| 《傷寒雜病論》黃疸診治規(guī)律探要 |
| □ 朱祥麟 湖北省鄂州市中醫(yī)醫(yī)院 |
張仲景于《傷寒論》中論及黃疸，又于《金匱要略》中設黃疸病篇，今據(jù)兩書探討黃疸病證治規(guī)律如下。
黃疸正義
黃疸病可見于現(xiàn)代醫(yī)學的多種疾病，尤以濕熱交蒸所致的黃疸型肝炎較為多見。《內(nèi)經(jīng)》說：“濕熱交蒸，民當病癉。”指出癉(疸)病是濕熱之邪所引起?！端貑?#183;平人氣象論》說：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸。”《靈樞·論疾診尺》說：“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，小便黃亦，脈小而澀者，不嗜食。”概括了黃疸型肝炎的一般癥狀和體征。
然而仲景所論黃疸是廣義的。如說“諸病黃家”、“諸黃”，又說“黃疸病小便色不變”，“男子黃，小便自利”等。仲景書有“女勞疸”之稱，謂“此為女勞得之”。認為腎病可以發(fā)生疸證，其候“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸”。久之可變成黑疸，面黑微黃，目四周青，心中如瞰蒜薤狀，大便溏黑，肌膚不仁等。酒疸久久不愈可變?yōu)楹陴?，如黃疸型肝炎久延不愈而致晚期肝硬化者，即可見到此種證候。由此可見，仲景之女勞疸非專指黃疸病，是作為鑒別診斷而提出的。再有男子虛勞萎黃，是氣血兩虧所致，亦應視作鑒別診斷。仲景所論黃疸包括今之急性黃疸型肝炎、鉤端螺旋體病、急性膽囊炎、膽石癥、敗血癥、回歸熱、中毒性感染、蠶豆黃、瘧疾、晚期門脈性肝硬化、急性肝萎縮、阿狄森氏病、貧血等，皆可在不同階段出現(xiàn)發(fā)黃證候。正因為如此，異病同證便可以同治。故黃疸可用豬膏發(fā)煎，亦可用柴胡湯。女勞疸演變成黑疸可用硝石礬石散，酒疸變?yōu)楹陴阋嗫捎弥?。黃疸一病有虛實寒熱的不同證候，所以同病異證又需要異治。如熱勝者用茵陳蒿湯，濕勝者用茵陳五苓散，中虛者用小建中湯等，體現(xiàn)了張仲景對黃疸辨證論治的精神。
病 因
感觸外邪 《傷寒論》說：“傷寒身黃而發(fā)熱” (262)，“傷寒七八日，身黃如橘子色”(261)，“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃”(263)等，即為外感寒邪所致黃疸。又如“師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之”，乃說明疸病由熱邪、濕邪所致。寒、熱、濕皆屬于熱病范疇，故《千金翼方》說：“凡遇時行熱病，多必內(nèi)瘀著黃。”《三因方》說：“五疸之外，有時行癉瘧、風寒、暑、濕等疸證不同。”感觸六淫邪毒可致黃疸。至若淫邪毒盛，傷及營血，則發(fā)急黃，乃黃疸之重癥。如《諸病源候論·急黃候》便說：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。”
飲食不節(jié) 《金匱要略》曰：“趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通……身體盡黃，名曰谷疸。”即以黃疸病責之于飲食不節(jié)或飲酒過度，損傷脾胃機能，水谷醞釀濕熱，熏蒸肝膽，膽汁泄溢；浸淫肌膚而發(fā)黃，故有谷疸、酒疸之稱。
脾胃陽虛 如《傷寒論》說：“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉”(200)，“太陰者，身當發(fā)黃”(192)等，乃脾陽虛不能化濕，寒濕郁阻中焦，膽液被阻，溢于肌膚，而發(fā)黃。故《類證治裁·黃疸》說：“陰黃系脾臟寒濕不運，與膽液浸淫，外漬肌肉則發(fā)而為黃。”
虛勞血虧 《金匱要略》曰：“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。”此即虛證黃疸?！夺t(yī)宗金鑒》說：“婦人產(chǎn)后經(jīng)崩，發(fā)黃色者，乃脫血之黃色，非黃疸也。今男子黃，而小便自利，則知非濕熱發(fā)黃也。詢知其人必有失血亡血之故，以致虛黃之色外現(xiàn)，斯時汗下滲利之法俱不可施，唯當與虛勞失血同治，故以小建中湯調(diào)營衛(wèi)，黃自愈矣。”黃疸病程中若有虛黃證候，亦可從虛勞論治。
