文/裴永清 編輯/九九
九九有話說：應(yīng)眾多讀者的強(qiáng)烈要求，現(xiàn)特于每周四持續(xù)推出【名家解傷寒】系列。希望通過諸位中醫(yī)大家對(duì)傷寒條文或是傷寒方的深入分解，使大家真正讀懂傷寒、用會(huì)經(jīng)方！
書接上文，繼續(xù)欣賞傷寒大家裴永清從《傷寒雜病論》中體悟的“黃疸必傷血，治黃要活血”的臨證思路。
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《傷寒論》治濕熱發(fā)黃還有二方,即桅子柏皮湯和麻黃連軺赤小豆湯 (梔子柏皮湯涼血散結(jié)的作用上期已述，微信直接回復(fù)數(shù)字49查看 )。
現(xiàn)論麻黃連軺赤小豆湯。
麻黃,《本經(jīng)》 謂 “治中風(fēng)傷寒… …破癥堅(jiān)積聚” ,李時(shí)珍言其“散赤目腫痛,水腫,風(fēng)腫 ,產(chǎn) 后 血 滯”，張錫純稱“麻黃為發(fā)汗之主藥,于全身之臟腑經(jīng)絡(luò)莫不透達(dá)”，“《本經(jīng)》謂其破癥堅(jiān)積聚者,以其能透達(dá)皮膚毛孔之外,又能深入積痰凝血之中,而消堅(jiān)化瘀之藥可偕之以奏效也”。
張氏論麻黃頗有見地,雖不能據(jù)此數(shù)說而斷言麻黃可活血,但其辛散溫通透達(dá)之力無疑有利于病結(jié)的消散 。
連軺即連翹,《本經(jīng)》 言其 “治寒熱鼠瘺,瘰疬癰腫 ,惡瘡癭瘤,結(jié)熱蠱毒”,李杲謂其能“散諸經(jīng)血?dú)饩?消腫”。是連翹既可清熱解毒,又能疏通經(jīng)絡(luò),消散氣血結(jié)聚。
赤小豆一藥,仲景在赤小豆當(dāng)歸散中用之,其方兩見于《金匱要略》,用以治腸風(fēng)下血和狐惑病蝕肛成膿者 。
二證皆為濕熱傷血之患,仲景均用赤小豆治之,是知赤小豆為治濕熱而兼以傷血之候的良藥,既清熱利濕,又行血散瘀。仲景治濕熱發(fā)黃亦用赤小豆,正是取其這一功用。
從仲景用赤小豆的規(guī)律看,大可證實(shí)濕熱發(fā)黃與腸風(fēng)下血以及狐惑病蝕肛成膿證,同具有濕熱傷血之機(jī)。
柯韻伯云赤小豆 “專走血分通經(jīng)絡(luò),行津液而利膀朧”，吳鞠通謂:“赤小豆清血分之濕熱”。
唐容川曰:“麻黃、杏仁發(fā)皮毛以散水于外,用梓白皮利水于內(nèi),此三味是去水分之瘀熱也；連翹散血分之熱,赤小豆疏血分之結(jié),此二味是去血分之瘀熱也。 ”李中梓說: “熱不去,瘀血在里而黃,小便微利,麻黃連軺赤小豆湯 ?！?/span>
是知茵陳蒿證、桅子柏皮湯證、麻黃連軺赤小豆湯證,它們之間相比,盡管邪有兼表偏里之分,濕熱有輕重之異,但邪熱瘀結(jié)于血分是它們?cè)诓C(jī)上的共同點(diǎn),因此在治法上，佐以涼血散結(jié)的原則是一致的。
又,對(duì)濕熱之邪來說,芩、連的清熱燥濕之力遠(yuǎn)勝于桅子、大黃、茵陳蒿、連翅等,仲景治濕熱發(fā)黃卻不取芩、連 ,而反喜用桅子、大黃、茵陳蒿、連軺等,其道理就在于二者相比 ,芩、連偏于氣分,藥力守而不走,與邪熱瘀結(jié)于血分之機(jī)不宜。而桅子、大黃、連軺、茵陳蒿等既走氣分又行血分,清熱利濕之中離有散結(jié)之力,走而不守,與邪熱瘀結(jié)于血分之機(jī)恰相吻合。仲景在治黃用藥上的這一寶貴經(jīng)驗(yàn),頗值得我們?cè)谂R床中加以借鑒。
火逆發(fā)黃,是火逆證候之一?；鹉孀C候多耗陰傷血。
《傷寒論》中第116條說:“微數(shù)之脈,甚不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實(shí),血散脈中,火氣雖微,內(nèi)攻有力,焦骨傷筋,血難復(fù)也?！?/span>
114條言:“太陽病,以火熏之 ,不得汗,其人必躁。到經(jīng)不解,必清血,
名為火邪” 。
115條云:“脈浮熱甚 ,而反灸之… … 因火而動(dòng),必咽燥吐血?！?/span>
說明火逆證乃為陽熱之邪,或陰虛有熱之體 ,誤以火療,邪不得外解而反內(nèi)郁,造成瘀熱在里、耗陰傷血之候。
火逆發(fā)黃自不例外。
《傷寒論》中第6條謂: “太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病…… 若被火者,微發(fā)黃色,劇則如驚病 ,時(shí)瘛瘲”
這種火逆發(fā)黃的機(jī)理在《傷寒論》111條講得很明白: “邪風(fēng)被火熱,血?dú)饬饕?失其常度,兩陽相熏灼,其身必黃?！?/span>
