浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院 何方田 來(lái)源：365心血管網(wǎng)
關(guān)鍵詞：房性早搏 心肌梗死 腦供血不足 心室停搏
1 房性異位搏動(dòng)揭示竇房結(jié)功能異常
房性異位搏動(dòng)（房性早搏、短陣性或陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)或顫動(dòng)）與竇性搏動(dòng)屬于同腔性搏動(dòng)，前者很容易侵入竇房結(jié)，不僅使其節(jié)律重整，還可抑制其起搏點(diǎn)的自律性。根據(jù)房性異位搏動(dòng)終止后代償間歇的長(zhǎng)短，來(lái)評(píng)估竇房結(jié)功能異常的程度。
（1）根據(jù)房性早搏后的代償間歇，可測(cè)算竇房傳導(dǎo)時(shí)間及竇房結(jié)功能變動(dòng)時(shí)間來(lái)評(píng)估竇房結(jié)功能（圖1）：通常是早搏出現(xiàn)的時(shí)間越早、竇房結(jié)病變?cè)絿?yán)重，則早搏后竇房結(jié)抑制的程度越明顯。竇房結(jié)功能變動(dòng)時(shí)間為代償間歇減去竇性P-P間期，正常值為0.14～0.32s。若竇房結(jié)功能變動(dòng)時(shí)間＜0.32s，可認(rèn)為竇房結(jié)的起搏功能及竇房傳導(dǎo)功能大致正常；若竇房結(jié)功能變動(dòng)時(shí)間＞0.32s，則認(rèn)為竇房結(jié)的起搏功能或竇房傳導(dǎo)功能有減退，其值愈大，診斷可靠性也愈大（圖2）。
圖1 竇房結(jié)功能變動(dòng)時(shí)間的測(cè)算（房性早搏后回歸周期P′-P間期減去竇性P-P間期，即Y－Z）
圖2 MV5導(dǎo)聯(lián)系同時(shí)不連續(xù)記錄。上行顯示雙源性房性早搏、房室交接性逸搏、竇房結(jié)節(jié)律恢復(fù)不良（竇房結(jié)功能變動(dòng)時(shí)間為0.62～0.78s）、異常Q波；下行顯示成對(duì)房性早搏后出現(xiàn)短暫性全心停搏、過(guò)緩的房室交接性逸搏。故本例由成對(duì)房性早搏揭示了雙結(jié)病
（2）成對(duì)房性早搏、短陣性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)或顫動(dòng)終止后，竇性節(jié)律恢復(fù)不良（圖3）：快速性房性心律失常對(duì)竇性節(jié)律有直接的超速抑制作用，心動(dòng)過(guò)速終止后，竇房結(jié)需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)竇性節(jié)律。根據(jù)其恢復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)評(píng)估竇房結(jié)的功能。通常是房性異位起搏點(diǎn)的頻率愈快、竇房結(jié)病變愈重，則心動(dòng)過(guò)速后竇房結(jié)抑制的程度愈明顯。成對(duì)房性早搏、短陣性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)或顫動(dòng)終止后在恢復(fù)竇性節(jié)律之前，出現(xiàn)＞3.5～5.0s的長(zhǎng)R-R間歇或長(zhǎng)P′（F）-P間歇，易發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征而猝死，常稱為快-慢綜合征或慢-快綜合征。上述快速性心律失常相當(dāng)于人工食道調(diào)搏測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。
圖3 陣發(fā)性不純性心房撲動(dòng)終止后出現(xiàn)短暫性全心停搏、快速性房性心律失常揭示了雙結(jié)病
2 房性異位搏動(dòng)揭示竇性并行心律
并行心律是指心臟內(nèi)有兩個(gè)起搏點(diǎn)并行地獨(dú)立發(fā)放激動(dòng)，竟?fàn)幮钥刂菩姆炕蛐氖?span style="mso-bidi-font-weight: bold;">而形成的雙重心律，其中一個(gè)起搏點(diǎn)的周圍存在著傳入保護(hù)性阻滯圈，免遭另一個(gè)起搏點(diǎn)的侵入，這個(gè)被保護(hù)的起搏點(diǎn)便稱為并行節(jié)律點(diǎn)。這兩個(gè)起搏點(diǎn)通常是竇房結(jié)為主導(dǎo)節(jié)律，異位起搏點(diǎn)為并行節(jié)律點(diǎn)。但當(dāng)竇房交接區(qū)有傳入阻滯保護(hù)時(shí)（早期是3相阻滯保護(hù)，晚期是4相阻滯保護(hù)），即房-竇存在完全性傳入阻滯，此時(shí)的主導(dǎo)節(jié)律——竇房結(jié)不受房性異位節(jié)律的影響，即成為并行節(jié)律點(diǎn)。