血瘀濕阻 《金匱要略》說：“尺脈浮為傷腎。”“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。”其證身雖黃，而額上黑，大便必黑，乃腎虛血瘀，濕邪阻滯所致。亦有酒疸經(jīng)治不愈，邪漸入血分，久久變?yōu)楹陴?，其證面目雖黑，而微帶黃色，是由脾而及腎也。
分 類
仲景論黃疸，在《傷寒論》謂為發(fā)黃、谷癉(疸)；在《金匱要略》則稱為谷疸、酒疸、女勞疸，而酒疸、女勞疸久之可演變成黑疸，又有虛勞萎黃，總計有六類，其中女勞疸與萎黃可視作鑒別診斷。究其陰陽虛實屬性，則瘀熱發(fā)黃為實熱證，谷疸有屬于濕熱者，有脈遲屬寒濕者，酒疸為燥熱證，女勞疸為腎虛瘀熱，黑疸為陰虛血瘀，虛勞萎黃乃氣血失榮。瘀熱發(fā)黃、谷疸熱化、酒疸為黃疸陽證；谷疸寒化、黑疸、萎黃則為黃疸陰證。仲景明論六種黃疸，至隋代巢元方據(jù)證分作九疸候，唐代王燾更有三十六黃之稱，愈演愈繁。元代羅天益則由博反約，將黃疸分為陰證陽證兩類。明代張景岳宗其說：“黃疸……不出陰陽二證，大抵陽證多實，陰證多虛，虛實弗失，得其要矣”(《景岳全書·黃疸》)，并確立陰黃陽黃之命名。然清代沈金鰲認為，陰黃陽黃乃“濕熱郁蒸變色，大抵濕勝則所熏之色熏黃黑晦，熱勝則所熏之色如橘黃鮮亮，最宜分別”(《雜病源流犀燭》)。如果說景岳以虛實分黃疸為陰陽二證，尚可概括仲景廣義黃疸之論，那么沈氏以濕熱分陰陽，則只是仲景所論黃疸的部分內(nèi)容。
預后順逆
以日期判斷預后 “黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。”黃疸應早期治療，一般在十天左右正盛抗邪，治療而愈為順，若十余日治療仍不見好轉(zhuǎn)，乃邪盛正衰，治療困難，便為逆候。
以口渴與否判斷預后 “疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸易治。”渴者熱邪盛，飲水反助其濕，故難治；不渴者，熱邪不盛，癥輕較易治。
以大便通利與否判斷預后 黃疸大便是否通利，關系到病邪的出路。若腑氣不通，必須通下，不但酒疸、谷疸用下法，從大便瀉去其邪，即如女勞疸大便亦應通暢，如服硝石礬石散后，“病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也”。據(jù)此推論，則大便暢者，其病順，大便難者，其病逆。
以腹?jié)M與否判斷預后 腹?jié)M為黃疸病常有癥狀。如“谷疸雖下之，腹?jié)M如故”，又如“酒黃疸者……腹?jié)M欲吐”等，以黃疸乃脾濕中阻，氣機不暢所致，尚不屬重候。唯女勞疸久之變?yōu)楹陴?，更伴有腹瀉者，為難治，預后差。蓋以女勞疸為腎病，若致腹?jié)M，便為腎病及脾，由先天而及后天，化源將竭，故為難治。當然，若一般黃疸腹?jié)M，更加不尿、嘔噦，乃由脾及腎，亦為危重證。
以小便通利與否判斷預后 仲景說：“陽明病……小便必難，此欲作谷疸。”“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃。”“夫病酒黃疸者，必小便不利。”都說明小便不利，濕無去路，是發(fā)疸的原因。進而論之，病黃疸后，小便仍不利，其病當然也就嚴重。仲景在茵陳蒿湯方后說：“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也。”說明服藥后小便通利，濕熱下泄，黃疸自然減退。故《諸病源候論》說：“黃病者……但令得小便快，即不慮死。”
《傷寒論》說：“陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫……若不尿腹?jié)M加噦者，不治”(234條)。三陽合病，黃疸又見時時噦，乃膽胃之氣上逆，若挾沖氣上沖，將有血隨氣逆，肝失藏血，損傷陽絡而發(fā)吐血、衄血等危候。加之腹?jié)M，乃胃腸腑氣不通；小便難，是膀胱氣化失職；進而不尿腹?jié)M加噦，說明已影響到腎臟功能衰竭，這是尿毒癥的征象。仲景明確指出不尿為不治，其預后自然險惡。強調(diào)：“諸病黃家，但利其小便。”使?jié)駸釓男”阊杆倥判?，這是治療黃疸的大法。
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