心臟是維系生命的重要器官，了解心臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是學(xué)習(xí)和掌握心電圖的基礎(chǔ)。
一、心臟的位置、形態(tài)及構(gòu)成
心臟位于胸腔內(nèi)中央，略偏向左，左右與兩肺毗鄰，前后位于胸骨和胸椎之間。心臟的外形很象前后稍扁的倒置圓錐體，相當(dāng)本人拳頭大小。心底居右后上方，心尖朝向左前下方。心臟的解剖長(zhǎng)軸(即縱軸)是心底中部與心尖部的假想連線，其方向與右手寫字時(shí)筆的方向一致。心臟表面近心底處有一條明顯的環(huán)行溝，稱為冠狀溝，是心房和心室分界的標(biāo)志。心臟的外形分為心底、心尖、胸肋面、膈面、右緣、左緣和下緣等部分。
1、心臟內(nèi)部構(gòu)成(附圖1)：
心臟為中空的肌性器官。心腔被縱行的間隔分成互不直接相通的左、右兩半，右半為靜脈側(cè)，是右心房、右心室，左半為動(dòng)脈側(cè)，是左心房、左心室。每半又被房室環(huán)橫分為上、下兩部分，上為心房，下為心室。因此，心臟有左、右心房及左、右心室四個(gè)腔，心房壁較薄(心房波-P 波低矮)，心室壁較厚（心室波-QRS 波高尖）。
（1）右心房：
在心臟右上部，向前突出的三角部分，稱為右心耳。右心房后上部有上腔靜脈口，下部有下腔靜脈口，開口的前緣有下腔靜脈瓣。在下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀竇口，在房間隔上有卵形凹陷，稱為卵圓窩。
（2）左心房：
位于四個(gè)心腔中后上方，向前突出的部分為左心耳。左心房后部?jī)蓚?cè)各有兩個(gè)肺靜脈口與肺靜脈相通，前下方有左房室口，與左心室相通。
（3）右心室：
位于右心房左前下方，底部有兩個(gè)口，即右房室口與肺動(dòng)脈口，分別與右心房及肺動(dòng)脈相通。在右房室口的周圍有三片瓣膜，稱為三尖瓣。一瓣在內(nèi)側(cè)，靠近室間隔，其余二瓣在外側(cè)。瓣膜借腱索與室壁的乳頭肌相連。在肺動(dòng)脈口的周圍有三片半月形的瓣膜，稱為肺動(dòng)脈瓣。
右心室流出道：又稱“右心室漏斗部”、“肺動(dòng)脈瓣下圓錐部”。為右心室室上嵴至肺動(dòng)脈瓣環(huán)之間的部分，其出口是肺動(dòng)脈口（右心室流出道早搏多見）。
（4）左心室：
位于右心室的左后方，左心房的前下方。左室腔呈圓錐形，底部有左房室口與主動(dòng)脈口。前者居左后，后者居右前。左房室口有兩片瓣膜，稱為二尖瓣。前瓣較大，居前內(nèi)側(cè)，后瓣較小，居后外側(cè)。主動(dòng)脈口處有三片半月形的瓣膜，稱為主動(dòng)脈瓣。
左心室流出道：又稱“主動(dòng)脈前庭”，是左心室前內(nèi)側(cè)的部分，壁光滑無(wú)肉柱，缺乏伸展性和收縮性，其出口是主動(dòng)脈口（左心室流出道早搏多見）。
2、心臟壁的構(gòu)成：由外向內(nèi)是心外膜、心肌層、心內(nèi)膜。
（1）心外膜：是覆蓋在心臟表面的漿膜。
（2）心肌層：由心肌組織構(gòu)成。心房肌層較薄(厚度為2-3 毫米)，心室肌層較厚，左室肌尤厚(厚度為12-15 毫米，約為右室肌層厚度的三倍)。
（3）心內(nèi)膜：為襯附在心壁內(nèi)表面很光滑的薄膜。
二、心臟的血管和神經(jīng)支配
心臟的血液供應(yīng)來(lái)自左、右冠狀動(dòng)脈，回流的靜脈血，絕大部分經(jīng)冠狀竇匯入右心房。
（一）心臟的動(dòng)脈血管—冠狀動(dòng)脈
1、左冠狀動(dòng)脈：
起于左冠狀動(dòng)脈的冠狀竇，向左行走于左心耳與肺動(dòng)脈干之間，之后分為前降支和旋支。左主干的分叉處常常發(fā)出對(duì)角支，分布于左心室前壁，有時(shí)也供應(yīng)前乳頭肌的血液。
