心電圖學系列講座 ( 二) ---心臟解剖與傳導系統(tǒng)
李中健，李世鋒，申繼紅，李帥兵
鄭州大 學第二附屬醫(yī)院心電圖科
【關鍵詞】 心臟; 解剖學; 心臟傳導系統(tǒng)
心臟是維系生命的重要器官，了解心臟的解剖結構與傳導系統(tǒng)特點是學習和掌握心電圖的基礎，了解心臟與肺的解剖關系，有助于理解肺部疾病影響心臟、引起心電圖的相應改變; 了解左心與食管的解剖關系，有助于理解食管心電圖、食管心房調搏檢查的意義; 了解房室解剖關系，有助于理解房性期前收縮、室性期前收縮的形態(tài)、定位及起搏器安置部位; 了解冠狀動脈的走行、分布及供血部位，有助于心肌缺血、損傷、梗死的定位診斷; 了解心臟傳導系統(tǒng)，有助于理解竇房阻滯、房內阻滯、房室阻滯、室內阻滯的機制和心電圖特點; 了解心臟附加傳導束，有助于理解預激綜合征波形改變和形成房室折返性心動過速的機制。
1 心臟的位置、形態(tài)及構成
心臟位于胸腔中央，略偏向左，左右與兩肺毗鄰 ( 當肺氣腫、肺部感染、肺部腫瘤、肺栓塞、肺動脈高壓、肺部手術等影響心臟時，心電圖可表現為竇性心動過速、P 波高電壓、QＲS 波高電壓、QＲS波低電 壓、ST － T 改 變、SⅠ QⅢ TⅢ 改變等) ，位于胸骨和胸椎之間，左心房后壁緊貼食管 ( 為了解心律失常情況，可利用食管電極導管經鼻通過食管描記出高大清晰的心房波，也可通過電刺激進行食管心臟調搏，用于診斷、治療、搶救等) 。心底居右后上方，心尖朝向左前下方。心臟表面近心底處有一條明顯的環(huán)行溝，稱為冠狀溝，是心房和心室分界的標志。心臟的外形分為心底、心尖、胸肋面、膈面、右緣、左緣和下緣等部分。
1.1 心臟內部構成 ( 見圖 1)
心臟為中空的肌性器官。心腔被縱行的間隔分成互不直接相通的左、右兩半。右半為靜脈側，是右心房、右心室; 左半為動脈側，是左心房、左心室。每半又被房室環(huán)橫分為上、下兩部分，上為心房，下為心室。因此，心臟有左、右心房及左、右心室四個腔，心 房 壁 較 薄 ( 心 房 波———P 波低矮) ，心室壁較厚 ( 心室波———QＲS 波高尖) 。
( 1) 右心房: 在心臟右上部，向前突出的三角部分為右心耳。右心房后上部有上腔靜脈口，下部有下腔靜脈口，開口的前緣有下腔靜脈瓣。在下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀竇口，在房間隔上有卵形凹陷，稱為卵圓窩。 ( 2) 左心房: 位于四個心腔中后上方，向前突出的部分為左心耳。左心房后部兩側各有兩個肺靜脈口與肺靜脈相通，前下方有左房室口，與左心室相通。
( 3) 右心室: 位于右心房左前下方，底部有兩個口，即右房室口與肺動脈口，分別與右心房及肺動脈相通。在右房室口的周圍有三片瓣膜，稱為右房室瓣。一瓣在內側，靠近室間隔，其余二瓣在外側。瓣膜借腱索與室壁的乳頭肌相連。在肺動脈口的周圍有三片半月形的瓣膜，稱為肺動脈瓣。右心室流出道: 又稱“右心室漏斗部” “肺動脈瓣下圓錐部”。為右心室室上嵴至肺動脈瓣環(huán)之間的部分，其出口是肺動脈口 ( 右心室流出道期前收縮多見) 。
( 4) 左心室: 位于右心室的左后方，左心房的前下方。左室腔呈圓錐形，底部有左房室口與主動脈口。前者居左后，后者居右前。左房室口有兩片瓣膜，稱為左房室瓣。前瓣較大，居前內側，后瓣較小，居后外側。主動脈口處有三片半月形的瓣膜，稱為主動脈瓣。左心室流出道: 又稱 “主動脈前庭”，是左心室前內側的部分，壁光滑無肉柱，缺乏伸展性和收縮性，其出口是主動脈口 ( 左心室流出道期前收縮多見) 。
1.2 心臟壁的構成
由外向內依次是心外膜、心肌層、心內膜。心外膜是覆蓋在心臟表面的漿膜。心肌層由心肌組織構成。心房肌層較薄 ( 厚度為 2 ～ 3 mm) ，心室肌層較厚，左室肌尤其厚 ( 厚度為12 ～ 15 mm，約為右室肌層厚度的 3 倍) 。心內膜為襯附在心壁內表面很光滑的薄膜。
2 心臟的血管和神經支配
心臟的血液供應來自左、右冠狀動脈，回流的靜脈血絕大部分經冠狀竇匯入右心房 ( 見圖 2、3) 。
2. 1 心臟的動脈血管———冠狀動脈
