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近期，我國發(fā)布《急性心肌梗死后心室重構(gòu)防治專家共識(shí)》，介紹了AMI后心室重構(gòu)的定義、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制、評(píng)估指標(biāo)與診斷工具、診斷與治療及隨訪管理等，成為我國首部專門針對(duì)急性心肌梗死后心室重構(gòu)防的指導(dǎo)文件。

何為心梗后心室重構(gòu)？

AMI后心室重構(gòu)，是指AMI后心室持續(xù)發(fā)生的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的改變過程，可表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低和/或局部室壁活動(dòng)異常，是決定AMI后心臟事件發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。在患者出現(xiàn)心衰癥狀前，心室重構(gòu)多表現(xiàn)為無癥狀的結(jié)構(gòu)和功能異常（心臟的收縮或舒張功能不全）。

AMI后心室重構(gòu)可分為早期重構(gòu)和晚期重構(gòu)：

（1）早期心室重構(gòu)常在AMI后24~72h內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為梗死面積擴(kuò)大和心室腔擴(kuò)張，心肌細(xì)胞壞死及心肌頓抑；

（2）晚期心室重構(gòu)主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、凋亡和彌漫性纖維化，通常在數(shù)周內(nèi)（偶爾在數(shù)月內(nèi)）發(fā)生，晚期心室重構(gòu)個(gè)體化差異大，可以延續(xù)數(shù)月甚至1年。

表1 AMI后早期心室重構(gòu)與晚期心室重構(gòu)比較

AMI后心室重構(gòu)的發(fā)生涉及心肌梗死、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)與利鈉肽（NP）系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活以及炎癥免疫反應(yīng)等病理機(jī)制。

心梗后心室重構(gòu)的評(píng)估與診斷

1、利鈉肽

生物標(biāo)志物NP在AMI后心室重構(gòu)的預(yù)測中具有重要的價(jià)值。AMI患者在急診室、住院期間或行PCI前后，應(yīng)及時(shí)測定血漿NP水平，包括BNP和NT-proBNP；之后的隨訪中，應(yīng)對(duì)BNP與NT-proBNP的濃度進(jìn)行多次檢測，有助于識(shí)別患者是否正在發(fā)生心室重構(gòu)。

若血清BNP或NT-proBNP濃度低且波動(dòng)不大（閾值：BNP<100 ng/L，NT-proBNP<300ng/L），提示患者AMI后預(yù)后較好；若BNP或NT-proBNP濃度高或呈持續(xù)增高趨勢，提示患者心室發(fā)生重構(gòu)，未來發(fā)生心衰風(fēng)險(xiǎn)可能性高，應(yīng)盡早重視與干預(yù)。

2、超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖是臨床評(píng)價(jià)心臟收縮與舒張功能首選的方法。在條件允許的情況下，建議確診AMI患者即刻行超聲心動(dòng)圖檢查；若條件不允許，建議確診為AMI后24~48h內(nèi)，患者須行超聲心動(dòng)圖檢查，并在以后3~6個(gè)月的隨訪中，聯(lián)合生物標(biāo)志物、臨床癥狀及體征，加強(qiáng)超聲心動(dòng)圖的定期監(jiān)測。

3、心臟磁共振（CMRI）

CMRI是目前公認(rèn)測量心室容積、室壁厚度、左心室質(zhì)量和LVEF等心臟收縮與舒張功能指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

利用延遲釓增強(qiáng)技術(shù)與T1加權(quán)成像一起，CMRI是首選的評(píng)估心肌纖維化的成像方法，能區(qū)分可逆性與不可逆性心肌損傷，還可提供關(guān)于瘢痕形成和位置、透壁性壞死和微血管阻塞等多項(xiàng)與患者預(yù)后相關(guān)的信息。

4、診斷流程

圖1 急性心肌梗死后心室重構(gòu)防治診治流程

首先通過心電圖、BNP/NT-proBNP檢測等判斷有無心室重構(gòu)的可能性，再通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、CMRI等心臟影像學(xué)檢查明確是否存在心室重構(gòu)。