（1）前降支：前降支為左主干的直接延續(xù)，行于前室間溝，止于室間溝下部或心尖處，偶有與后室間支末梢吻合。分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、小部分右室前壁、大部分室間隔、心傳導(dǎo)系統(tǒng)的右束支和左束支的前半。
（2）旋支：也稱左旋支。從冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出后沿房室溝左行，繞之左心室后面，分布于左心房、小部分左心室前壁、左心室側(cè)壁、左心室后壁部分。
2、右冠狀動(dòng)脈：
起于主動(dòng)脈的右冠狀動(dòng)脈竇，沿房室間溝右行，至房室交界附近分為后室間支和右旋支。分布于右房、大部分右室前壁，右室側(cè)壁和后壁、部分左室后壁、小部分室間隔和傳導(dǎo)系統(tǒng)的左束支后半、房室結(jié)及竇房結(jié)（竇房結(jié)一般由距右冠狀動(dòng)脈竇口1-2cm 的右冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出，若此動(dòng)脈缺血，可引起心律失常。）
（二）心臟的靜脈血管
心臟的靜脈一般由心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈匯入冠狀靜脈竇，最終匯入右心房。
心前靜脈和心最小靜脈也回流部分血液。
（三）心臟的神經(jīng)支配
心臟的神經(jīng)包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）和中樞神經(jīng)。
交感神經(jīng)：交感神經(jīng)興奮可引起竇房結(jié)節(jié)律性提高，心臟傳導(dǎo)速度加快。右側(cè)交感神經(jīng)以支配竇房結(jié)和心房為主，心率加快；左側(cè)交感神經(jīng)主要支配房室交界區(qū)和左心室。
副交感神經(jīng)：副交感神經(jīng)興奮可引起竇房結(jié)節(jié)律性降低，房室傳導(dǎo)功能抑制。右側(cè)副交感神經(jīng)興奮可引起心跳停止，不應(yīng)期延長(zhǎng)；左側(cè)副交感神經(jīng)興奮可引起房室傳導(dǎo)阻滯。
中樞神經(jīng)：中樞神經(jīng)對(duì)心臟的影響較為復(fù)雜，可引起各種心律失常。
三、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：
心肌細(xì)胞按形態(tài)和功能可分為兩類：普通心肌細(xì)胞和特殊心肌細(xì)胞。普通心肌細(xì)胞主要構(gòu)成心房壁和心室壁的大部分，主要生理功能為收縮。特殊心肌細(xì)胞具有自律性和傳導(dǎo)性，主要生理功能是產(chǎn)生和傳導(dǎo)興奮沖動(dòng)，控制心臟的節(jié)律活動(dòng)。特殊心肌細(xì)胞構(gòu)成了心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、房室交界區(qū)、所有的傳導(dǎo)束（結(jié)間束、房間束、房室束、左右束支）和浦肯野纖維系統(tǒng)。
1、竇房結(jié)：
位于右心房與上腔靜脈連接處的心外膜下，多呈長(zhǎng)梭形，有竇房結(jié)動(dòng)脈通過(guò)，是心臟的第一起搏點(diǎn)，自律性最強(qiáng)。竇房結(jié)細(xì)胞主要由起搏細(xì)胞和過(guò)渡細(xì)胞構(gòu)成。竇房結(jié)成為心臟的主導(dǎo)起搏點(diǎn)，主要通過(guò)搶先占領(lǐng)和超速驅(qū)動(dòng)壓抑兩種機(jī)制實(shí)現(xiàn)的。