2. 1. 1 左冠狀動脈
起于左冠狀動脈的冠狀竇，向左行走于左心耳與肺動脈干之間，之后分為前降支和旋支。左主干的分叉處常常發(fā)出對角支，分布于左心室前壁，有時也供應前乳頭肌的血液。
( 1)前降支: 前降支為左主干的直接延續(xù)，行于前室間溝，止于室間溝下部或心尖處，偶有與后室間支末梢吻合。分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、小部分右室前壁、大部分室間隔、心傳導系統(tǒng)的右束支和左束支的前半。
( 2) 旋支: 也稱左旋支。從冠狀動脈主干發(fā)出后沿房室溝左行，繞至左心室后面，分布于左心房、小部分左心室 前 壁、左 心 室 側 壁、左 心 室 后 壁部分。
2. 1. 2 右冠狀動脈
起于主動脈的右冠狀動脈竇，沿房室間溝右行，至房室交界附近分為后室間支和右旋支。分布于右房、大部分右室前壁，右室側壁和后壁、部分左室后壁、小部分室間隔和傳導系統(tǒng)的左束支后半、房室結及竇房結 ( 竇房結一般由距右冠狀動脈竇口 1 ～ 2 cm 的右冠狀動脈主干發(fā)出，若此動脈缺血，可引起心律失常。)
2. 2 心臟的靜脈血管
心臟的靜脈一般由心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈匯入冠狀靜脈竇，最終匯入右心房。心前靜脈和心最小靜脈也回流部分血液。
2. 3 心臟的神經支配
心臟的神經包括交感神經、副交感神經 ( 迷走神經) 和中樞神經。交感神經: 交感神經興奮可引起竇房結節(jié)律性提高，心臟傳導速度加快。右側交感神經以支配竇房結和心房為主，心率加快; 左側交感神經主要支配房室交界區(qū)和左心室。副交感神經: 副交感神經興奮可引起竇房結節(jié)律性降低，房室傳導功能抑制。右側副交感神經興奮可引起心臟停搏，不應期延長; 左側副交感神經興奮可引起房室傳導阻滯。中樞神經:中樞神經對心臟的影響較為復雜，可引起各種心律失常。
3 心臟傳導系統(tǒng)
心肌細胞按形態(tài)和功能可分為兩類:普通心肌細胞和特殊心肌細胞。普通心肌細胞主要構成心房壁和心室壁的大部分，主要生理功能為收縮。特殊心肌細胞具有自律性和傳導性，主要生理功能是產生和傳導興奮沖動，控制心臟的節(jié)律活動。特殊心肌細胞構成了心臟的傳導系統(tǒng)，包括竇房 結、房 室 交 界 區(qū)、所 有 的 傳 導 束( 結間束、房間束、房室束、左右束支)和浦肯野纖維系統(tǒng) ( 見圖 4) 。
3. 1 竇房結
位于右心房與上腔靜脈連接處的心外膜下，多呈長梭形，有竇房結動脈通過，是心臟的第一起搏點，在自律性最強。竇房結細胞主要由起搏細胞和過渡細胞構成。竇房結成為心臟的主導起搏點，主要通過搶先占領和超速驅動壓抑兩種機制實現。搶先占領機制是由于竇房結起搏細胞自律性在心臟傳導系統(tǒng)中興奮性最高，潛在起搏點未產生興奮沖動之前就已經被竇性興奮沖動所占領，故其本身的自律性不能表現出來。如果竇房結出現病變或自律性降低，亞起搏點的興奮性就表現出來，出現期前收縮等。超速驅動壓抑，就是竇房結對于潛在起搏點可產生一種直接的抑制作用。在自律性很高的竇房結的興 奮 驅 動 下，潛 在 起 搏 點 “被 動”興奮的頻率遠遠超過其自身的自動興奮頻率。潛在起搏長時間 “超速” 興奮的結果，出現了抑制效應; 一旦竇房結的驅動中斷，心室潛在起搏點需要一定的時間才能從被壓抑狀態(tài)中恢復過來，出現其自身的自動興奮。例如，當竇房結對心室潛在起搏點的控制突然中斷后，首先會出現一段時間的心室停搏，然后心室才能按其自身潛在起搏點的節(jié)律發(fā)生興奮和搏動，發(fā)生逸搏心律等。另外，超速驅動壓抑的程度與兩個起搏點自動興奮頻率的差別呈平行關系，頻率差別愈大，抑制效應愈強，驅動中斷后，停搏的時間也愈長。因此，當竇房結興奮停止或傳導受阻后，首先由房室交界區(qū)興奮點代替竇房結作為起搏點，而不是由心室傳導組織代替; 因為竇房結和房室交界區(qū)的自動興奮頻率差距較小，超速驅動壓抑的程度較小。因此，在人工起搏的情況下，如因故需要暫時中斷起搏器時，在中斷之前其驅動頻率應該逐步減慢，以避免發(fā)生心搏暫停。
