作者：周正
作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光臨床醫(yī)學(xué)院(上海，200021)
【摘要】 《金匱要略·黃疸》中提出“諸病黃家，但利其小便”一句，此后歷代不少醫(yī)家認(rèn)為此句為治黃大法。但解釋此句不可望文生義，應(yīng)從廣義與狹義兩個(gè)角度去理解。廣義的 “利小便”有三個(gè)方面的意思，即祛除濕邪之法的概括，檢驗(yàn)療效、判斷預(yù)后的指針，利小便兼有利膽之意。狹義的“利其小便”僅僅只是黃疸的治療方法之一。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
【關(guān)鍵詞】 《金匱要略》 黃疸病 利小便
仲景在《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》（以下簡稱《金匱要略·黃疸》）中提出“諸病黃家,但利其小便”一句，此后歷代不少醫(yī)家認(rèn)為此句為治黃大法。筆者不揣學(xué)識(shí)淺陋，探求經(jīng)義，提出個(gè)人拙見，望師長斧正。
筆者認(rèn)為“諸病黃家，但利其小便”有廣義與狹義之分。
狹義的“利小便”僅僅只是治療黃疸的治療方法之一。
首先，仲景治療黃疸治法頗多，汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，可謂是法法俱全，更是舉出方10余首以供后人選用。其中汗法，方有麻黃連翹赤小豆湯（《傷寒論·陽明病篇》第262條）、桂枝加黃芪湯（《金匱要略·黃疸》）；吐法，方有瓜蒂湯（《金匱要略·黃疸》）；下法，有大黃硝石湯、梔子大黃湯以攻下，豬膏法煎以潤下（以上3方均出自《金匱要略·黃疸》）；消法，主要是指消除瘀血，方有抵當(dāng)湯（《傷寒論·太陽病篇》第125條）、硝石礬石散（《金匱要略·黃疸》）；和法，則首推小柴胡湯（《金匱要略·黃疸》）；溫法，僅在《傷寒論·陽明病篇》（第259條）中提出“于寒濕中求之”并未出方，后世醫(yī)家多推崇茵陳術(shù)附湯；清法，以茵陳蒿湯最具代表，以下便是梔子柏皮湯（《傷寒論·陽明病篇》第261條）、茵陳五苓散（《金匱要略·黃疸》）；補(bǔ)法，則治虛勞萎黃，方用小建中湯（《金匱要略·黃疸》）。仔細(xì)分析仲景之方，不難發(fā)現(xiàn)10余首中僅有茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子柏皮湯3首運(yùn)用了通利小便的方法，而其余之方則分別運(yùn)用了汗、吐、下、和、溫、消、補(bǔ)7種方法。若“但利其小便”是治療黃疸之大法，仲景何以運(yùn)用此法之方不足列出的三分之一呢?
其次，《金匱要略·黃疸》中有“酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲嘔吐，鼻燥。其脈浮者先吐之，沉弦者先下之”的論述?？梢妼τ跐駸醿?nèi)蘊(yùn)，“必小便不利”的酒疸也要根據(jù)脈證辨證論治、因勢利導(dǎo)。從經(jīng)文排列的位置來分析，前有茵陳蒿湯、硝石礬石散、梔子大黃湯，后有豬膏法煎、茵陳五苓散等，這似乎在告示，雖然“黃家所得，從濕得之”，但其發(fā)展變化的機(jī)理是復(fù)雜多樣的。治之不得拘泥于“但利其小便”，一味從濕論治而化濕利小便，即使在以濕熱病機(jī)為主導(dǎo)的發(fā)黃，也有濕勝、熱勝、濕熱俱勝的不同，治療時(shí)也應(yīng)有所側(cè)重，而非局限于利小便一法。如《丹溪心法》有言“諸疸口淡，怔忡，耳鳴，腳軟，微寒發(fā)熱，小便白濁，此為虛證，治宜四君子湯吞八味丸，不可過用涼劑，強(qiáng)通小便，恐腎水枯竭。”所以說，并非所有黃疸都可處以“利小便”之劑的。
那么何謂廣義的“利小便”呢?