搶先占領(lǐng)機(jī)制是由于竇房結(jié)起搏細(xì)胞自律性在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中興奮性最高，潛在起搏點(diǎn)未產(chǎn)生興奮沖動(dòng)之前就已經(jīng)被竇性興奮沖動(dòng)所占領(lǐng)，故其本身的自律性不能表現(xiàn)出來(lái)。如果竇房結(jié)出現(xiàn)病變或自律性降低，亞起搏點(diǎn)的興奮性就表現(xiàn)出來(lái)，出現(xiàn)早搏等。超速驅(qū)動(dòng)壓抑，就是竇房結(jié)對(duì)于潛在起搏點(diǎn)可產(chǎn)生一種直接的抑制作用。自律性很高的竇房結(jié)的興奮驅(qū)動(dòng)下，潛在起搏點(diǎn)“被動(dòng)”興奮的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)它們本身的自動(dòng)興奮頻率。潛在起搏長(zhǎng)時(shí)間的“超速”興奮的結(jié)果，出現(xiàn)了抑制效應(yīng)；一旦竇房結(jié)的驅(qū)動(dòng)中斷，心室潛在起搏點(diǎn)需要一定的時(shí)間才能從被壓抑狀態(tài)中恢復(fù)過(guò)來(lái)，出現(xiàn)它本身的自動(dòng)興奮。例如，當(dāng)竇房結(jié)對(duì)心室潛在起搏點(diǎn)的控制突然中斷后，首先會(huì)出現(xiàn)一段時(shí)間的心室停搏，然后心室才能按其自身潛在起搏點(diǎn)的節(jié)律發(fā)生興奮和搏動(dòng)，發(fā)生逸搏心律等。另外，超速壓抑的程度與兩個(gè)起搏點(diǎn)自動(dòng)興奮頻率的差別呈平行關(guān)系，頻率差別愈大，抑制效應(yīng)愈強(qiáng)，驅(qū)動(dòng)中斷后，停搏的時(shí)間也愈長(zhǎng)。因此，當(dāng)竇房結(jié)興奮停止或傳導(dǎo)受阻后，首先由房室交界區(qū)興奮點(diǎn)代替竇房結(jié)作為起搏點(diǎn)，而不是由心室傳導(dǎo)組織代替；因?yàn)楦]房結(jié)和房室交界區(qū)的自動(dòng)興奮頻率差距較小，超速壓抑的程度較小。因此，在人工起搏的情況下，如因故需要暫時(shí)中斷起搏器時(shí)，在中斷之前其驅(qū)動(dòng)頻率應(yīng)該逐步減慢，以避免發(fā)生心搏暫停。
2、結(jié)間束
：連結(jié)竇房結(jié)與房室結(jié)的傳導(dǎo)束，可分前、中、后結(jié)間束。
（1）前結(jié)間束：從竇房結(jié)頭部發(fā)出，向左前行，弓狀繞過(guò)上腔靜脈和右心房前壁，在這里分為2 束纖維，一束繼續(xù)延伸進(jìn)入左心房體部和左心耳，成為房間束（Bachman 束）。竇房結(jié)發(fā)出的興奮主要由此束傳向左心房，故也常被稱為房間束。此束如果受損，可引起心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯（延緩）。另外它也是竇房結(jié)興奮傳至房室結(jié)的主要通道，該結(jié)間束相對(duì)穩(wěn)定，路程最短，傳導(dǎo)速度最快。
（2）中結(jié)間束(Wenckebach 束)：從竇房結(jié)尾部發(fā)出，呈弓狀繞過(guò)上腔靜脈后方，下行進(jìn)入房間隔后部，然后沿房間隔右側(cè)下降進(jìn)入房室結(jié)后上緣。
（3）后結(jié)間束（Thorel 束）：從竇房結(jié)尾部發(fā)出后進(jìn)入界嵴，向下至下腔靜脈，越過(guò)冠
狀竇口至房室結(jié)后上方，而后急轉(zhuǎn)直下入房室結(jié)下部。
3、房室結(jié)：