3. 2 結間束
連結竇房結與房室結的傳導束，可分前、中、后結間束。
3. 2. 1 前結間束
從竇房結頭部發(fā)出，向左前行，弓狀繞過上腔靜脈和右心房前壁，在這里分為兩束纖維，一束繼續(xù)延伸進入左心房體部和左心耳，成為房間束( Bachmann 束) 。竇房結發(fā)出的興奮主要由此束傳向左心房，故也常被稱為房間束。如果此束受損，可引起心房內傳導阻滯 ( 延緩) 。另外此束也是竇房結興奮傳至房室結的主要通道，該結間束相對穩(wěn)定，路程最短，傳導速度最快。
3. 2. 2 中結間束 ( Wenckebach 束)
從竇房結尾部發(fā)出，呈弓狀繞過上腔靜脈后方，下行進入房間隔后部，然后沿房間隔右側下降進入房室結后上緣。
3. 2. 3 后結間束 ( Thorel 束)
從竇房結尾部發(fā)出后進入界嵴，向下至下腔靜脈，越過冠狀竇口至房室結后上方，而后急轉直下入房室結下部。
3. 3 房室結
位于房間隔右后下方，冠狀竇開口之前，右房室瓣隔瓣附著處上方。因細胞間是簡單的橋粒無閏盤，激動通過 房 室 結 時 傳 導 變 慢，發(fā) 生 0. 05 ～0. 10 s 的生理性延遲，以保證心房收縮之后才開始心室收縮。房室交界區(qū)是心臟第二級起搏點，自律性次于竇房結。許多復雜的心律失常在此區(qū)域發(fā)生，因此房室結具有重要的臨床意義。
3. 4 希氏 ( His) 束、束支及浦肯野纖維網
是房室結的延續(xù)部分，穿過中央纖維體，沿室間隔膜部后下緣下行，在室間隔肌部的頂端分為左右束支。
3. 4. 1 右束支細長，呈圓索狀，寬約 1mm，起于房室束分叉部的末端，從室間隔膜部下緣的中部向前下彎行，經過右心室圓錐狀乳頭肌的后面，到達前乳頭肌根部分支分布于右心室壁。因右束支從房室束分出較晚，主干細長，容易受損 ( 受多種因素影響) 而發(fā)生右束支傳導阻滯。
3. 4. 2 左束支粗短，在室間隔左側心內膜下延伸 5 ～ 10 mm，分出左前分支、左后分支。之后又發(fā)現左束支還有左間隔支。因右束支、左前分支細長，僅有左冠狀動脈前降支供血，因此容易出現傳導阻滯。而左后分支短粗，由右冠狀動脈后降支及左冠狀動脈前降支的雙重血液供應，所以不易發(fā)生阻滯。
3. 4. 3 浦肯野纖維網由左右束支的亞分支在心內膜下交織而成。主要分布于室間隔中下部心尖、乳頭肌和游離心室壁的下部、室間隔上部。當浦肯野纖維受損時，可發(fā)生末梢性室內阻滯。
3. 5 附加傳導束
是引起預激波形和房室折返形成的解剖學基礎。
3. 5. 1 房室副束 ( Kent 束) 是經左、右房室環(huán)連接心房和心室的肌束。多在左、右心室的側壁，少數在間隔，一般由心肌構成，無延遲作用，容易將激動提早傳入心室，從而引起典型的預激波形和綜合征。心電圖特點: P － Ｒ 間期 ＜ 0. 12 s，QＲS 波畸形，起始有預激波。
3. 5. 2 房束副束 ( James 束) 由后結間束的大部分纖維及前、中結間束的一部分纖維構成，繞過房室結之主體止于其下部，或連于房室束，稱為杰姆氏旁路，即房束副束。房束副束是發(fā)生變異型預激綜合征的解剖學基礎 ( 目前有爭議) 。心電圖特點: P － Ｒ 間期縮短，QＲS 波正常。
3. 5. 3 結室副束和束室副束 ( Mahaim 纖維) 由房室結、房室束發(fā)出，直接進入室間隔的纖維。心電圖特點: P － Ｒ 間期正常，QＲS 波起始有預激波。
3. 6 各部分傳導速度
竇房結: 50 mm/s; 結間束→心房肌: 800 ～ 1 000 mm/ s;結間束→房室結: 850 ～ 1 700 mm/ s; 房室結: 100 ～ 200 mm/ s; 希 氏 束: 4 000mm/ s; 浦肯野纖維: 2 500 ～ 4 000 mm/ s;心房肌: 400 mm/ s; 心 室 肌: 400 ～ 500mm/ s。
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