第一，《傷寒論》（第236條）中指出：“陽明病，發(fā)熱，汗出著，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無熱，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃。”如此所言，若為“熱越”即濕有出路而不能發(fā)黃。若濕無有出路則可出現(xiàn)“但頭汗出，身無熱，劑頸而還，小便不利，渴引水漿”等一系列癥狀，而其必然的結(jié)果就是“身必發(fā)黃”。正如劉完素在《傷寒直格》所言“怫熱在表，燥而無汗，濕熱在里，氣甚不能散越于外，則濕熱之氣郁甚而上行，以至頭面陽極之分，則濕熱蒸為微汗，而頸下無汗。然濕熱不能自然宣通散越于周身，故濕熱郁之極甚，而面目遍身發(fā)黃色也。故白虎湯證遍身自汗出者，仲景謂之散越，不發(fā)于黃也。小便不利者，濕熱發(fā)黃之證也。”所以說，濕雖然是黃疸發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，但濕邪有無出路則是發(fā)黃的中心環(huán)節(jié)。故“利其小便”在廣義上理解即是指一切可以使?jié)裥芭懦鲶w外的方法?？v觀整條條文，后半部分運(yùn)用了“假令”二字起頭，此乃例舉用詞。這是假設(shè)諸病黃家病在表者，應(yīng)因勢利導(dǎo)，當(dāng)用汗法，發(fā)汗解表，使?jié)裥皬谋盱睿@是補(bǔ)充說明“但利其小便”。由此可知，發(fā)汗從廣義上亦可理解為“利其小便”。
第二，我們也應(yīng)注意到“諸病黃家，但利其小便”也是檢驗(yàn)治療效果、判斷預(yù)后的重要指征。如《傷寒論·陽明病篇》（第236條）中提出“尿如皂角之狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”，可見此為見效的最早、最簡單，同時(shí)也是最直觀的標(biāo)志，亦暗寓黃疸漸退而預(yù)后良好之意。又如《傷寒論·太陽病篇》（第111條）中指出：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，氣血流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”此條是論述太陽中風(fēng)誤用火迫劫汗的變證及其預(yù)后。由于誤治后風(fēng)火相煽，火毒內(nèi)攻而見身黃；火熱下劫，陰液匱乏則見小便難。本證可以通過診察小便的通利與否來推斷陰液虧損的程度。若小便通利則說明津液未竭，尚有一線生機(jī)，故曰“小便利者，其人可治”。猶如，隋代巢元方在《諸病源候論》中指出：“若其人眼睛澀疼，鼻骨疼，兩膊及項(xiàng)強(qiáng)，腰背急，即是患黃，多大便澀，但令小便快，即不慮死。”可見小便利與否在判斷黃疸病的預(yù)后中起著至關(guān)重要的作用。
第三，茵陳作為治療黃疸的通用藥物。《本草綱目·黃疸》有言“茵陳治通身黃疸，小便不利。陽黃，同大黃用；陰黃，同附子用。濕熱黃疸，五苓散加之。酒疸，同梔子、田螺擂爛，酒服。癇黃如金，同白鮮皮煎服。同生姜，擦諸黃病。”又云：“茵陳解肌下膈，去胸中煩……”由此可見，茵陳等不僅有利尿之效更有利膽之功。仲景用之并非今人簡單的利尿之法，而是疏利肝膽與“利其小便”相結(jié)合的綜合運(yùn)用。
所以說，廣義的“利小便”有三個(gè)方面的意思，即祛除濕邪之法的概括，檢驗(yàn)療效、判斷預(yù)后，利小便兼有利膽之意。
綜上所述，“諸病黃家，但利其小便”一句應(yīng)從廣義與狹義兩個(gè)層面去理解，斷不可望文生義，簡單地認(rèn)為黃疸的發(fā)生均是濕邪為患，小便不利又是黃疸的主要癥狀之一，凡見黃疸就處以利小便之劑，這便舍棄了辨證論治的精髓。
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