中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

打開APP
userphoto
未登錄

開通VIP,暢享免費電子書等14項超值服

開通VIP
看了它你就懂看和處理常見心電圖(非專科-中級篇)(一)

———看了它你就懂看和處理常見心電圖(非專科—中級版)(一)——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————因一篇發(fā)表不下,分成二次———————-

目錄

一、概述 (一)本文 -

(二)閱讀前須懂的幾個基本問題: -

1、各波形的意義 -

2、作為非心電圖??漆t(yī)生的要求 -

3、心電圖診斷的二個注意點 -

4、看圖的方法 -

二、危重心電圖 -

A:[急性心梗] -

B:[嚴重快速型心律失常] -

(一)室性心動過速 -

(二)室上性心動過速 -

(三)房顫伴快速心室率 -

C:[可迅速死亡的心電圖] -

(一)室顫和室撲 -

(二)尖端扭轉型室速 -

(三)預激綜合征合并房顫伴快速心室率 -

D:[嚴重的緩慢心室率型心律失常] -

(一)病態(tài)竇房結綜合征 -

(二)竇性停搏 -

(三)三度及二度II型房室傳導阻滯 -

(四)長R-R間期 -

E:[電解質紊亂] -

三、多不會馬上出人命但有臨床意義的心電圖 -

(一)ST-T改變 -

1、冠脈供血不足或心肌缺血 -

2、超急性心梗 -

3、繼發(fā)改變 -

4、急性心包炎 -

5、早期復極綜合征 -

6、洋地黃影響 -

7、其他 -

(二)早搏 -

1、房早 -

2、室早 -

(1)普通的室早 -

(2)R on T現(xiàn)象 -

(3)多源性室早 -

(三)竇速、竇緩、竇不齊 -

(四)房撲 -

(五)房室肥大 -

1、左室肥大 -

2、右室肥大 -

3、左房肥大 -

4、右房肥大 -

四、臨床意義不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖 -

(一)房室傳導阻滯 -

1、一度房室傳導阻滯 -

2、二度I型房室傳導阻滯 -

(二)電軸左右偏 -

(三)室內傳導阻滯 -

1、右束支傳導阻滯 -

2、左束支傳導阻滯 -

3、左前分支傳導阻滯 -

(四)心臟順、逆鐘向轉位 -

(五)竇性、房性、交界性心律的區(qū)別 -

一、概述

    (一)本文 -

    1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴謹、復雜和難很多[/B],為方便理解,偶不嚴謹,但基本正確;臨床部分多為個人體會以及書籍、文獻所見,若與教材不同,以教材為準。 -

    2、本文適用于有一定心電圖基礎的實習醫(yī)生或非心內科臨床醫(yī)生,若完全不懂心電圖,請先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》(非???初級篇-不嚴謹)。(http://422465602.qzone.qq.com/;訪問密碼132465) -

    3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達到的水平:能迅速診斷心內科絕大部分心電圖的主要問題,并做出相應處理;能看一眼心電監(jiān)護機上的圖形就大概判斷ECG危重程度。 -

    (二)閱讀前須懂的幾個基本問題: -

    1、各波形的意義 -

 -

    (1)P波:代表心房除極[/B]過程:故P波的異常常是代表心房的問題,例如一個COPD患者II導聯(lián)P波振幅>0.25mv,診斷右房肥大。 -

    (2)PR間期:不等于PR段,而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極[/B],故其時間延長可見于房室傳導阻滯。

    (3)QRS波群:心室除極全過程[/B]。正常的QRS波群大家有目共賭,若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群,常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波,而作為房早,只要不伴室內差傳,QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室,而QRS波就是心室活動的表現(xiàn),心房出問題不會馬上出人命,但心室會,一份ECG若連異常的QRS波都找不到,說明心跳已經(jīng)停止了。

    (4)ST-T:心室復極[/B]全過程:故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高,但其改變特異性欠佳。 -

    (5)QT間期:整個心室活動過程。主要看QTc間期,即校正后的QT間期,因心率慢QT間期必長,為使各種心率下的QT間期具有可比性,故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/(根號R-R)],其中R-R單位為S,一般只能由看電腦打出或查表獲得,或靠感覺),QTc間期才是有意義的值。 -

    2、作為非心電圖??漆t(yī)生,若從生理學的原理上去研究心電圖,結果定是痛不欲生,一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個什么圖,危不危重,就夠了。 -

