心電圖的臨床上應(yīng)用廣泛，如診斷心律失常、心肌梗死，在心臟形態(tài)學(xué)方面的改變，如房室肥大、右位心、心肌炎、心肌病等具有參考價(jià)值，還可用于心臟以及冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備功能、 心臟急癥和急救監(jiān)測(cè)，當(dāng)然它也存在一定局限性——不能診斷心臟結(jié)構(gòu)畸形以及做為心臟疾病的病因診斷。但，由于其應(yīng)用方便、廣泛、價(jià)格低廉，所以讀懂心電圖是臨床必需掌握的技能之一。
來(lái)，看看這張圖，你的判斷是什么？
（答案見(jiàn)下文）
想要讀好心電圖，首先要了解心電圖的基礎(chǔ)知識(shí)（點(diǎn)擊→學(xué)習(xí)心電圖必須掌握的基礎(chǔ)知識(shí)，收藏起來(lái)慢慢看！）之后我們還要認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)的心律失常類(lèi)型，想直接看讀圖分析步驟的老師可以直接滑到本文中部查看。
心律失常
cardiac arrhythmia
是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。
心律失常是十分常見(jiàn)的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常
在臨床上各種心律失?？蓡为?dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。
心律失常的分類(lèi)
竇性心律 sinus rhythm
心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律。
竇性心律失常
心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動(dòng)所控制，但頻率過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則稱(chēng)之。
1. 竇速 sinus tachycardia
ECG特性：
1、竇性P波
2、P波速率>100次/分 （P-P間隔<0.6S）
2. 竇緩 sinus bradycardia
ECG特性：
1、竇性P波
2、P波速率<60次/分 （P-P間隔>1.0S）
期前收縮premature beats
定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。
分類(lèi)：
按部位分：
房性
室性（最常見(jiàn)）
交界性
按頻率分：
偶發(fā)：偶然發(fā)作
頻發(fā)：>5次/分
按形態(tài)分：
多源性——多個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)
單源性——單個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同
二、三聯(lián)律：早搏有時(shí)呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個(gè)或二個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏，且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱(chēng)之。
1. 房性期前收縮 premature beats
ECG特點(diǎn)：
1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別
2、P’-R間期≥0.12S
3、P’波后的QRS波多正常
4、P’后代償間歇多不完全
2. 室性期前收縮 premature beats
ECG特點(diǎn)：
1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限≥0.12s
2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無(wú)相關(guān)P波
3、ST段、T波與QRS主波方向相反
4、大多有完全性代償間歇
撲動(dòng)與顫動(dòng)
當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的范圍時(shí)形成撲動(dòng)或顫動(dòng)。
按部位分類(lèi)：
房性：房撲（AF）、房顫（Af）
室性：室撲（VF）、室顫（Vf）
1. 房顫
ECG特點(diǎn)：
竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波；
頻率350～600次/分；
R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分；
QRS波群形態(tài)一般正常。
100～160次/分 ，快速率房顫
<100次/分，慢速率房顫
聽(tīng)診：
心律絕對(duì)不規(guī)則
S1強(qiáng)弱不等
心率>脈率，脈搏短絀
危害性
誘發(fā)心衰、重要器官血供不足
導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動(dòng)脈）栓塞
2. 室顫
ECG特點(diǎn)：
P-QRS-T波群完全消失；
形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線(xiàn)）；
頻率為150～500次/分。
臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏。
體格檢查：心音消失，P觸不到，BP測(cè)不到。
治療要點(diǎn)：
應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救；
立即胸外心臟按壓，人工呼吸；
立即直流電非同步電擊除顫。
房室傳導(dǎo)阻滯
atrioventricular block, AVB
定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中被異常地延遲或阻滯。
按其阻滯程度分三度：
Ⅰ度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全部下傳）
Ⅱ度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室
