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竇房結(jié)

竇房結(jié)常見形狀

新月型

梭型

胡蘿卜型

帶型

竇房結(jié)多呈長梭形，也可呈橢圓形和半月形。竇房結(jié)長軸與界溝平行，頭部朝向前上方，尾部伸向下腔靜脈口。

竇房結(jié)的位置與竇房結(jié)動脈的行程有關(guān)，竇房結(jié)動脈順時(shí)針繞上腔靜脈時(shí)，竇房結(jié)?？拷鐪仙隙?；竇房結(jié)動脈逆時(shí)針繞上腔靜脈時(shí)，竇房結(jié)偏右下方。

竇房結(jié)是心臟的正常起搏點(diǎn)，產(chǎn)生的沖動經(jīng)結(jié)間束傳至心房肌和房室結(jié)。手術(shù)時(shí)應(yīng)避開上腔靜脈與右心房交界區(qū)，以免損傷竇房結(jié)和竇房結(jié)動脈。

2. 組織結(jié)構(gòu)

（1）起搏細(xì)胞(P細(xì)胞)：呈梭形或多邊形，交織成網(wǎng)，包埋于結(jié)締組織中。此種細(xì)胞是心臟起搏沖動的發(fā)生部位，并將沖動迅速傳至心房肌，引起心房收縮。同時(shí)也將沖動傳至房室結(jié)。

（2）移行細(xì)胞(過度型細(xì)胞)：是起搏細(xì)胞與心肌細(xì)胞之間的連接細(xì)胞。其形態(tài)結(jié)構(gòu)界于起搏細(xì)胞與心肌細(xì)胞之間，故稱移行細(xì)胞。胞質(zhì)內(nèi)含有較多的肌絲，但比一般心肌細(xì)胞短而細(xì)。

3. 血管和神經(jīng)

血管：竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供應(yīng)血液，有細(xì)小靜脈和豐富的連續(xù)性毛細(xì)血管。竇房結(jié)的靜脈注入上腔靜脈或右心房。

神經(jīng)：竇房結(jié)內(nèi)有豐富的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)主要支配特殊分化的心肌細(xì)胞，副交感神經(jīng)主要分布于竇房結(jié)周圍。竇房結(jié)區(qū)的神經(jīng)纖維分布密度明顯高于周圍工作心肌區(qū)。

4. 作用機(jī)制

竇房結(jié)成為心臟的主導(dǎo)起搏點(diǎn)，主要通過搶先占領(lǐng)和超速驅(qū)動壓抑兩種機(jī)制實(shí)現(xiàn)。

（1）搶先占領(lǐng)機(jī)制：是指竇房結(jié)興奮性>亞起搏點(diǎn)興奮性，如果竇房結(jié)出現(xiàn)病變或自律性降低，亞起搏點(diǎn)的興奮性就表現(xiàn)出來，出現(xiàn)期前收縮等。

（2）超速驅(qū)動壓抑：竇房結(jié)對亞起搏點(diǎn)可產(chǎn)生直接抑制作用。但亞起搏點(diǎn)自身的興奮性在竇房結(jié)的帶領(lǐng)下會增高。當(dāng)竇房結(jié)的控制突然中斷時(shí)，會出現(xiàn)一段時(shí)間的心室停搏，然后心室才能按照自身的節(jié)律發(fā)生興奮和搏動，發(fā)生逸搏心律。

另外，當(dāng)竇房結(jié)興奮停止或傳導(dǎo)受阻后，首先由房室交界區(qū)興奮點(diǎn)代替竇房結(jié)作為起搏點(diǎn)，而不是由心室傳導(dǎo)組織代替。

連結(jié)竇房結(jié)與房室結(jié)的傳導(dǎo)束，可分前、中、后結(jié)間束。

前結(jié)間束

從竇房結(jié)頭部發(fā)出，向左前行，弓狀繞過上腔靜脈和右心房前壁，在這里分為兩束纖維，一束繼續(xù)延伸進(jìn)入左心房體部和左心耳，成為房間束( Bachmann 束) 。竇房結(jié)發(fā)出的興奮主要由此束傳向左心房，故也常被稱為房間束。