（1）房性早搏揭示竇性并行心律：偶聯(lián)間期不等的不同時(shí)相的房性早搏，尤其是多源性房性早搏，均未能重整竇性節(jié)律而出現(xiàn)完全性代償間歇，表明竇房交接區(qū)或竇房結(jié)周圍有3相性傳入阻滯保護(hù)免遭房性異位激動(dòng)的侵入，仍按原有的節(jié)律發(fā)放激動(dòng)。其心電圖表現(xiàn)為偶聯(lián)間期不等的房性早搏或多源性房性早搏，均出現(xiàn)完全性代償間歇，竇性激動(dòng)按原有的節(jié)律發(fā)放激動(dòng)，呈插入性房性早搏可使竇性P波后延（圖4）。
圖4 多源性房性早搏（含房性融合波）揭示竇性并行心律
（2）短陣性房性心動(dòng)過(guò)速揭示竇性并行心律：當(dāng)短陣性房性心動(dòng)過(guò)速的P′ 波落在收縮晚期和舒張?jiān)缙跁r(shí)，其前后兩個(gè)竇性搏動(dòng)的間期為竇性基本周期的倍數(shù)，表明房性心動(dòng)過(guò)速P′ 波的沖動(dòng)均未能侵入竇房結(jié)使其節(jié)律重整，提示竇房交接區(qū)或竇房結(jié)周圍存在3相性保護(hù)性傳入阻滯（圖5）。
圖5 與圖4系同時(shí)不連續(xù)記錄，顯示多源性房性早搏、短陣性房性心動(dòng)過(guò)速揭示竇性并行心律
（3）二度竇房傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)房性逸搏及其逸搏心律時(shí)揭示竇性并行心律：竇性并行心律可與竇房傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在，傳出阻滯是不完全的，而傳入阻滯則是完全的，此時(shí)發(fā)生的房性逸搏及其逸搏心律的沖動(dòng)均不能逆?zhèn)髑秩敫]房結(jié)使其節(jié)律重整，竇房結(jié)仍按原有的節(jié)律發(fā)放激動(dòng)，提示竇房交接區(qū)或竇房結(jié)周圍存在4相性保護(hù)性傳入阻滯。其心電圖表現(xiàn)為竇房傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)房性逸搏及其逸搏心律時(shí)，竇性的長(zhǎng)P-P間期與短P-P間期仍呈倍數(shù)關(guān)系（圖6、圖7）。
圖6 竇性心動(dòng)過(guò)緩（52～54bpm）、頻發(fā)二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)房性逸搏（P3、P6）、
房室交接性逸搏、房性逸搏揭示竇性并行心律、T波改變、Q-T間期延長(zhǎng)（0.57s）
圖7 MV1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄，顯示二度Ⅱ型～高度竇房傳導(dǎo)阻滯、
房性逸搏伴不齊或起步現(xiàn)象、房性逸搏揭示竇性并行心律、前間壁異常Q波？
（4）二度竇房傳導(dǎo)阻滯、房性逸搏、房性早搏并存揭示竇性并行心律：房性逸搏揭示竇房交接區(qū)存在傳入4相性阻滯、房性早搏揭示竇房交接區(qū)存在傳入3相性阻滯，由此組成了保護(hù)性傳入阻滯圈（圖8）。
圖8 二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯、房性逸搏（P5）、房性早搏（P7）、
竇性?shī)Z獲伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（P6）、竇性并行心律、T波改變
3 早搏、逸搏揭示房室結(jié)內(nèi)雙徑路、多徑路傳導(dǎo)