    3、心電圖診斷的二個注意點: -

    (1)一份ECG有幾個診斷時,順序是有一定講究的,未查到明確標準,但肯定的是心律一定寫第一位,如竇性心律、房性心律、房顫,而電軸左右偏寫第二位,其他標準不詳。 -

    (2)ECG診斷內容分為三類: -

    ①A類:多指解剖、病理生理診斷:主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質紊亂等,必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG,患者無胸痛胸悶等病史,一般是不能診斷心梗的,心電圖報告完全可以卑鄙地寫:異常Q波、ST-T改變,請結合臨床,但這種報告外科醫(yī)生看得懂嗎?若負責任一點,可以寫考慮急性心??赡?,請結合臨床;單靠ECG一般是不夠資格直接認為心梗(病理生理診斷)。再例如對于一份左室高電壓的ECG,若有高血壓或其他可致左室大的病史,可直接診斷“左室肥大”(解剖診斷),但若無,只能診斷“左室高電壓”(無臨床意義)。如此等等。 -

    ②B類:單看心電圖不須病史就能直接診斷的,各類心律失常是主力,例如房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滯,只看圖便可,不須任何病史。 -

    ③除上述二者外的其他情形,例如ST-T改變,如心臟順鐘向轉位,如電軸左偏。 -

    4、看圖的方法: -

    對于危重的病人,肯定是要求看一眼馬上看出主要問題,其他小問題先不理;而一般情況下看圖,要求從頭到尾,從P波到T波一個個看,看時間、振幅、形態(tài)有無異常,從I導聯(lián)到V6導聯(lián)一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。 -

    其實須牢背的最主要其實就幾個:P波時間應<120ms,若延長和或成雙峰,要注意有無左房肥大,II導振幅應<0.25mg,若增高,注意有無右房肥大或肺動脈高壓;PR間期應120-200ms,若>200,注意是否各類房室傳導阻滯,若<120,看看有無預激綜合征;QRS波應<200ms:若寬大畸形,看看是干擾還是室早還是房早伴室內差傳;若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期,正常是<430ms的,若明顯延長,>500ms,要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂等。 -

二、危重心電圖

    臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當務之急!不是每個科都自己做心電圖,但每個科都可以有心電監(jiān)護機,特別是外科醫(yī)生一定要注意了!當沒文化的醫(yī)生面對一個危重病人的心電監(jiān)護上的持續(xù)性室速而不懂,還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護的內容,請你馬上脫下白狼衣,棄醫(yī)從演,以免危害人間![/B]但你看懂本文后,就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。 -

    臨床所見,筆者認為,危重ECG主要以下五大類: -

A[/B]:[急性心梗][/B]

    對于有高危因素(如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等)的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查ECG以鑒別急性心梗。 -

    臨床診斷急性心梗主要依靠三個標準:(1)上述癥狀持續(xù),特別是持續(xù)劇烈胸痛的(2)ECG有心梗表現(xiàn)且動態(tài)變化(3)心肌壞死標志物升高。[/B] -

    廢話一下:心肌壞死標志物其實主要指肌鈣蛋白(+肌紅查一個¥300左右),特異性極高,只要高,基本確定有心肌壞死(但并非100%是心梗所致壞死,可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術損傷,如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高,>正常3倍心梗意義較確定),肌紅、CKMB也很有價值,但特異性不如肌鈣;其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳,僅參考。另外,標志物出現(xiàn)需要時間,2小時以上不等,有時肌鈣不高可能是未出現(xiàn),注意復查。 -

    上述三個條件只要符合二個,臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道,實際上ECG診斷心梗的價值是畢竟有限的,因為一些僅有(1)+(3)的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人,CAG(冠脈造影)表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞,心梗很嚴重的。故,不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。 -

    臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI),因臨床最常見的,致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI,這里只講它。 -

    典型急性心梗ECG:(1)病理性Q波(2)ST段明顯抬高特別是弓背型(3)T波改變(倒置或與ST融合成單向曲線)。[/B]若出現(xiàn)如此典型ECG,且是相鄰二個以上導聯(lián)出現(xiàn),心里(僅是心里)便可想:這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高[/B],亦要注意心??赡埽赡茌^早期病理Q未出現(xiàn),須動態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個以上的病理Q而ST-T無改變,一般認為是陳舊心梗。 -

