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1. 癥狀

• 疼痛常是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但程度較重，持續(xù)時間可長達數(shù)小時，休息和含用硝酸甘油多不緩解。

• 患者常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。

• 部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至頸部、咽部、頜部、肩背部、左臂、左手指側，以及其他部位。少

• 數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

• 可有發(fā)熱等全身癥狀，部分患者可伴有惡心、嘔吐和腹脹等消化道癥狀。

2. 體征

• 心率多增快，也有少數(shù)減慢，可有各種心律失常。

• 心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律。

• 二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂的患者可出現(xiàn)心尖部粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音。

• 早期血壓可增高，多數(shù)患者血壓降低，甚至休克。

• 合并心力衰竭的患者可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加。

1. 表現(xiàn)為急性胸痛時，要注意與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等相鑒別。

2. 心電圖有典型的動態(tài)改變發(fā)病數(shù)小時內(nèi)可為正?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后ST段明顯拾高，弓背向上；數(shù)小時至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波。部分患者可表現(xiàn)為新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯。

下表列出初始診斷步驟建議。

3. 心肌損傷標志物包括肌鈣蛋白(cTnl 或cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌紅蛋白明顯升高，其動態(tài)變化有助于心肌梗死的診斷，且有助于罪犯血管的開通和預后的判定。

4. 超聲心動圖主要用于鑒別診斷主動脈夾層、心包炎和肺動脈栓塞等。在心肌缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)，可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動障礙，有助于心肌梗死的早期診斷。

盡快恢復心肌的血液灌注，診斷STEMI后120分鐘內(nèi)(診斷STEMI至導絲通過梗死血管的時間)行急診經(jīng)皮冠脈介入治療或10分鐘內(nèi)開始溶栓，以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大，縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常，防止猝死。

1. 一般治療和藥物治療

（1）監(jiān)護：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學異常和低氧血癥。

（2）臥床休息和吸氧：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對血流動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1~3天，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應適當延長。

（3）建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。

（4）鎮(zhèn)痛：嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5分鐘重復1次，總量不宜超過15mg。

（5）硝酸甘油：

• 無禁忌證者通常使用硝酸甘油靜脈滴注24~48小時，然后改用口服硝酸酯制劑，有心力衰竭的患者如血壓≥90mmHg，可予以硝酸甘油改善癥狀。

• 硝酸甘油的禁忌證有低血壓(收縮壓<90 mmHg)、嚴重心動過緩(<50次/min)或心動過速(>100次/min)。

• 下壁伴右心室梗死時慎用，因其更易出現(xiàn)低血壓。

（6）抗血小板聚集藥：

• 無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150~300mg，然后75~150mg/d，長期服用；

• 氯吡格雷初始劑量300mg， 75 mg/d維持；

• GIPIb/lla 受體拮抗藥用于無復流或血栓并發(fā)癥。

（7）抗凝治療：肝素(或低分子肝素)應常規(guī)使用或與溶栓、PCI聯(lián)合應用。PCI應用普通肝素建議劑量：

• 未計劃使用GPIIbl/lla 受體拮抗藥時初始劑量為70~100-U/kg：

• 計劃使用GPII b/lla受體拮抗藥時初始劑量為50~70U/kg。直接PCI時使用依諾肝素則為0.5mg/kg靜脈注射，隨后皮下注射。

• 溶栓治療時當患者年齡<75歲：依諾肝素30mg靜脈注射，15分鐘后給予1mg/kg皮下注射每12小時一次，直至出院，最長8天，最初的兩劑<100mg；

• 患者年齡>75歲：不給與靜脈注射，第-一次給予0.75mg/kg皮下注射，最初兩次劑量不超過75mg。

• 當肌酐清除率<30mL/min時，不論年齡大小，每24小時皮下注射一次。

（8）β受體阻滯藥：無禁忌證者常規(guī)使用。

（9）ACEI：適用于前壁STEMI、伴肺淤血、LVEF<40%的患者，不能耐受者可使用ARB替代。

（10）醛固酮受體拮抗藥：LVEF≤40%合并心力衰竭或糖尿病接受ACEI、β受體阻滯劑治療后無腎功能衰竭或高鉀血癥推薦使用。

（11）降脂治療：早期開始他汀類降脂治療，且長期服用。

（12）抗焦慮藥：可考慮使用。

（13）糾正水、電解質及酸堿平衡失調。

（14）阿托品：主要用于下壁STEMI伴有竇性心動過緩、心室停搏和房室阻滯患者，可給阿托品0.5~1.0mg靜脈注射，必要時每3~5分鐘可重復使用，總量應<2.5mg。

（15）通便：所有患者均應使用緩瀉劑，以防止便秘時排便用力導致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。

2. 再灌注治療

（1）急診PCI治療：首選橈動脈途徑，不推薦常規(guī)血栓抽吸、延遲支架植入。

多支血管病變的STEMI患者可考慮出院前對非梗死相關血管進行常規(guī)血運重建，合并心源性休克、多支血管病變的STEMI患者可考慮完全血運重建；

推薦術前應用P2Y12抑制藥(替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷)、阿司匹林，推薦常規(guī)使用肝素抗凝，如有肝素引起血小板減少者，PCI期間可使用比伐盧定抗凝，如有證據(jù)提示無復流或栓塞并發(fā)癥，可考慮GPIblla抑制藥，不推薦急診PCI期間使用磺達肝癸鈉。

（2）溶栓治療：溶栓需評估獲益與風險，如無溶栓禁忌證，無急診PCI的條件推薦急診溶栓治療。

推薦使用纖維蛋白特異性藥物(替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶);溶栓治療需聯(lián)合抗血小板及抗凝治療。所有患者溶栓后均推薦轉入PCI治療中心。

溶栓失敗、心電不穩(wěn)定、缺血癥狀加重推薦行補救性PCI；必要時溶栓2~24小時內(nèi)行冠脈造影及PCI治療。

常用溶栓藥物劑量及用法見下表。

3. 出院后的長期治療

（1）控制危險因素：戒煙、控制體重、降壓、降脂、控制血糖等。

（2）抗栓：長期服用阿司匹林，接受直接PCI和溶栓治療的患者服用氯吡咯雷至少12個月，沒有接受再灌注治療的患者也可服用12個月。

（3）防止心室重塑和心臟性猝死：無禁忌證者應長期服用β受體阻滯藥和ACEI(或ARB)。

（4）降脂：首選他汀類藥物，治療目標是低密度脂蛋白膽固醇水平<1.8mmol/L. 或者是在原基礎值下降50%。

（5）體力活動：運動治療一直應用于STEMI后的康復，它可以減少危及生命的疾病相關的焦慮并且提高患者的自信心。關于何時恢復日?；顒硬]有制訂能夠得到廣泛接受的建議。做出這一決定應當個體化考慮，要根據(jù)左心室功能情況和是否達到完全再血管化以及控制心室率進行調整。