。瘡毒內(nèi)歸，皮膚感染，肌膚濕瘡潰瘍，酌配河白草、地膚子、山苦參、六月雪、黃柏、赤小豆等以清泄?jié)穸尽?div style="height:15px;">