（1）房性早搏揭示房室結(jié)內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)：發(fā)生在收縮中、晚期或舒張?jiān)缙诘姆啃栽绮聜餍氖視r(shí)，遇及快徑路前傳的有效不應(yīng)期，激動(dòng)受阻于快徑路，便沿著慢徑路下傳心室，出現(xiàn)固定性P′-R間期延長(zhǎng)，表現(xiàn)為R-P′與P′-R間期不呈反比關(guān)系的矛盾現(xiàn)象。其心電圖表現(xiàn)為：①出現(xiàn)在收縮中、晚期的房性早搏，即P′波落在J點(diǎn)、ST段、T波上，其下傳的P′-R間期固定地延長(zhǎng)，偶爾可略有長(zhǎng)短（＜0.06s），且R-P′間期與P′-R間期不呈反比關(guān)系的矛盾現(xiàn)象，不能以干擾性P′-R間期延長(zhǎng)來(lái)解釋（圖9）；②房性早搏誘發(fā)房性反復(fù)搏動(dòng)，即出現(xiàn)P′-QRS-P－-QRS或P′-QRS-P－、P′-P－序列的心房回波，其R-P－間期＜0.08s；③房性早搏誘發(fā)慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，其P－波落在J點(diǎn)或ST段上，R-P－間期＜0.08s，且R-P－間期＜P－-R間期（圖10）。
圖9 過(guò)緩的竇性搏動(dòng)、二尖瓣型P波（提示不完全性左心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯）、房性早搏二聯(lián)律并揭示房室結(jié)內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)、完全性左束支阻滯、一度右束支阻滯或一度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.25s）
圖10 房性早搏誘發(fā)慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速、
偶伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（R5）、可能存在結(jié)-房逆?zhèn)鞫茸铚≧11）
（2）房性早搏揭示房室結(jié)內(nèi)三徑路傳導(dǎo)：①房性早搏P′波或竇性P波落在ST段、T波上，其下傳的P′-R間期、P-R間期出現(xiàn)長(zhǎng)短兩種，且互差≥0.06s，R-P′間期與P′-R間期不呈反比關(guān)系的矛盾現(xiàn)象（圖11）；②同一房性早搏后連續(xù)出現(xiàn)兩種形態(tài)的逆行P－波，呈P′-QRS-P1－-P2－序列，R-P1－間期和R- P2－間期各自固定，且互差≥0.06s，即各有固定的P′- P1－間期與P′-P2－間期，且能重復(fù)出現(xiàn)（圖12）；③同一房性早搏后連續(xù)出現(xiàn)兩種形態(tài)的逆行P－波，呈P＇-P1－-P2－序列，各有固定的P′-P1－間期、P′-P2－間期，且能重復(fù)出現(xiàn)。第2、3兩種情況易誤診為起源于心房下部的阻滯型房性早搏，需注意鑒別。
圖11 雙結(jié)病、房性早搏揭示房室結(jié)前向性三徑路傳導(dǎo)、房室交接性逸搏揭示房室結(jié)逆向性三徑路傳導(dǎo)
圖12 房性早搏三聯(lián)律、時(shí)呈阻滯型及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、房性反復(fù)搏動(dòng)揭示房室結(jié)內(nèi)三徑路傳導(dǎo)
（3）間位型室性早搏揭示房室結(jié)內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)（圖13）：適時(shí)的室性早搏僅逆?zhèn)髦练渴医唤訁^(qū)使其產(chǎn)生新的不應(yīng)期，導(dǎo)致下1個(gè)竇性激動(dòng)下傳時(shí)出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)。該P(yáng)-R間期延長(zhǎng)有3種可能：①干擾性P-R間期延長(zhǎng)，其R′-P間期與P-R間期呈反比關(guān)系；②通過(guò)房室結(jié)內(nèi)慢徑路傳導(dǎo)，其P-R間期固定地延長(zhǎng)，R′-P間期與P-R間期不呈反比關(guān)系矛盾現(xiàn)象；③上述兩種情況兼有之，較長(zhǎng)的P-R間期略有互差，但互差＜0.06s。或間位型室性早搏后第1個(gè)竇性搏動(dòng)的P-R間期延長(zhǎng)，引發(fā)竇性反復(fù)搏動(dòng)，形成R′-P-QRS-P－-QRS的序列，其R-P－間期＜P－-R間期，且R-P－間期＜0.08s。
圖13 間位型多形性室性早搏揭示房室結(jié)內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)、延期代償間歇