目前心肌梗死后心室重構(gòu)的診斷尚無統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)。臺(tái)灣學(xué)者建議，AMI 后通過超聲心動(dòng)圖雙平面法測量左心室容積，LVESV從初始檢測到隨訪6個(gè)月如增加>15%，則將其診斷為左心室重構(gòu)。有專家建議心肌梗死后無癥狀左心室收縮功能障礙患者的LVEF閾值范圍為<50%即可診斷為心肌梗死后心室重構(gòu)。另有學(xué)者支持LVEDV增高達(dá)到20%可診斷為心室重構(gòu)。

心梗后心室重構(gòu)的三大治療手段

預(yù)防、減緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)以降低HF與死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是心肌梗死后心室重構(gòu)的主要治療目標(biāo)，干預(yù)措施主要包括危險(xiǎn)因素預(yù)防、早期血運(yùn)重建及擇期行相關(guān)梗死血管開通、藥物治療以及基于器械的輔助治療等。

1、心肌缺血再灌注治療

心肌缺血再灌注治療包括抗血小板治療、靜脈溶栓治療、PCI及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等，是防止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的根本治療措施，可有效防止心肌梗死后心室重構(gòu)，從而改善患者的心功能和預(yù)后。AMI患者應(yīng)盡早血運(yùn)重建（如行PCI），若條件不允許，可考慮早期溶栓。早期溶栓治療（出現(xiàn)癥狀<3h）有助于控制左心室室壁異?；顒?dòng)的幅度。

2、藥物治療

（1）ACEI/ARB：所有AMI患者均應(yīng)盡早使用ACEI以降低心室重構(gòu)而引起的心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不能耐受ACEI的患者推薦ARB，并按指南要求將ACEI/ARB滴定到靶劑量或最大耐受劑量。

（2）β受體阻滯劑：所有AMI患者均應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑以預(yù)防或延緩HF的進(jìn)程，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，并能降低無癥狀的左心室收縮功能障礙患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。按指南要求滴定到靶劑量或最大耐受劑量，將靜息心率控制在60次/分左右。

（3）醛固酮受體拮抗劑：AMI后且LVEF≤40%，有HF癥狀或合并糖尿病患者，盡早使用醛固酮受體拮抗劑（又稱為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）。AMI后左心室收縮功能障礙的患者中應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療可升高白細(xì)胞介素-33，并且降低可溶性ST2，減緩心室重構(gòu)的發(fā)生進(jìn)程。

（4）血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦可改善心臟結(jié)構(gòu)和功能及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，應(yīng)按指南要求將ARNI滴定到靶劑量或最大耐受劑量。2016年已經(jīng)啟動(dòng)更大規(guī)模的AMI后早期沙庫巴曲纈沙坦預(yù)防心血管事件的研究，結(jié)果值得期待。

（5）他汀類藥物：2013ACC/AHA心力衰竭管理指南推薦所有AMI患者應(yīng)當(dāng)早期使用他汀類藥物，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3、器械輔助治療

嚴(yán)重心室重構(gòu)、HF癥狀重且藥物治療效果差的D期患者，必要時(shí)可植入左心室輔助裝置（LVAD），促進(jìn)可逆性重構(gòu)的發(fā)生。

在電重構(gòu)猝死的預(yù)防上，指南建議以下人群可考慮植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：

（1）心肌梗死后至少40 d或血運(yùn)重建后至少90d，在接受合理藥物治療的基礎(chǔ)上，如果LVEF仍≤35%且NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上的患者；

（2）無癥狀的AMI后患者，LVEF仍≤30%，并且期望有1年以上良好生活質(zhì)量的患者。

文獻(xiàn)索引：急性心肌梗死后心室重構(gòu)防治專家共識(shí). 中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）. 2020; 3: 1-7.

本文轉(zhuǎn)載自：醫(yī)格心領(lǐng)域

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