庭教育問卷調(diào)查表
基本資料
（家長）姓名： 年齡： 歲 性別：男（父） 女（母子） 其他： 婚姻狀況：
（孩子）姓名： 年齡： 歲 性別：男 女 年級：【小學(xué)（1、2、3、4、5、6、）中學(xué)1、2、3】
調(diào)查情況
一、親子溝通情況
1 、 您最關(guān)注孩子的什么方面 ：品德 個性 脾氣 學(xué)習(xí) 其他
2 、 你對孩子的情緒自控能力是否滿意：滿意 較滿意 不滿意 很不滿意
3 、 您是否了解你的孩子（興趣、愛好、朋友圈等）：了解 不了解 知道一些
4 、 您碰到困難是否和孩子商量 ：是 有時是 基本不是 不是
5 、 您和孩子的交流時間（次）：每天有 幾天一次 一星期 幾乎沒有
6 、 你和孩子的交流方式：正式談話 閑聊 游戲 講故事 第三人傳達(dá)
7 、 孩子碰到困難是否向你求助 ：是 有時是 基本不是 不是
8 、 孩子是否知道您及家人的生日 ：知道 不知道
9、隨著孩子的成長，你對他的教育顯得：有效 無效
10、面對孩子出現(xiàn)這樣或那樣的問題，你常常：得心應(yīng)手 無能為力 希望能得到幫助
二、孩子的學(xué)習(xí)情況
1 、 您的孩子在家完成作業(yè)時是： 認(rèn)真 馬虎 找借混時間 一定要父母親自督促
2、 您的孩子在學(xué)習(xí)時是否難以集中精力或極其容易受干擾：是 有一些 否
3 、 您對孩子的學(xué)習(xí)習(xí)慣和狀況是否滿意 ：滿意 較滿意 不滿意 很不滿意
4 、 你對孩子的學(xué)習(xí)表現(xiàn)是否滿意： 滿意 較滿意 不滿意 很不滿意
5 、 你的孩子的學(xué)習(xí)是否快樂：快樂 一般 不太快樂 很不快樂
6 、 您的孩子是否有厭學(xué)現(xiàn)象： 有 基本沒有 沒有 嚴(yán)復(fù)
7、你和你的孩子有無學(xué)習(xí)帶來的困擾： 有 無
三、青春期教育情況 ：
1 、 您是否了解青春期的生理特點(diǎn)： 了解 不太了解 不了解
2 、 您認(rèn)為孩子的性知識教育應(yīng)該有誰來完成： 學(xué)校 家長 孩子自己 其他
3 、 您是否對孩子進(jìn)行過性知識的教育： 是 否
4 、 您認(rèn)為青春期教育放在什么時間比較好： 生理發(fā)育前 生理發(fā)育后
5 、 您對孩子異性交往的態(tài)度： 贊成 不太贊成 反對 堅(jiān)決反對
6 、 發(fā)現(xiàn)孩子有早戀的現(xiàn)象，您的教育方式有效嗎： 有 有一些 沒有 我認(rèn)為我需要幫助
四、網(wǎng)絡(luò)使用情況
1 、 您的孩子是否上網(wǎng)： 是 否 不清楚
2 、 您孩子上網(wǎng)的地點(diǎn) ：家里 學(xué)校 網(wǎng)吧 都有
3 、 您的孩子上網(wǎng)時間（每天）： 1小時 2小時 2——4小時 4小時以上
4 、 您孩子上網(wǎng)的主要作用： 查資料 學(xué)習(xí) 玩游戲 看新聞 不清楚
5 、 在上網(wǎng)的問題上，是否和孩子發(fā)生矛盾 ：有時發(fā)生 偶爾發(fā)生 經(jīng)常發(fā)生 我不關(guān)注孩子是否上網(wǎng)
7 、 您認(rèn)為您的孩子是否有網(wǎng)絡(luò)依賴的現(xiàn)象 ：有 沒有 不清楚
8 、 您是否需要在網(wǎng)絡(luò)依賴問題上求助于專家： 需要 不需要
五、家庭關(guān)系及其他
1 、 您對孩子的期望值 ：較高 一般 不高
2 、 您對孩子的未來是否擔(dān)憂 ：是 否
3 、 您和您的配偶在教育孩子的問題上意見是否一致 ：一致 不太一致 不一致 很不一致
4 、 您是否和您的配偶常常在孩子面前爭吵： 沒有 偶爾有 經(jīng)常有
5 、 您的夫妻關(guān)系如何： 很好 較好 一般 不好
6 、 您的長輩是否參與孩子的教養(yǎng)： 參與 基本參與 基本不參與 不參與
六、婚姻、家庭、親子關(guān)系、親子教育方面，您比較認(rèn)可的幫助方式 ：
1 、聽家庭教育講座 2 、 聽取其他家長的經(jīng)驗(yàn)介紹
3 、向?qū)W校老師請教 4、向敘事心理咨詢中心的專業(yè)人士求助
5 、你認(rèn)可的其它方法：
6 、您目前最需要幫助的具體問題：
聯(lián)系客服