位于房間隔右后下方，冠狀竇開口之前，三尖瓣隔瓣附著處上方。因細(xì)胞間是簡(jiǎn)單的橋粒無(wú)閏盤，激動(dòng)通過(guò)房室結(jié)時(shí)傳導(dǎo)變慢，發(fā)生0.05-0.1 秒的生理性延遲，以保證心房收縮之后才開始心室收縮。房室交界區(qū)是心臟第二級(jí)起搏點(diǎn)，自律性次于竇房結(jié)。
許多復(fù)雜的心律失常在此區(qū)域發(fā)生，因此房室結(jié)具有重要的臨床意義。
4、希氏(His)束、束支及浦肯野纖維網(wǎng)：
是房室結(jié)的延續(xù)部分，穿過(guò)中央纖維體，沿室間隔膜部后下緣下行，在室間隔肌部的頂端分為左右束支。
（1）右束支細(xì)長(zhǎng)，呈圓索狀，寬約1 毫米，起于房室束分叉部的末端，從室間隔膜部下緣的中部向前下彎行，經(jīng)過(guò)右心室圓錐狀乳頭肌的后面，到達(dá)前乳頭肌根部分支分布于右心室壁。因右束支從房室束分出較晚，主干較長(zhǎng)，容易受損（多種因素影響）而發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯。
（2）左束支粗短，在室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下延伸約5—10 毫米，分出左前分支、左后分支。
以后又發(fā)現(xiàn)左束支還有左間隔支。因右束支、左前分支細(xì)長(zhǎng)，僅有左冠狀動(dòng)脈前降支供血，因此容易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。而左后分支短粗，由右冠狀動(dòng)脈后降支及左冠狀動(dòng)脈前降支的雙重血液供應(yīng)，所以不容易發(fā)生阻滯。
（3）浦肯野纖維網(wǎng)由左右束支的亞分支在心內(nèi)膜下交織而成。主要分布于室間隔中下部心尖、乳頭肌和游離心室壁的下部、室間隔上部。
5、附加傳導(dǎo)束：
是引起預(yù)激波形和房室折返形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)。
（1）房室副束（肯特束，Kent 束）：是經(jīng)左、右房室環(huán)而連接心房和心室的肌束。多在左、右心室的側(cè)壁，少數(shù)在間隔，一般由心肌構(gòu)成，無(wú)延遲作用，容易將激動(dòng)提早傳入心室，從而引起典型的預(yù)激波形和綜合征。心電圖特點(diǎn)：P-R 間期＜0.12 秒，QRS 波畸形，起始有預(yù)激波。
（2）房束副束(杰姆氏束，James 束)：后結(jié)間束的大部分纖維及前、中結(jié)間束的一部分纖維，繞過(guò)房室結(jié)之主體止于其下部，或連于房室束，稱為杰姆氏旁路，即房束副束。房束副束是發(fā)生變異型預(yù)激綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ)（目前有爭(zhēng)議）。心電圖特點(diǎn)：P-R 間期縮短，QRS 波正常。
（3）結(jié)室副束和束室副束(馬海姆纖維，Mahaim 纖維):由房室結(jié)、房室束發(fā)出，直接進(jìn)入室間隔的纖維。心電圖特點(diǎn)：P-R 間期正常，QRS 波起始有預(yù)激波。
6、各部位傳導(dǎo)速度：
（1）竇房結(jié)：50mm/s
（2）結(jié)間束→心房?。海?00-1000mm/s
（3）結(jié)間束→房室結(jié)：850-1700mm/s
（4）房室結(jié)：100-200mm/s
（5）希氏束：4000mm/s
（6）浦肯野纖維：2500-4000mm/s
（7）心房肌：400 mm/s
（7）心室?。?00-500mm/s
未完待續(xù)
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