    廢話一下:病理性Q波(異常Q波),不是很多人都懂的:(1)時間>=0.04S(2)振幅>=同導1/4R波。[/B]除了aVR和III導,以后你只要看到符合其中一項,你就可以當眾大聲說:它是病理Q!須注意的是:(1)III、aVR和V1正常亦可如此,而且實際上的aVR常常就是QS。(2)臨床常見一些rS圖與QS波有點難分辨,特別是干擾較大時,一般前面只有有一點點尖尖的r波,我們就說它是有小r的,暫不認為它是病理Q,難以分辨時,主要看ST段,若無抬高,不屬危重ECG,最多陳舊心梗。(3)另有標準(并非診斷學)認為:時間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡,符合之一即為病理Q。 -

    心梗的定位有重要臨床意義:(1)不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同(2)我們平時診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”,這樣顯得很沒水平,正確的應該是“急性廣泛前壁心?!钡?。 -

    但是莘莘學子看了什么“前間壁”、什么“高側壁”可能很反感,實際上《解剖學》也沒有這些概念。沒有關系,現(xiàn)在就能懂了。 -

    若看《內科學》的表就死定了,要看的是下面這二張圖。 -

 -

    實際上臨床最常的心梗部位是:(1)廣泛前壁(前降支供血)(2)下壁(右冠或回旋支供血)(3)前壁(前降支供血)(4)前間壁(前降支供血)。其他XX壁就先不管了。 -

    左上圖涉及六軸系統(tǒng),嫩娃不需知道為什么這樣畫,只要看了就行了。圖示:II、III、aVF最靠下面[/B],因此當上述三導有表現(xiàn)時,為下壁心梗。 -

    左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導在體表的位置就可判斷了。如圖:V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面,故其有表現(xiàn)時,是廣泛前壁心梗;若只有V3-V5就是前壁;相應的,若V7-V9(做心電圖時部位在背后),則是正后壁心梗;V1若再靠右一些,就是18導聯(lián)里的右室了,因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的,若其有表現(xiàn),則是前間壁心梗。我們將18導聯(lián)里的V7-V9稱為后壁,將V3R-V6R稱為右室,故若V3R-V6R有表現(xiàn)(右室正??捎蠶波,主要看ST段有無明顯抬高)時,就是右室心梗。 -

    臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗,這種常可發(fā)生心源性休克(急性心衰最嚴重類型)。 -

-

    此外,只要有心梗均應常規(guī)查18導。與血管解剖有關,單純右室或后壁梗死少見,多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現(xiàn)右壁或后壁梗死,當然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗,可能愈后更差。 -

    遇到急性心梗明確的,外科醫(yī)生自然請心內急會診;而內科醫(yī)生除請會診還應該懂得,無論要急診PCI還是溶栓還是保守,都應該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理,必是心源性休克或惡性心律失常而死。 -

    上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖;下圖為陳舊性下壁心梗。 -

 -

B[/B]:[嚴重快速型心律失常][/B]

    有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎病的,不管任何心律失常,只要平靜狀態(tài)心室率很快(160啊170啊、180啊或以上)的,都應考慮為危重的ECG[/B],若有心悸(明顯快速心率一般都有)、胸痛、氣促等癥狀,則更嚴重,須緊急處理,控制心室率。可達龍(胺碘酮)是治快速心律失常的王牌,具有廣譜抗心律失常作用,但沒事不要亂用,其并非非常安全。 -

    (一)室性心動過速 -

    看室速前須先懂室早,懂得室早后再談室速,因為室速就連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早。再說白一點,就是連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群。 -

 -

    室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速(持續(xù)超過30S)。 -

上圖上寬大畸形QRS前無P波,故診斷短陣室速,若有P波(或與前的T波融合令其增高),應考慮房速伴室內差傳。 -

    室速時常要跟房早伴室內差異性傳導(后者常不危重)鑒別。有時難以鑒別,則寧愿當是室速從而積極處理。 -

    無癥狀短陣室速者不須緊急處理,可予口服可達龍0.2Tid,主要是尋找病因(常是冠心病)治療。 -

    持續(xù)性室速若無癥狀,可以可達龍300mg+5%GS50ml微泵,若有心絞痛、腫水腫、低血壓者,應該100J同步電復律。無脈室速同室顫,直接360J電除顫。 -

