急性ST段抬高心肌梗死的診斷和治療
劉金波
河北省石家莊市第一醫(yī)院
中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南于2015年進(jìn)行了更新，隨后，2016年我國(guó)又發(fā)布了2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南、ST段抬高心梗溶栓治療合理用藥指南，現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理，并重點(diǎn)對(duì)再灌注治療方案及抗栓治療進(jìn)行再次學(xué)習(xí)。
一、心肌梗死分型：推薦使用第三版'心肌梗死全球定義'，將心肌梗死分為5型。
1型：自發(fā)性心肌梗死（斑塊破裂、血栓形成）。
2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死（冠脈痙攣、栓塞、內(nèi)皮功能障礙、低血壓、貧血、心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩性心律失常）。
3型：心臟性猝死。
4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死 基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過(guò)正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20％，然后穩(wěn)定下降。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過(guò)正常上限10倍。
二、STEMI的診斷：1+1模式：
1 心肌生化標(biāo)記物升高超過(guò)參考上限值的99百分位值（cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，CK-MB可作為判斷溶栓再通及再發(fā)心梗的指標(biāo)）
+1 項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：
① 心肌缺血的癥狀（注意與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾如反流性食管炎等鑒別）
② 新的ST段改變或LBBB（注意超急性期的高尖T）
③ 出現(xiàn)病理性Q波
④ 影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)障礙
需強(qiáng)調(diào)，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。
三、STEMI的急救流程：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。（圖1）
1．縮短自發(fā)病至FMC（首次醫(yī)療接觸）的時(shí)間（提高公眾對(duì)心梗的認(rèn)知，盡早呼叫120）
2．縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間（建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心，在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤）
圖1 STEMI患者急救流程
四．一般治療：
監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜止痛、保持大便通暢、臥床、避免用力，合并低氧血癥時(shí)吸氧。
五．再灌注治療
（一）溶栓治療：
早期血管開通是患者獲益的根本，溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇（建議溶栓治療應(yīng)于FMC 后30 分鐘內(nèi)進(jìn)行）。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療。
1.為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥，心梗溶栓治療合理用藥指南建議可對(duì)照溶栓篩查表迅速作出判斷（表1）。
2.溶栓劑選擇：建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶等）。
3.溶栓必須在有效的抗凝、抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行。注意判斷溶栓是否再通。
4.強(qiáng)調(diào)溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束。對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院。
（二）介入治療
包括直接PCI（若STEMI患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＜120 min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院）、溶栓后PCI以及未接受早期再灌注治療STEMI（癥狀發(fā)?。?4 h）患者的PCI、及非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI。
1.溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）；
2.發(fā)病超過(guò)24 h 并無(wú)缺血、血流動(dòng)力學(xué)障礙和心電穩(wěn)定者，不宜行直接PCI（Ⅲ，C）；
3.對(duì)合并多支病變的STEMI患者，中國(guó)2015年STEMI指南建議僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct relative artery，IRA)進(jìn)行干預(yù)，除非合并心源性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應(yīng)對(duì)非IRA行急診PCI。然而，2013至2015年4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及2015年最新薈萃分析均顯示，對(duì)部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時(shí)，干預(yù)非IRA可能有益且安全。美國(guó)2015年STEMI指南更新中，建議對(duì)STEMI合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時(shí)或擇期完成)。另有觀察性研究以及網(wǎng)絡(luò)薈萃分析提示，擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預(yù)非IRA。
（三）CABG治療：當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。
六．抗栓治療
（一）抗血小板治療
1.建議所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），繼以75～100 mg/d長(zhǎng)期維持（Ⅰ，A）。
2. P2Y12受體抑制劑
STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（Ⅰ，A）。
腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60 ml/min）患者無(wú)需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。
STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。
挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。
未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）。
正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時(shí)至少24 h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5 d，急診時(shí)至少停用24 h（Ⅰ，B）。
STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg（Ⅱa，B）。
3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑
在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。
高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。
直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。
（二）抗凝治療
直接PCI患者
靜脈推注普通肝素（70～100 U/kg），維持活化凝血時(shí)間（ACT）250～300 s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素（50～70 U/kg），維持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。
或者靜脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，繼而1.75 mg·kg－1·h－1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（Ⅱa，A），并維持至PCI后3～4 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。
出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。
使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇（Ⅲ，C）。
2．靜脈溶栓患者
應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運(yùn)重建）（Ⅰ，A）。
建議：
（1）靜脈推注普通肝素4 000 U，繼以1 000 U/h滴注，維持APTT 1.5～2.0倍（約50～70 s）（Ⅰ，C）；
（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡＜75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大劑量100 mg）（Ⅰ，A）；年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大劑量75 mg）。如CrCl＜30 ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。
（3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30 ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。
3．溶栓后PCI患者
可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。
對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。
4．發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)?。?2 h的患者：須盡快給予抗凝治療。
5．預(yù)防血栓栓塞
CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（Ⅰ，C）。
合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。
DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。
出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（Ⅱa，B）。
6. 患者抗血小板及抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）
七.其它藥物治療：
包括β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑、ACEI和ARB、醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥物。
1. 建議無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3 d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。
2. 如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。
3.可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。
4.目前缺少硬終點(diǎn)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持在這些患者PCI術(shù)前早期使用負(fù)荷高劑量他汀，亞洲與我國(guó)的研究結(jié)果顯示PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對(duì)ACS患者PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀。
八．并發(fā)癥及處理：
包括心功能不全、心源性休克、心臟機(jī)械并發(fā)癥（左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂）及心律失常（室性心律失常、房顫、AVB）。
九. 二級(jí)預(yù)防和心臟康復(fù)：
包括非藥物治療及藥物治療。
1.非藥物治療：
建議永久戒煙、合理膳食、控制體重及關(guān)注精神心理問(wèn)題并給予相應(yīng)治療。另外還建議植入式心臟除顫器（ICD）應(yīng)用以減少心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率。STEMI心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防中，植入ICD者的適應(yīng)證為STEMI 40 d后經(jīng)最佳藥物治療仍存在心力衰竭癥狀和預(yù)期壽命1年以上者，或者STEMI 40 d后雖經(jīng)最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀（NYHA心功能Ⅰ級(jí)）且LVEF≤0.30和預(yù)期壽命1年以上者。ICD二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證為有明確的左心室功能不全、存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非急性期內(nèi)發(fā)生室顫存活的患者，置入ICD可顯著獲益。
2.藥物治療：
若無(wú)禁忌證，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。阿司匹林75～100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷（75 mg/d）代替。接受PCI治療的STEMI患者術(shù)后應(yīng)給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療。β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物。無(wú)明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經(jīng)有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF仍＜0.40者，可應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)（特別是高鉀血癥）。
STEMI患者出院后應(yīng)進(jìn)行有效的血壓管理，應(yīng)控制血壓＜140/90 mmHg（收縮壓不低于110 mmHg）。堅(jiān)持使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）或較基礎(chǔ)值下降大于50％，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。對(duì)較大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑。
STEMI患者均應(yīng)關(guān)注血糖。合并糖尿病者應(yīng)積極飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物控制血糖，并強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。
3.康復(fù)治療
以體力活動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險(xiǎn)因素、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。STEMI后早期行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有良好的安全性與臨床價(jià)值，如病情允許，建議患者出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，客觀評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，為指導(dǎo)日常生活或制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進(jìn)行30～60 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快步行走等），每周至少5 d。阻力訓(xùn)練應(yīng)在心肌梗死后至少5周，并在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練后進(jìn)行。體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。
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