是知火逆發(fā)黃亦為瘀熱在里,耗陰傷血之候。
正如李挺所說: “傷寒發(fā)黃雖不一 ,皆因內(nèi)熱而誤用溫藥或被火攻太甚,或失汗下與滲,以致陽明經(jīng)中血熱而見真色于肌膚,謂之瘀熱發(fā)黃?！?/span>
火療之法今已罕用 ,因此火逆發(fā)黃之證亦無。但因熱毒熾盛,陽熱閉郁于里,耗陽傷液,內(nèi)侵營(yíng)血.,邪入心包的急黃、疫黃之類證候還是?？梢姷降?。其證發(fā)病急而重 ,高熱煩渴,全身發(fā)黃,胸滿腹脹、衄血便血,或發(fā)斑疹、煩躁不寧,甚則神昏譫語等。
而火逆所見的“發(fā)熱而渴”、“微發(fā)黃色,劇則如驚痛,時(shí)瘛瘲”、“腹?jié)M”、“譫語”、“其人必躁”、“必清血”、“必咽燥吐血”、“陽盛則欲衄血”、“必驚狂”等諸癥狀,與急黃所現(xiàn)癥狀大抵相同 ,和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性黃色肝萎縮頗相類似。
為此,了解火逆發(fā)黃在病機(jī)上的特點(diǎn),對(duì)于運(yùn)用清熱解毒、養(yǎng)陰涼血散血之法治療急黃以及急性黃色肝萎縮等是有其現(xiàn)實(shí)意義的。
瘀血發(fā)黃純屬血分瘀熱證?！秱摗分械?25條說: “太陽病,身黃,脈沉結(jié),少腹硬… …小便自利者,其人如狂,血證諦也,抵當(dāng)湯主之?！?/span>
聯(lián)系124條: “太陽病六七日… … 脈微而沉… … 其人發(fā)狂者,以熱在下焦… … 少腹當(dāng)硬滿,小便自利者 ,下血乃愈 。所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也,抵當(dāng)湯主之 ?！?/span>
二條互參,顯然可見這種發(fā)黃乃為表邪入里、由氣到血,最后瘀熱于血所致,是瘀熱傷血最重者。
所以仲景說 “血證諦也” ,用涼血散血、逐瘀破結(jié)的“抵當(dāng)湯主之” ,“下血乃愈” 。
濕熱發(fā)黃、火逆發(fā)黃、瘀血發(fā)黃,屬熱證、實(shí)證。在辨證論治原則下，仲景抓住它們?cè)诓C(jī)上的邪熱傷血之機(jī),因而啟發(fā)我們,在黃疸病的治療中,尤其在陽黃的治療中,在正確進(jìn)行辨證論治的前提下,適當(dāng)佐用活血化瘀之法 ,是有其理論和實(shí)踐根據(jù)的,也具有一定臨床意義:
一 、有利于祛除病邪和退黃。
中醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)字囊括了其它淫邪之氣在內(nèi),非單指風(fēng)邪而言。因此活血化瘀對(duì)于祛除火熱、濕熱等病邪,加速退黃是有利的。
關(guān)幼波老師基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn),指出“治黃必活血,血活黃易卻” ,并從實(shí)踐上證實(shí)了這一點(diǎn)。
二、黃疸病因濕為患居多,通利小便是治法之常。
“血不行則病水” ,活血化瘀有益于通利小便?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),小便量的多少直接受腎血流量的影響,活血化瘀可相對(duì)地增加腎的血流量,從而有助于腎的排尿功能,使小便通利,濕邪易除。臨床上?？梢姷揭晃兜氐瓭B利尿不效,加用活血化瘀藥而小便得利。究其原因,大抵與此理有關(guān)。
三、黃疸病中以屬熱證、實(shí)證的陽黃居多,與邪熱瘀結(jié)于血分有關(guān),而 “惡血必歸于肝”。
從中藥歸經(jīng)理論看,活血化瘀藥幾乎均入肝經(jīng)。這樣在治療時(shí)用活血化瘀藥,更有引藥歸肝,藥到病所之妙。
四、目前,肝病引起的黃疸在臨床上最為常見 ,治療這種黃疸時(shí),應(yīng)用活血化瘀之法尤為適宜。
有助于氣血通暢,改善肝內(nèi)血循環(huán),促進(jìn)肝細(xì)胞的再生 ,加快肝功能的恢復(fù),對(duì)肝病的治療大有裨益。
同時(shí)肝病多累及脾,引起肝脾腫大，肝病又可影響腎的排尿功能或腎實(shí)質(zhì)性改變,即所謂“肝腎綜合征“。
因此，在肝病所致的黃疸的治療中,正確施用活血化瘀之法 ,尚可在一定程度上起到預(yù)防和治療肝脾腫大、肝腎綜合征的積極作用。
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