    (二)室上性心動過速 -

 -

    ECG說的“室上性”實際就是包括房性和交界性,因有時難以區(qū)分,直接稱室上性,治療一樣。室上,即心室以上的傳導沖動,這里的室上速不包括竇性。因此,室上速就是房速或交界速之一。 -

    若心室率絕對整齊,心室率>160均應考慮室上速可能,若無法找到明顯竇性P波,基本可以診斷;[/B]若還找到房性P波,那房速應該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上,患者多會有心悸表現(xiàn)。 -

    其跟2:1傳導(?)的房撲常常難以鑒別,但沒有關系,緊急處理就是用可達龍微泵控制心室率,其他的病因治療啊,導管消融啊是后話。有時還要跟竇速鑒別,但竇速很心率少達160以上。 -

    (三)房顫伴快速心室率 -

    房顫的診斷太簡單,不用做心電圖,按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標準及典型房顫初級篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會看。 -

    但臨床常見無明顯f波的,基線基本是平的房顫[/B],嫩鳥未必懂看。(下圖) -

    教一個簡單的辦法,實際上,只要碰到心室率絕不規(guī)則的,而且各RR間期差別較大的,基本上80%以可認為是房顫了[/B],若找不到竇性P波,基本可以診斷房顫,不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。 -

另,一般認為:房顫的心室率是絕對不規(guī)則的;即一般:心室率規(guī)則的就不是房顫。(但例如房顫伴三度房室傳導阻滯或某些其他心律失常時心室率可規(guī)則) -

    房顫常常伴快速心室率,若>150,應該視為危重,其危害在于:(1)房室收縮不同步,排血減少及后負荷增大,甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰;(2)易形成血栓致動脈栓塞。 -

    若有心衰又無禁忌,西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選,若不夠還加可達龍靜滴或微泵,滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林,但早一天遲一天用沒影響,不屬緊急處理范圍。 -

 -

C[/B]:[可迅速死亡的惡性心電圖][/B]

    (一)室顫和室撲 -

    本來不想說,但當問了一臨床實習醫(yī)生竟不懂時,覺得有必要提一下最嚴重最容易看的心律失常。 -

 -

    室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時,一般病人已呼吸心跳停止。 -

    在心電監(jiān)護機看到這種情況,直接就給予300J電除顫;若無條件或不懂,立即心臟按壓、搶救。 -

    我覺得,除了那種一般情況尚好,突發(fā)室顫的可能救得回(以心內科病人多,心內科時有救回的),其他病人一般是救不回的了。 -

    (二)尖端扭轉型室速 -

 -

    注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉型室速。 -

    其極易變?yōu)槭翌?/u>[/B]。 -

    硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 -

    (三)預激綜合征合并房顫伴快速心室率 -

    預激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及,但臨床并非少見,主要是說一下就懂了。 -

 -

    (1)PR期間<120ms[/B](正常是120-200)(2)QRS起始部粗鈍[/B](專業(yè)點叫delta波)。 -

符合這二個基本可診斷預激綜合征了[/B];若有繼發(fā)ST-T改變,更肯定。如上圖,實際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平:V1的QRS主波向上為A型,向下為B型。 -

    若無癥狀,無心動過速發(fā)作,不需治療;但其可發(fā)作心動過速,可合并房顫,一旦發(fā)作,后果可能非常嚴重,例如合并房顫,圖形很嚇人(下圖),且除非有之前無癥狀時的ECG對比,否則可能較難診斷。像下圖,若無預激綜合征病史,非??扑轿蚁霟o法正確診斷這個看起來像室速的圖。 -

 -

    一旦合并心動過速,癥狀可以很嚴重甚至心源性休克,請馬上Call二線。 -

[接下一篇(二)] -

本站僅提供存儲服務,所有內容均由用戶發(fā)布,如發(fā)現(xiàn)有害或侵權內容,請點擊舉報
打開APP,閱讀全文并永久保存 查看更多類似文章
猜你喜歡
類似文章
生活服務
熱點新聞
分享 收藏 導長圖 關注 下載文章
綁定賬號成功
后續(xù)可登錄賬號暢享VIP特權!
如果VIP功能使用有故障,
可點擊這里聯(lián)系客服!

聯(lián)系客服