如果此束受損，可引起心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 (延緩)。另外此束也是竇房結(jié)興奮傳至房室結(jié)的主要通道，該結(jié)間束相對穩(wěn)定，路程最短，傳導(dǎo)速度最快。

中結(jié)間束 ( Wenckebach 束)

從竇房結(jié)尾部發(fā)出，呈弓狀繞過上腔靜脈后方，下行進(jìn)入房間隔后部，然后沿房間隔右側(cè)下降進(jìn)入房室結(jié)后上緣。

后結(jié)間束 ( Thorel 束)

從竇房結(jié)尾部發(fā)出后進(jìn)入界嵴，向下至下腔靜脈，越過冠狀竇口至房室結(jié)后上方，而后急轉(zhuǎn)直下入房室結(jié)下部。

因細(xì)胞間是簡單的橋粒無閏盤，激動通過房室結(jié)時(shí)傳導(dǎo)變慢，發(fā)生0. 05～0. 10s 的生理性延遲，以保證心房收縮之后才開始心室收縮。

房室結(jié)區(qū)將來自竇房結(jié)的興奮延擱下傳至心室，使心房和心室肌依次先后順序分開收縮。該區(qū)的傳導(dǎo)功能有兩個(gè)特點(diǎn)：

• 雙向傳導(dǎo)：將心房來的沖動向下傳入心室，也可以將心室的異位沖動逆行傳向心房，形成折返環(huán)路。

• 雙路傳導(dǎo)：沖動下傳經(jīng)該區(qū)時(shí)可分離成快傳導(dǎo)和慢傳導(dǎo)兩條通路。

房室交界區(qū)是沖動從心房傳向心室的必經(jīng)之路，房室交界區(qū)是心臟第二級起搏點(diǎn)，自律性次于竇房結(jié)。許多復(fù)雜的心律失常在此區(qū)域發(fā)生，因此房室結(jié)具有重要的臨床意義。

房室束

是房室結(jié)的延續(xù)部分，穿過中央纖維體，沿室間隔膜部后下緣下行，在室間隔肌部的頂端分為左右束支。

一. 右束支

細(xì)長，呈圓索狀，寬約1mm。

起于房室束分叉部的末端，從室間隔膜部下緣的中部向前下彎行，經(jīng)過右心室圓錐狀乳頭肌的后面，到達(dá)前乳頭肌根部分支分布于右心室壁。

• 前組分支：室間隔右側(cè)面前下部、右心室前壁
  
• 外側(cè)組分支：右心室游離壁
• 后組分支：室間隔后部、右心室游離后壁、后乳頭肌

因右束支從房室束分出較晚，主干細(xì)長，容易受損 (受多種因素影響) 而發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯。

浦肯野纖維是從已分化的心室肌細(xì)胞直接分化而來。由左右束支的亞分支在心內(nèi)膜下交織而成。

主要分布于室間隔中下部心尖、乳頭肌和游離心室壁的下部、室間隔上部。

當(dāng)浦肯野纖維受損時(shí)，可發(fā)生末梢性室內(nèi)阻滯。

是引起預(yù)激波形和房室折返形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

房室副束 ( Kent 束)

是經(jīng)左、右房室環(huán)連接心房和心室的肌束。多在左、右心室的側(cè)壁，少數(shù)在間隔，一般由心肌構(gòu)成，無延遲作用，容易將激動提早傳入心室，從而引起典型的預(yù)激綜合征。

心電圖特點(diǎn): P－Ｒ 間期 ＜ 0. 12 s，QＲS 波畸形，起始有預(yù)激波。

房束副束 ( James 束)

由后結(jié)間束的大部分纖維及前、中結(jié)間束的一部分纖維構(gòu)成，繞過房室結(jié)之主體止于其下部，或連于房室束，稱為杰姆氏旁路，即房束副束。

房束副束是發(fā)生變異型預(yù)激綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ) 。

心電圖特點(diǎn): PＲ間期縮短，QＲS 波正常。

結(jié)室副束和束室副束 ( Mahaim 纖維)

由房室結(jié)、房室束發(fā)出，直接進(jìn)入室間隔的纖維。

心電圖特點(diǎn): PＲ間期正常，QＲS 波起始有預(yù)激波。