中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

共識中提出，AMI后重構(gòu)可分為早期重構(gòu)和晚期重構(gòu)。

早期心室重構(gòu)常在AMI后24~72h內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為梗死面積擴大和心室腔擴張，心肌細(xì)胞壞死及頓抑；而晚期重構(gòu)主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、凋亡和彌漫性纖維化，通常在數(shù)周內(nèi)（偶爾在數(shù)月內(nèi)）發(fā)生，晚期心室重構(gòu)個體化差異大，可以延續(xù)數(shù)月甚至1年。

AMI后早期心室重構(gòu)與晚期心室重構(gòu)比較（表1）：

為何會出現(xiàn)AMI后心室重構(gòu)呢？

AMI后心室重構(gòu)受性別、年齡、吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、心梗部位、是否為多支血管病變、是否為慢性完全閉塞性病變（CTO）、是否合并瓣膜病變等多種危險因素的影響。

其中，前壁心梗發(fā)生心室重構(gòu)的風(fēng)險較其他部位心肌梗死發(fā)生心室重構(gòu)的風(fēng)險增加了1.9倍，多支病變患者心室重構(gòu)的風(fēng)險較單支病變患者高1.2倍，CTO病變和瓣膜病的嚴(yán)重程度與心臟的重構(gòu)的程度密切相關(guān)。

AMI后心室重構(gòu)的發(fā)生涉及心肌梗死、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)與利鈉肽系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活以及炎癥免疫反應(yīng)等病理機制。RAAS對不良心室重構(gòu)的影響主要源于血管緊張素Ⅱ表達(dá)的增加。

近年來，利鈉肽（NP）系統(tǒng)的激活在AMI后心室重構(gòu)中的重要作用頗受關(guān)注，NP能控制血壓和血容量，研究發(fā)現(xiàn)B型利鈉肽（BNP）能發(fā)揮強大的抗心肌肥大與抗心肌纖維化效應(yīng)，BNP升高可拮抗被激活的交感及RAAS系統(tǒng)的活性，AMI后心功能越差，BNP水平越高。

此外，可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（ST2）參與心肌梗死區(qū)的炎癥反應(yīng)，與心肌纖維化和心室重構(gòu)有關(guān)，從而影響心肌梗死預(yù)后。

目前，所有AMI患者入院時均要及時行心電圖、胸片、初始血液檢查、高敏肌鈣蛋白與NP水平等，有條件的醫(yī)院可同時檢測血ST2水平。其中，NP、高敏肌鈣蛋白、半乳糖凝聚素-3與可sST2等具有重要的預(yù)測價值。

NP中，BNP與N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）的濃度有助于識別患者是否正在發(fā)生心室重構(gòu)，應(yīng)進行反復(fù)多次檢測。若患者血清BNP或NT-proBNP 濃度低且波動不大（閾值：BNP<100 ng/L，NT-proBNP<300 ng/L），說明患者AMI后預(yù)后較好；若血清BNP或NT-proBNP 濃度高或呈持續(xù)增高趨勢，則提示患者心臟發(fā)生重構(gòu)，未來發(fā)生心力衰竭風(fēng)險可能性高，應(yīng)盡早重視與干預(yù)。

此外，可以輔以心臟影像學(xué)檢查、心臟磁共振成像等檢查，進一步確認(rèn)患者狀況。

共識中指出，AMI后心室重構(gòu)診斷依賴于病史、實驗室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。

首先，需通過心電圖、BNP/NT-proBNP檢測等判斷有無心室重構(gòu)的可能性，再通過TTE、CMRI等心臟影像學(xué)檢查明確是否存在心室重構(gòu)。

目前心肌梗死后心室重構(gòu)的診斷尚無統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)。臺灣學(xué)者建議，AMI后通過超聲心動圖雙平面法測量左室容積，左室收縮末期容積從初始檢測到隨訪6個月，如增加>15%，將其定位為左室重構(gòu)。

有學(xué)者支持左室舒張末期容積（LVEDV）增高達(dá)到20%可診斷為心室重構(gòu)。

圖1  AMI后心室重構(gòu)防治診治流程

若確診，應(yīng)及時進行干預(yù)。而預(yù)防、減緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)以降低心力衰竭與死亡發(fā)生風(fēng)險是心肌梗死后心室重構(gòu)的主要治療目標(biāo)，如藥物治療。

共識中推薦用于AMI后心室重構(gòu)患者的藥物共有5類。

▎血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

所有AMI患者均應(yīng)盡早使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）以降低心臟重塑而引起的心力衰竭和死亡風(fēng)險。對不能耐受ACEI的患者，推薦血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。并按指南要求將ACEI/ARB滴定到靶劑量或最大耐受劑量。

▎β受體阻滯劑

所有AMI患者均應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑以預(yù)防或延緩心力衰竭的進程，降低死亡風(fēng)險，并能降低無癥狀的左室收縮功能障礙患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險。應(yīng)按指南要求將滴定到靶劑量或最大耐受劑量，將靜息心率控制在60次/min左右。

▎醛固酮受體抑制劑

AMI后有心力衰竭癥狀或合并糖尿病的患者，盡早使用醛固酮受體拮抗劑又稱為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，聯(lián)合ACEI/ARB、β受體阻滯劑，可使NYHA心功能Ⅱ~IV級的射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭（HFrEF）患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心力衰竭住院率。AMI后左室收縮功能障礙的患者中應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療可升高白細(xì)胞介素-33（interlukin-33, IL-33），并且降低 sST2請核對，減緩心臟（心室）重構(gòu)的發(fā)生進程。

▎血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）

沙庫巴曲纈沙坦是全球首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物。有研究證實，在HFrEF患者中，不僅能發(fā)揮利鈉肽系統(tǒng)（BNP）強大的抗心肌肥大與抗心肌纖維化效應(yīng)、提高LVEF，而且在改善心臟結(jié)構(gòu)和功能及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)方面均顯著優(yōu)于ACEI/ARB，應(yīng)按指南要求將ARNI滴定到靶劑量或最大耐受劑量。

還有研究證實，沙庫巴曲纈沙坦能通過降低HFrEF患者非持續(xù)性室性心動過速與室性期前收縮發(fā)生風(fēng)險，從而緩解心臟電重構(gòu)的發(fā)生。2016年已經(jīng)啟動更大規(guī)模的AMI后早期沙庫巴曲纈沙坦預(yù)防心血管事件的研究，將為AMI后患者治療開啟新篇章。

▎他汀類藥物

參考2013年 ACCF／AHA 心力衰竭管理指南 ，推薦所有AMI患者應(yīng)當(dāng)早期使用他汀類藥物，以降低心力衰竭住院風(fēng)險與心血管事件發(fā)生風(fēng)險。