（4）房室交接性逸搏（或早搏）、室性逸搏（或早搏）或心室人工起搏搏動(dòng)揭示房室結(jié)逆向雙徑路傳導(dǎo)：①房室交接性逸搏（或早搏）逆?zhèn)餍姆砍霈F(xiàn)長(zhǎng)、短兩種R-P－間期，且互差≥0.06s，P－波形態(tài)單一或兩種（圖14、圖15）；②室性逸搏（或早搏）或心室人工起搏搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆砍霈F(xiàn)長(zhǎng)、短兩種R-P－間期，且互差≥0.06s，P－波形態(tài)單一或兩種；③重復(fù)出現(xiàn)呈QRS（QRS′）-P－-QRS或QRS（QRS′）-QRS序列的心室回波（圖16）或室性反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（圖17）。
圖14 偶見(jiàn)竇性搏動(dòng)、提示竇性停搏、雙形性房性早搏、房室交接性逸搏及其心律伴非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、房室結(jié)內(nèi)逆向性雙徑路傳導(dǎo)
圖15 房室交接性逸搏心律伴房室結(jié)內(nèi)逆向性雙徑路傳導(dǎo)
圖16 竇性心動(dòng)過(guò)緩、阻滯型房性早搏（提示存在3相性二度房室傳導(dǎo)阻滯）、
頻發(fā)室性早搏，有時(shí)呈間位型及室性反復(fù)搏動(dòng)、T波改變
圖17 竇性搏動(dòng)、房性融合波、時(shí)呈室性早搏二聯(lián)律、室性早搏引發(fā)室性反復(fù)搏動(dòng)
及快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速、室性融合波
4 室性早搏揭示急性心肌梗死圖形
極少數(shù)急性心肌梗死患者，基本的QRS-T波群形態(tài)正常，無(wú)異常Q波、ST段損傷型抬高和T波倒置，但在室性早搏QRS波群中卻呈QR、QRs、qR型，ST段呈損傷型抬高伴T(mén)波高尖或倒置，顯現(xiàn)急性心肌梗死的圖形特征（圖18）?？赡苡捎诨竟?jié)律時(shí)引起室間隔前下1/3左心室面除極與左心室游離壁除極時(shí)，其向量指向了左前方，使心肌梗死的波形特征被掩蓋。當(dāng)出現(xiàn)室性早搏引起心室異步除極時(shí)，梗死圖形才在室性早搏中充分顯示出來(lái)。從室性早搏QRS波群中診斷心肌梗死必須符合以下先決條件：(1)室性早搏QRS主波必須向上；(2)必須是反映心室電勢(shì)的左胸導(dǎo)聯(lián)。
圖18 胸痛患者，竇性搏動(dòng)僅顯示前間壁、前側(cè)壁ST-T改變，而室性早搏卻揭示了急性心肌梗死圖形
5 房性早搏揭示心房感知電極感知功能不良
病竇綜合征安裝AAI、DDD起搏器，當(dāng)出現(xiàn)房性心律失常時(shí)，起搏器不能感知P′波，仍按原有的起搏頻率發(fā)放脈沖，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性房性心律失常。若脈沖落在自身節(jié)律的心房易顫期內(nèi)，則可誘發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)。常見(jiàn)原因是感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)所致（設(shè)置的數(shù)值太高，圖19）。
圖19 心房人工起搏心律（AAI）、雙源性房性早搏、其中一源房性早搏揭示心房電極感知靈敏度偏低
6 房性早搏或短陣性房性心動(dòng)過(guò)速揭示（或誘發(fā)）陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯
房性早搏或短陣性房性心動(dòng)過(guò)速在房室交接區(qū)內(nèi)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，使其后的竇性激動(dòng)亦在房室交接區(qū)內(nèi)發(fā)生連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)，且同時(shí)重整了下級(jí)起搏點(diǎn)的節(jié)律點(diǎn)，抑制其激動(dòng)的發(fā)放，出現(xiàn)陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯伴短暫性心室停搏，可引起一過(guò)性心腦供血不足，如頭暈、暈厥甚至阿-斯綜合征發(fā)作（圖20、圖21）。