Ⅲ度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 （完全性）
1. Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block, AVB）
ECG特點(diǎn)：
P-R間期>0.20S
每個(gè)P波后都有QRS波群（無(wú)脫落）
2. Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）
ECG特點(diǎn)：
P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落。
3. Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏現(xiàn)象）
ECG特點(diǎn)：
P-R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)；
間歇性的QRS波脫落；
QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常。
4. Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯
ECG特點(diǎn)：
P-P相等，R-R相等，P與QRS無(wú)關(guān)（房室分離）；
P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）；
QRS波群形態(tài)正?；蛟鰧挕?/span>
心電圖診斷步驟
step by step
一般瀏覽：準(zhǔn)電壓、走紙速度、導(dǎo)聯(lián)連接
確定主導(dǎo)心律：竇性、異位或者兩者兼之
判斷心臟位置：心電軸、鐘向轉(zhuǎn)位
分析P波、QRS波及兩者關(guān)系：形態(tài)、時(shí)間、電壓
ST段改變以及改變類(lèi)型
得出結(jié)論
心電圖分析三步曲
（一）粗讀：即將心電圖大致瀏覽一遍，要明確下列四個(gè)問(wèn)題：
導(dǎo)聯(lián)
紙速：常規(guī)心電圖走紙速度為25 mm/s，即每mm為0.04 s，以此計(jì)算各波、各間期時(shí)間，計(jì)算心率。
標(biāo)壓
偽差
（二）細(xì)讀：即對(duì)P-QRS-T的細(xì)讀，包括：
定量分析：心率、心律、電壓及各時(shí)限的測(cè)量
特征分析：各波形的分析
（三）結(jié)合臨床做出心電圖診斷
任何一種心電圖改變都可能由不同原因引起，如在心肌梗死中，異常Q波是心肌壞死的表現(xiàn)，但異常Q波還可見(jiàn)于心梗外的20多種臨床情況；
心電圖超過(guò)正常范圍不都是病理性的（如Rv5>2.5 mV是向左電壓升高，左室肥大的表現(xiàn)；對(duì)胸壁較薄的青年男性可由于電傳導(dǎo)損耗小，R v5>2.5 mV可能是正常的）；反之，心電圖正常不能排除心臟病（如雙室肥大，心電圖卻可大致正常）。
對(duì)心肌缺血、梗死心電圖的對(duì)照分析不僅有助診斷，并且有助分析病情變化，指導(dǎo)治療。
具體分析六步曲
步驟一：
分析節(jié)律（心室與心房）；
比較數(shù)個(gè)周期的P-P間段和R-R間段是否規(guī)則。
如果P-P（R-R）間段都是一致，代表心室（心房）節(jié)律是規(guī)則。
如果P-P（R-R）間段都是不一致，代表心室（心房）節(jié)律是不規(guī)則。
步驟二：
計(jì)算心率（心室率與心房率）
在心電圖上，心跳速率的測(cè)量從R波到R波（R-R間期）來(lái)決定心室速率，從P波到P波（P-P間期）來(lái)決定心房速率。
在正常節(jié)律下，心房和心室率是相同的。
計(jì)算方法有幾種，有適合用于節(jié)律規(guī)則下或不規(guī)則下：
節(jié)律規(guī)則
算出R-R（P-P）間期距離多少個(gè)小格，1500除以小格的數(shù)目或；
算出R-R（P-P）間期距離多少個(gè)大格，300除以大格的數(shù)目。
節(jié)律不規(guī)則
算出一條六秒時(shí)段的心電圖有多少個(gè)R波，然后乘以10或算出一條三秒時(shí)段的心電圖有多少個(gè)R波，然后乘以20。
步驟三：
分析P波
有沒(méi)有P波？
P波型態(tài)是否正常（頂端鈍圓平滑，直立）？
是否所有P波的大小和型態(tài)都是一樣？
P波和QRS波群是否一比一關(guān)系？
步驟四：
分析P-R間段，評(píng)估心房至心室間的傳導(dǎo)速度
P-R間段是否正常？
P-R間段是否固定？
步驟五：
分析QRS波群
QRS波群的時(shí)間是否正常？
是否所有的QRS波群的大小型態(tài)都是一樣？
是否每一個(gè)P波后，都有一個(gè)QRS波群？
步驟六：
分析S-T段和T波
S-T段是否正常？
T波的時(shí)間和電壓是否正常？
T波的波形是否向上？
接下來(lái)，我們來(lái)用上述步驟分析一下文章開(kāi)頭的心電圖——
1. 粗讀
走紙速度 為25mm/s,代表1橫小格為0.04s
標(biāo)壓 10mm/mv,代表1縱小格為0.1mv
基線(xiàn)平穩(wěn)較好判別P波、T波
2. 分析P波
尋找P波，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)同一時(shí)間點(diǎn)尋找，通過(guò)II、III、avF、avR導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)觀(guān)察主導(dǎo)心律是否為竇律，在長(zhǎng)II導(dǎo)聯(lián)上同時(shí)觀(guān)察P波與其后的QRS波是否為1：1關(guān)系，同時(shí)計(jì)算P-P間期的距離，得出心率，該心電圖可見(jiàn)竇性P波，心率為40次/分。
3. 分析P-R段
觀(guān)察P-R段，評(píng)估心房至心室間的傳導(dǎo)速度，是否有延長(zhǎng)，是否固定，其后QRS波群是否有脫落。
4. 分析QRS波群
分析QRS波群，是否前方都有P波，各個(gè)QRS波時(shí)間形態(tài)是否一致。
5. 分析ST段及T波
ST段（若ST段不為水平，即用J點(diǎn)后0.04s處）相較于P-Q段有無(wú)壓低、抬高，T波的形態(tài)、時(shí)間是否正常。
6. 得出結(jié)論
該心電圖最后診斷為竇性心律 竇性心動(dòng)過(guò)緩 P波增寬 異常Q波（III）
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