圖20 MV1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄，顯示成對(duì)阻滯型房性早搏誘發(fā)陣發(fā)性三度房室
傳導(dǎo)阻滯伴心室停搏、室性逸搏誘發(fā)房室交接區(qū)韋金斯基現(xiàn)象
圖21 MV1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄，定準(zhǔn)電壓0.5mV。顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩、完全性右束支阻滯、短陣性房性心動(dòng)過(guò)速伴3相性二度房室傳導(dǎo)阻滯誘發(fā)4相性陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯及短暫性心室停搏
7 早搏揭示慢頻率依賴性束支、分支阻滯及空隙現(xiàn)象
（1）早搏揭示慢頻率依賴性束支、分支阻滯：竇性心律時(shí)，基本QRS波群呈完全性束支阻滯、分支阻滯圖形，難以鑒別是永久性阻滯還是功能性阻滯所致？若早搏代償間歇后第1個(gè)QRS波形恢復(fù)正常，則可明確該完全性束支阻滯、分支阻滯圖形系功能性阻滯所致，即存在3相性阻滯（圖22）。
圖22 竇性心律不齊、高位室性早搏伴逆?zhèn)餍姆浚≧4）、3相性完全性左束支阻滯
（2）房性早搏揭示束支內(nèi)空隙現(xiàn)象：隨著房性早搏P′-R間期的延長(zhǎng)，其下傳的QRS波群呈“正常形態(tài)→束支阻滯型→正常形態(tài)”或表現(xiàn)為“下傳受阻→正常形態(tài)→束支阻滯型”規(guī)律（圖23、圖24）。
圖23 MV5導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄，顯示房性早搏、間歇性完全性右束支阻滯，提示右束支內(nèi)空隙現(xiàn)象所致、房性早搏揭示右束支內(nèi)空隙現(xiàn)象（上行房性早搏R4、R8及下行R3、均呈右束支阻滯圖形，而下行R6搏動(dòng)0.55s時(shí)其形態(tài)正常，竇性搏動(dòng)較長(zhǎng)周期時(shí)又呈右束支阻滯圖形，房性早搏較長(zhǎng)代償后竇性QRS波形又恢復(fù)正常）
圖24 MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄，定準(zhǔn)電壓0.5mV。顯示房性早搏、間歇性完全性左束支阻滯，提示左束支內(nèi)空隙現(xiàn)象所致、房性早搏揭示左束支內(nèi)空隙現(xiàn)象（房性早搏R2呈左束支阻滯圖形，而R7搏動(dòng)0.52s時(shí)其形態(tài)正常，竇性搏動(dòng)較長(zhǎng)周期時(shí)又呈左束支阻滯圖形，房性早搏較長(zhǎng)代償后竇性QRS波形又恢復(fù)正常）
8 早搏揭示頻率依賴性房室旁道阻滯
小部分房室旁道的不應(yīng)期相當(dāng)長(zhǎng)，可在0.60～3.0s，稱為慢旁道，由希-浦傳導(dǎo)組織構(gòu)成，是發(fā)生3相及4相阻滯的電生理基礎(chǔ)。當(dāng)心率增快時(shí)預(yù)激波形顯現(xiàn)，而心率減慢時(shí)預(yù)激波形消失，則為旁道內(nèi)4相阻滯；反之，當(dāng)心率增快時(shí)預(yù)激波形消失，而心率減慢時(shí)預(yù)激波形顯現(xiàn)，則為3相阻滯。若房性早搏下傳心室時(shí)，出現(xiàn)P′-R間期縮短，有δ波，QRS波群寬大畸形，符合預(yù)激波形的特征，而其它竇性QRS波形正常，則旁道存在4相阻滯（圖25）；反之，若房性早搏下傳的QRS波形正常，而其它竇性QRS波形呈預(yù)激圖形特征，則旁道存在3相阻滯。
圖25 一度房室傳導(dǎo)阻滯、房性早搏伴A型預(yù)激綜合征、房室旁道4相性阻滯
9 室性早搏揭示竇性頻率震蕩現(xiàn)象
室性早搏對(duì)隨后竇性頻率存在著兩種不同的影響：(1)竇性頻率雙相漲落式的變化，即室性早搏后，竇性頻率先加速，隨后出現(xiàn)減速現(xiàn)象，稱為竇性心律（或竇性頻率）震蕩現(xiàn)象，見(jiàn)于正常人及心肌梗死后猝死的低?；颊撸▓D26）；(2)竇性頻率震蕩現(xiàn)象較弱或消失，即室性早搏前后竇性頻率無(wú)明顯變化，見(jiàn)于心肌梗死后猝死的高?；颊?。室性早搏后竇性頻率震蕩現(xiàn)象，是近年來(lái)預(yù)測(cè)心肌梗死后猝死的高危指標(biāo)，具有較高的價(jià)值。
圖26 室性早搏揭示竇性頻率震蕩現(xiàn)象
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